急性胰腺炎的护理查房课件

1、急性胰腺炎 位置上腹部第12腰椎前方腹膜后间隙分区头（钩突）、颈、体、尾毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉胰管主胰管（Wirsung管） 十二指肠大乳头副胰管（Santorini管） 十二指肠小乳头Vater壶腹 胆胰管共同通道概 念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。MAP:发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。病 因胆道疾病酗酒与暴饮暴食其他特发性 其他 胰管阻塞 手术与创

2、伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病一、胆道疾病（50-70%）共同通道学说： 壶腹部嵌顿 梗阻Oddi括约肌松弛胆管炎症及其毒素的作用 消化酶胆石、感染或蛔虫急性胰腺炎胰管粘膜完整性受损胆汁逆流入胰管胆道内压胰管内压十二指肠壶腹部出口梗阻Oddi括约肌水肿、痉挛 大量饮酒暴饮暴食急性胰腺炎胰液分泌增加胰管内压高胰液排泄障碍Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿胰液蛋白沉淀形成蛋白栓堵塞胰管二、酗酒与暴饮暴食胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管急性胰腺炎胰液外溢到间质胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管阻塞胰管内压过高三、胰管阻塞各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反

3、应胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制-胰腺自身消化理论胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制-胰腺自身消化理论临床表现-症状腹痛恶心 呕吐及腹胀发热低血压 休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛主要表现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现-症状 恶心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现-症状 发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应

4、怀疑继发感染临床表现-症状 低血压、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床表现-症状 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床表现-症状MAP上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身表现临床表现-体征局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性

5、胰腺炎并发症实验室及辅助检查 淀粉酶最常用指标血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。血清淀粉酶值超过500u/dl(正常40-180)有诊断价值尿淀粉酶仅做参考 注意其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作、AP恢复期、高脂血症相关AP活性高低与病情不相关动态观察有助于发现并发症实验室及辅助检查 血清脂肪酶2472小时升高，持续时间较长（710天）， 特异性较高(23-300) C-反应蛋白严重性检测评估(发病48h150mg/ml提示病 情较重)实验室及辅助检查 血生化检查白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高

6、提示预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常实验室及辅助检查影像学检查在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。CT为标准影像学方法: 发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围 。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查建议按病情需要平均每周1次。实验室及辅助检查诊断与鉴别诊断腹痛、恶心呕吐血淀粉酶3倍影像学有或无形态改变排除其他急腹症SAP休克症状腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cull

7、en征实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与鉴别诊断治疗-急性胰腺炎治疗原则： 减轻腹痛，减少分泌，防治并发症治疗-急性胰腺炎一、抑制或减少胰液分泌1、禁食、禁水，胃肠减压2、抑酸：H2受体拮抗剂、PPI3、生长抑素：250g/h维持二、抑制胰酶活性1、胰酶抑制剂 加贝酯 100300mg溶于GS，以每小时2.5mg/kg速度静滴2、乌司他丁 对多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性有抑制作用；稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放；抑制心肌抑制因子（MDF）的产生，改善休克的循环状态治疗-急性胰腺炎三、解

8、痉镇痛腹痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡（吗啡引起oddi括约肌痉挛，导致胆胰液排泄不畅；吗啡有止泻作用，加重腹胀）四、抗感染重症病人常规使用抗生素治疗-急性胰腺炎五、抗休克：维持有效血容量是预防及治疗休克的重要措施。必须检测CVP，以免影响心肺功能。六、营养支持： 早期 由于SAP需绝对禁食14-30天，而且SAP患者能量消耗高，是正常人的1.5倍，所以全胃肠外营养（TNP）是必要的 一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向肠内营（EN）过渡治疗-急性胰腺炎六、其他并发症的处理：急性肾衰、mods血液滤过或透析治疗中医治疗手术治疗护理评估1.意识、生命体征、

9、腹部症状体征等 2.身体状况：局部、全身症状体征、辅助检查3.心理社会支持状况4.健康史：饮食、疾病、手术、外伤、用药、感染等。5.伤口及引流情况6.营养状况7.并发症情况护理诊断疼痛气体交换受损清理呼吸道低效营养失调：低于机体需要量体温过高舒适的改变：疼痛、恶心、腹胀体液不足潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘、肠瘘焦虑/恐惧睡眠型态紊乱皮肤完整性受损知识缺乏护理措施1.疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关 （1）禁食、胃肠减压 （2）协助病人取屈膝侧卧位 （3）遵医嘱给予止痛药、抑酶剂 （4）按摩背部，增加舒适感 护理措施2.焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关 (1)关心

10、病人、了解病人需要 （2）做好家属沟通、加强陪护 （3）帮助病人树立战胜疾病的信心护理措施3.有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关 (1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质 （2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色 （3）准确记录24小时出入量、必要时导尿 （4）备好抢救物品、注意保暖护理措施4.营养失调：低于机体需要量 与呕吐、大量消耗有关 （1）观察营养状况 （2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等） （3）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食护理措施5.潜在并发症：MODS(急性呼吸窘迫综合征）、感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等 (1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态 （2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰 （3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征 （4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生 （5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪护理措施6. 有管道滑脱的危险 与未妥善固定、患者烦躁有关 （1）给予妥善固定 （2）醒目标识 （3）告知患者胃肠减压管的重要性、嘱其勿拔管 （4）翻身、起床时注意防止管道牵拉护理措施7. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 （1）嘱患者在床上勤翻身