手术室各项制度落实督查记录表

1、广西壮族自治区民族医院手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表时间：年月日 期科 别姓 名年 龄手术名称手 术体位麻醉力式术前评 估风险告 知约束带正而i他库正确但稀道标识、 四周江确管道通畅巡回护士检查 者是1否是否是否1是否是否是否P 广西壮族自治区民族医院手术压疮防护措施落实情况督查记录表时间：年月日 期科 别姓 名年 龄手术名称手 术 体位麻 醉 方式术前评 估风险告 知受压部位 保护床单元 平整环境温度、 湿度适宜巡回护 士检查 者是否是否是否是否是否p 广西壮族自治区民族医院手术查对、清点制度落实情况督查记录表-时间:年月日 期科 别姓 名年 龄手术名称患者身份正 确手术部位正

2、 确手术方式正 确用物策合要 求用物遍点规 氾标本核对正 确洗手护士 /检查 者是否是否是否;是否是1否是否巡回护士广西壮族自治区民族医院手术输血查对制度落实情况督查记录表时间：年月手 术 名 称取血时查对正输血前双人查输血时双人杳输血后双人查I查对项目齐巡回护士 检 查时间：年月日 期科 别姓 名年 龄手术名称手7/抢救才与 行丸护士旻述一 遍执行前双人查对执泞京队查对查对项目齐 全巡回护士检查 者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表时间：年月日 期科 别姓 名年 龄手术名称查看通知 单查看手腕 带提问患者或家加1查对项目齐全巡回护士检查 者是否

3、是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术安全核查制度落实情况督查记录表时间：年月日 期科另姓 名年 龄手术名称入室时查对 确E麻醉前双人查 对手术开始时双人查离室前双人蛰:查对项目齐 全巡回护士检查 者对对1是否I是否I是否是否是否p 广西壮族自治区民族医院手术标本管理制度落实情况督查记录表时间：年月日 期科另姓 名年 龄手术名称留取标本正 确存放时双人查 对送出时双人查对交接双人查对后舄查对项目 名齐全洗手护士检查 者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术体位安全制度落实情况督查记录表时间：年月日 期科 别姓 名年 龄手术名 称安置前评估 确E安置时核对正 确护理用具正确患者舒适无并家

4、症发 生巡回护士检查 者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室交接班制度落实情况督查记录表时间：2016年7月日 期时 问交班 者接班 者坚 守位岗提前15分接 班了解手术及病人情况阅读交班护理记录物品交接项目齐全检查 者r是否:是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表时间：年月日 期科 别患者姓 名年 龄参加手术名称是有回套针 帽刀片女装止 确缝针传递正确出理利器戴手 套无利器伤发 生手术护士检查 者是否是否是否是否是否广西壮族自治区民族医院手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表时间：年月日 期科 别姓 名年 龄手术名称使用前物品核对 止确无过期物品存 放无菌物品使用正确麴%|您用 符合要求手术护士检查 者是否L是否是否1是否；是否D广西壮族自治区民族医院手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表时间：2015年10月日 期科 别姓 名年 龄手术名称性能是否完好是否侣操作流 程是否定位放置*否专人负 责是否定期检查手术护 土检查 者是否是否是否是否是否D广西壮族自治区民族医院手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表时间：2016年7月日 期