总额控制下按病组分值付费培训第2版课件

1、2020成都市总额控制下按病组分值付费（第2版）CHENGDU PAYMENT BY DISEASE COMPONENT VALUE UNDER TOTAL AMOUNT CONTROL (VERSION 1)医疗热事儿专项整理资料之医保支付改革改革背景01政策流程02推进情况03智能监管04医疗费用逐年上涨2008年至2017年10年间：全国人均医疗费用从1094.52元上涨至3783.83元，涨幅245.70%；全国医疗总费用从14535.40亿元上涨至52598.28亿元，涨幅261.86%。 社会因素人口老龄化和医疗费用过快增长导致基金支出增多基本医疗保障项目不断增多，保障水平要求“不

2、断提高”2018年，我市城镇职工退休人员参保人数占城镇职工参保人数的为23.01%；住院率为49.38%各种高值药品不断纳入医保支付 基金压力增加可持续性堪忧！形成了推行改革的原动力A医院和B医院谁的好？C科室和D科室谁的好？E医生和F医生谁的好？买谁的好？这个病人该用头孢还是青霉素？这个病人该做DR还是CT？这个病人做骨折内固定该用几个螺钉？这个病人是否存在？买对了吗？临床诊疗过程的复杂性，医疗收费条目及内涵的多样性，医疗服务提供方与医保购买方的信息不对称性购买决策困惑解决困惑1. 制定统一的病组分类学方法2. 规定病组分值/权重计算方法3. 计算每个病组的价值4. 通过病组价值量化医院提供

3、 医疗服务的性价比支付单元由“项目”转变为“病组”，以“性价比”为切入点解决购买疑惑。DRG和分值付费的选择基础代码统一病案质量达标诊疗流程规范信息系统互联管理队伍精干协作机制健全DRG分组需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码。在区域内要更换为统一的疾病诊断编码和手术操作编码。区域内所有医疗机构的病案首页信息填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范。病案管理人员具备专业资质，业务熟练，病案管理流程规范诊疗流程要相对规范，医院质量控制机制健全，广泛开展临床路径管理医疗机构内部HIS系统、病案系统、收费和医保结算系统要互联互通，可根据需要开发用于同DRG分组器

4、进行数据交互的接口要求各部门具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员退伍。政府、医保经办机构、医疗机构均具有较强的实施DRG付费的意愿，保持密切合作关系，和常态性的协作机制充分发挥DRG效能必须具备的六个要素DRG和分值付费的选择我市尚不具备实施DRG的全部要素一是医疗机构临床路径落实情况不理想二是病案首页书写质量不乐观三是数据上传接口还需优化四是管理队伍还需要一定时间来培养，部门协作还需要磨合以付费为核心DRG的功能根据其用途决定，付费、绩效、管理等。医保支付方式改革关注的焦点在付费。回归医保支付的本质：为发生的合理费用买单分值付费政策中考虑的问题一是尊重历史数据二是是在总额控制下进行的付

5、费三是考虑了中医学，等DRGs分组难以标化的问题四是解决了我市因医疗机构差异较大，导致的诊疗规范和方法差异较大，DRG分组不能标化的问题按病组分值付费思路及目标总体思路： 2020年全市范围内推行总额控制下的按病组分值付费，支付单元从“项目”到“病组”，力求做到 “全程高效智能化、过程管理精细化、以质量和价值付费”。工作目标：阶段目标近期目标 通过推进总额控制下按病组分值付费，将按项目付费占比降低到50%以下，建立以按病组付费为主，按服务单元、按项目、按人头付费为辅的多元复合付费方式中期目标 通过推进总额控制下按病组分值付费和高效的智能化监管，引导医疗机构疾病诊断、转归等病案首页信息更加准确，

6、诊疗服务行为更加规范，急、慢、重症就医流向和分级诊疗更加合理远期目标 医疗保险支付实现以病组为单位，以资源消耗为准则，以质量和疗效为核心，以病人负担减轻、基金可持续为目标的“价值付费”方式改革背景01推进情况03智能监管04政策流程02什么是按病组分值付费分值付费类似于劳动工分制，通过计分来体现价值，对医院来说，病组就是我们进行量化的单元，分值就是我们进行量化的指标按病组分值付费实施范围1、城镇职工、城乡居民两个险种，一并实施。2、所有有住院资质的1000余家定点医院，除实行按床日付费的慢性病、精神病专科医院外，一并实施。3、医院住院医药费用中，除去单病种付费（含日间手术、日间放化疗病种费用）

