乳腺癌全程管理课件

1、乳腺癌的全程管理 你想了解的都在这里乳腺甲状腺外科重心的转变慢病管理手 术化 疗放 疗内分泌治疗靶向治疗如何随访治疗遇到的问题复发了怎么办1、随访时间：术后(或结束辅助化疗后)第1-2年每3个月1次，第3-4年每4-6个月1次，第5年开始每年1-2次。 2、随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、血生化和血常规。 3、 其他特殊检查：乳房X线(每年1次)、妇科检查(三苯氧胺治疗中每年1-2次)和BMD(芳香化酶抑制剂治疗期间)。 4、骨扫描、CT或MRI等可用于有症状的患者，但不推荐无症状患者常规应用。乳腺癌术后随访乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南以路径图（图1-6）的形式分别阐述了激素受体阳性、

2、HER-2阳性及三阴性乳腺癌患者的不同随访项目（包括乳腺癌疾病随访、伴随疾病随访及不良反应随访） 及不同随访结果的处理原则。乳腺癌是和雌激素水平相关的疾病，患者体内雌孕激素会刺激肿瘤细胞的生长，内分泌治疗药物可以阻断孕激素的作用或抑制雌激素达到抑制肿瘤细胞的生长。1. 内分泌治疗不是所有乳腺癌患者都可以进行内分泌治疗，只有肿瘤病理指标提示激素受体ER/PR阳性的患者才需要进行内分泌治疗。2.内分泌治疗药物分类一类是雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺一类是芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦另外一类药物是雌激素受体下调剂： 氟维司群3.药物选择早期乳腺癌患者，应该使用哪类药物？对于绝经前的早期乳腺

3、癌患者，主要的药物还是三苯氧胺或者托瑞米芬等。对于一些高危的乳腺癌患者，或者是比较年轻同时又高危的患者，我们可能会考虑卵巢功能抑制，加芳香化酶抑制剂或三苯氧胺对这些患者进行治疗。对于绝经后的患者，我们主要是以第三代芳香化酶抑制剂为主。3.药物选择晚期乳腺癌患者，应该使用哪类药物？对于绝经后晚期乳腺癌出现了复发转移的患者，我们可能会选择一些药物如氟维司群雌激素受体下调剂对这些患者进行治疗，如果服用过三苯氧胺的，我们可以给患者换到芳香化酶抑制剂，如果有条件，我们一线也可以考虑使用雌激素受体下调剂，比如氟维司群等药物。4.药物的副作用雌激素受体拮抗剂，例如三苯氧胺、托瑞米芬主要在心血管或子宫内膜方面

4、有一些不良作用。对于第三代芳香化酶抑制剂这一类的药物，它的主要的副作用在骨质代谢方面，它对心血管、子宫的副作用明显少一些。5.注意问题子宫内膜增厚怎么办？三苯氧胺的抗雌激素作用可以治疗乳腺癌，而它的弱雌激素作用又可使子宫内膜增生。大量研究表明长期持续使用三苯氧胺可导致子宫内膜增生或息肉。因此长期使用三苯氧胺的患者必须定期监测。常用方法为阴道B超检查及诊断性刮宫。阴道超声下子宫内膜厚度8mm为诊断子宫内膜增厚的标准，此时有必要进行诊断性刮宫。小于5mm的不做处理。或者一开始就不用三苯氧胺，改用法乐通，或许能减轻子宫内膜增厚。乳腺癌伴随疾病管理血脂的管理骨丢失和骨质疏松的管理精神心理的管理绝经后乳

5、腺癌患者罹患心血管疾病的风险也增加，心血管疾病相关死亡已跃居该类患者，除乳腺癌外死亡事件的首位。我国超过半数的乳腺癌患者在发病时已处于围绝经期或绝经期。关注乳腺癌患者的血脂异常并给予适当的干预，有助于防治动脉粥样硬化性心血管病（ ASCVD）的发生，并可降低乳腺癌的复发风险。绝经后女性血脂异常表现为TC、LDL-C、VLDL-C、apoB 和TG升高，HDL-C 轻度降低。提前人工绝经的乳腺癌患者和自然绝经者均需要进行血脂水平的跟踪和管理。芳香化酶抑制剂对血脂的影响非甾体类芳香化酶抑制剂（来曲唑和阿那曲唑） 辅助治疗可使患者的TC 和LDL-C升高；而甾体类芳香化酶抑制剂（依西美坦）则可降低T

6、C 水平，对LDL-C无不良影响。乳腺癌患者的血脂干预目标危险因素包括年龄（男性45岁，女性55岁）、吸烟、HDL-C1.04mmol/L、体质指数28Kg/m2、早发缺血性心血管家族史乳腺癌患者血脂异常的干预措施生活方式改变：戒烟、运动、饮食结构、保持理想体质量（体质指数20且Kg/m2，腰围65岁、体质指数（BMI）50岁有脆性骨折史、口服糖皮质激素6个月和吸烟（目前吸烟和有吸烟史）。BMD不再是唯一评价骨折风险的因素，患者的个体情况对骨折风险也有很大的影响。建议以双能X吸收法（ DXA ）测定的BMD综合临床因素（如FRAX工具），对接受AI治疗的乳腺癌患者进行骨丢失和骨质疏松风险分级。

7、针对使用AI的乳腺癌患者，当BMD T值-1.0为低危，T值-2.0-1.0为中危，T值-2.0 或骨折风险评价预测工具（FRAX）预测10年主要骨折风险 20%或髋骨骨折风险 3%为高危 。FRAX是由WHO开发的、结合骨密度值和临床因素来评价骨折风险的量化工具，能够根据年龄、性别、临床风险因素、股骨颈BMD（T 值）和其他因素预测健康绝经后女性10年内发生骨质疏松引起的主要骨折事件风险，数据也适用于中国绝经后女性。骨生化标志物的监测骨形成标志物：骨性碱性磷酸酶、I型前胶原氨基端前肽（PINP）和骨钙素，可反映骨形成能力及I型胶原的合成。骨吸收标志物：I型胶原氨基末端肽（NTx）、 I型胶原

8、羧基末端肽和吡啶啉交联肽等，可反映破骨细胞的活性及I型胶原的降解。防治：改善生活方式、补充钙和维生素D、双膦酸盐当钙剂和维生素D与双膦酸盐联合应用时，钙剂的建议剂量为1200-1500mg/d，维生素D 的建议剂量为400-800IU/d。长期使用双膦酸盐有一定的肾毒性，静脉使用双膦酸盐时应定期监测肾功能，确保患者的血肌酐清除率30ml/min。在使用双膦酸盐时，还必须关注血清维生素D水平，当血清25-羟基维生素D12mm，或月经刚结束时子宫内膜厚度6mm ，判断为子宫内膜增厚。绝经后患者，子宫内膜5mm时，判断为子宫内膜增厚。 首先应判断是否与SERM类药物相关，随后依据评估结果给予适当的治

9、疗。卵巢囊肿确定性质：生理性？卵巢肿瘤？乳腺癌转移？单房，且直径5 cm，绝经后囊肿持续存在且直径3 cm)，或囊肿反复发生，则应进行去势手术治疗。相关不良事件药物治疗非药物治疗血管舒缩症状：潮热，盗汗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：帕罗西汀（不宜与他莫昔芬合用）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛加巴喷丁可乐定中医中药针灸合适的衣物阴道症状：阴道干燥，阴道萎缩阴道雌激素：Ovestin（阴道雌三醇）非激素润滑剂阴道保湿霜性功能障碍：性欲减退非激素润滑剂，阴道保湿霜阴道雌激素：Ovestin（阴道雌三醇）充分的医患沟通放松心情精神系统症状：情绪变化，如抑郁选择性5-羟色胺再摄取抑

10、制剂（如西酞普兰，依他普仑）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）规律运动均衡饮食心理治疗乳腺癌治疗不良反应管理妇科不良反应管理肌肉骨骼疼痛管理药物性肝损害管理靶向药物相关心脏不良反应管理BMD降低、骨转移和治疗相关药物等可导致患者出现疼痛症状。治疗原则：按阶梯给药、口服给药、按时给药和个体化给药，同时还应关注患者的个体化因素。针对由AI类药物所致疼痛，常选择NSAIDs治疗，避免同时使用2种或2种以上NSAIDs 。减肥、全身抗阻力练习、物理治疗。提高患者肌肉疼痛的监测频率，建议每3-6个月进行随访。乳腺癌治疗不良反应管理妇科不良反应管理肌肉骨骼疼痛管理药物性肝损害管理靶向

11、药物相关心脏不良反应管理DILI是最常见且最严重的药物不良反应之一。停药标准： （1）ALT或AST8ULN； （2） ALT或AST5ULN，持续2周； （3） ALT或AST3ULN，且TBil2ULN 或 INR1.5； （4） ALT 或AST 3ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、 发热、皮疹和（或）嗜酸性粒细胞增多（5%）。随访原则：提高肝功能随访频率，建议每3-6个月随访。药物治疗： （1）重型患者应尽早选用乙酰半胱氨酸（NAC），成人一般用法为50-150mg/（Kg.d），疗程3d； （2）异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI ； （3）轻中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用熊去氧胆酸或腺苷蛋氨酸。 目前不推荐2种以上保肝抗炎药物联合应用，不推荐预防性用药以减少DILI的发生。乳腺癌治疗不良反应管理妇科不良反应管理肌肉骨骼疼痛管理药物性肝损害管理靶向药物相关心脏不良反应管理总 结 随着近年分子生物学研究的深入，人们根据免疫组化检测把乳腺 癌划分为三个