7、和少部分按项目付费（主要针对疑难杂症、高额医药费用等）外的所有住院医药费用，一并实施。按病组分值付费整体流程总额控制确定病组确定分值确定两个系数及考核监管根据不同病组次均费用与基准病组次均费用的比例关系确定病组原始分值 月度预付、年终清算引入体现医院服务质量服务能力的12项指标计算基础分值系数。引入体现医院过程管理的6个指标确定调整系数。建立按病组智能审核系统、智能监控系统进行考核监管科学预算当年可用于分值付费的基金总额，并划入十二个基金池（不再到每家医院）根据历时三年数据，明确病组分类方法，确定病种分组，在病组中选定基准病组付 费一、总额控制 推进按病组分值付费后，总控是在预算下的基础上，是

8、刚性的，是以全市为单位的总控。按病组分值付费总控额度=年度基本医疗保险统筹基金住院费用可支出额度-预留调剂金-部分按项目付费的医疗费用-单病种付费-按床日付费按病组分值付费1.总额控制分块按床日付费病单病种付费包括医院除去床日付费、单病种付费两种付费方式外，其余所有住院医疗费用包括精神病、老年慢性病、护理院等医疗费用包括按单病种收付费的病种费用和日间手术、日间放化疗病种费用，以及其它按单病种付费病种的费用一、总额控制2.总额控制分池 总控额度以成都市为单位下达，不再下到每家医疗机构，而是基金 分池原因：医疗机构多，规模等级差异大，服务能力参差不齐；避免高级别医 院挤三级医院城镇职工城乡居民普通

9、档城乡居民学生儿童档二级医院城镇职工城乡居民普通档城乡居民学生儿童档一级医院城镇职工城乡居民普通档城乡居民学生儿童档基层医疗机构城镇职工城乡居民普通档城乡居民学生儿童档占分值；利于分级诊疗二、病 组1.什么是病组 指以病例单元第一诊断为主的、并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征的疾病组合。而不是单一的一种疾病，它与临床上所说的疾病概念有所区别。实际上我们使用的“病组”是在管理上的一个分类学的概念。通过一定的分组方法将一名名患者（一个病例）分类入组到一个个病组病组A病组B病组C病组D病组E病组F分类入组的目的是解决“可比性”问题二、病 组2.确定基准病组 临床路径明确、并发症与合并症

10、少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病组作为基准病组 基准病组是用来与其他各病组做比较，形成每个病组与基准病组的比值（既权重） 通过对我市近3年数据分析，根据发病人次、病组费用的变异系数大小（即CV值）等多项统计学指标基本确定“急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术”为基准病组。基本思路作 用目 前二、病 组3.分组要素疾病的合并症与并发症年龄、转归等个体特征主 要 治 疗主 要 诊 断合并症与并发症、耗材数量等 患 者 年 龄主要治疗（手术操作、呼吸机使用、康复理疗等）主 要 诊 断DRG分组要素按病组分值付费分组要素其 他 资 源 消 耗目前实行DRG的城市，均采用费用代替资源消耗因素，因资源消耗

11、本身难以界定，我市暂时不采用此因素分组4.目前成果对12个基金池中各病组组内变异系数（CV）进行统计，有95%的CV值小于1，证实成都市的病种分组“组内差异小” 分组有统计学意义对12个基金池中各病组组间差异系数（方差减少量，RIV）进行统计，RIV均大于0.5，此结果优于BJ-DRG各MDC计算结果，表明分组组间差异有统计学意义。目前分组器开发已经完成，并运用2020年1月住院数据进行分析，入组率达到了84%加入病组审核模型相关内容，优化分组器后，再次2020年1月住院数据进行分析，入组率达到了94%以上建立病组动态调整机制，不断优化二、病 组5.小结小数定律：如果统计数据很少，那么事件就表

12、现为各种极端情况，而这些情况都是偶然事件，跟它的期望值一点关系都没有。大数定律：如果统计数据足够大，那么事物出现的频率就能无限接近他的期望。随着样本容量n的增加，样本平均数将接近于总体平均数。从而为统计推断中依据样本平均数估计总体平均数提供了理论依据。采用的病组分类学方法颗粒度介于单病种和DRG之间，严格意义上来说不够细致。不过因其分类的目的主要用于医保支付，且根据全基金池所有医疗机构入组患者费用均值确定分值，根据切比雪夫大数定律，其结果依然合理。二、病 组三、分 值1.分值的作用完成病种分组后如要用于支付或评价，因此需要给每个病组寻求一个可量化的指标，用指标反映每个病组的医疗资源消耗、疑难危

13、重程度等，也就是要给病组赋予一个权重。计算权重的目的是量化以上指标不能通过某一个因素确定，因此需要根据用途的不同找出不同确定指标的方法2.分值的计算（用于结算的分值）：公式解析病组分值（结算分值）=病组基础分值调整系数（该病组在该基金池当年次均费用该基金池当年基准病组次均费用)1000基础分值系数 要素1：该病组在该基金池当年次均费用要素3：12项指标计算得出，年初公布，体现医疗机构间差异，尊重历史 要素2：该基金池当年基准病组次均费用要素4：年末根据6项指标考核得出，体现医疗机构过程管理结果具体公式：某病组在某医院的分值 = 该病组该类别定点医疗机构当年次均费用/基准病组次均费用1000 基

14、础分值系数调整系数三、分 值3.基础分值系数：指标设置目的设立基础分值系数的初衷是解决同一基金池内不同医疗机构治疗同一病组所消耗成本、所提供的服务差异大小，根据医疗机构自身的医院管理、医院性质、外部环境及医保监管四个方面的情况，反映某医疗机构的服务质量、服务能力、个人负担、服务特点、综合管理等。由12个指标来体现这种差异，并根据模型计算出每一家医疗机构的系数。在同一级别的医疗机构中，通过该差异化的系数反映出每一个医疗机构的区别，将医疗质量、医院管理融入医保支付与管理，向价值付费的方向迈出第一步三、分 值3.基础分值系数:指标分类及权重分类指标名称指标内涵 A类（60%）疾病复杂指数38.23%

15、 能够灵敏的反映出一家医院的病组构成以及为此所消耗的医疗资源，CMI值越大，则说明该医院收治的病例所需消耗的医疗资源越多，是反映一家医院的医疗服务能力的优良指标。住院时间指数 10.98% 不是越少越好，我们认为当一家医院越接近治疗疾病的行业平均住院天数，则相对而言更能够保障医疗服务质量医院年龄分布综合指数 6.18% 主要反映医院服务的人群特征医院均次手术费用指标 5.89% 一定程度上反映了一家医院的外科手术能力病组规模指标 2.84% 一定程度上能够反映一家医院的医疗服务范围与能力医院职工职称指数 29.3% 反应医院服务能力及服务质量的硬指标报销比例指数 6.56% 为了保证减轻病人负

16、担的，防止医院将费用转嫁给患者自付部分 B类（40%）收费等级 14.12% 主要反映医院的性质重点专科情况 17.54%反应医院服务能力及服务质量的硬指标所在区域GDP 27.26% 主要反映医院服务的外部环境机构类别 17.56% 综合、其他专科、肿瘤、中西医结合、口腔、中医、妇幼、传染病、肛肠、骨科诚信等级 23.52% 反应医保管理的综合信用水平三、分 值4.调整系数检查检验占比增长率（12.5%）指标三指标二指标一指标四指标六指标五平均住院天数增长率（25%）实际报销比增长率（12.5%）自费率增长率（12.5%）统筹支付次均费用增长率（12.5%）人次人头比增长率（25%）保证新政

17、实施后不增加患者的费用负担为了促进医疗机构控制不合理费用的增长为了防止分解住院 先与本定点医疗机构上一年同期数据进行比较，再与同级同类别医疗机构当期考核标准进行比较，计算相关考核指标系数，后加权确定各定点医疗机构调整系数。体现过程管理。三、分 值5.两个系数的标化（为避免基础分值系数和调整系数对付费结果影响过大，通过标化将其值等比缩放在0.951.05之间）一、将所有医疗机构基础分值系数和调整系数计算出的直接结果由小到大排序，取75分位值为极大值，超过该数值的系数取该75分位值，低于该数值的系数取其本身；二、标化处理：标化后系数值（步骤1中系数取值系数75分位值权重）0.1+0.95三、分 值

18、 三、分 值“补偿比”和“性价比”成正比。改革控费改革目的是为了实现基于价值的购买6.小结：“补偿比”与“性价比”的线性回归关系7.特殊病例一、小于等于该病组平均费用70%的病例：该类病例分值用该病例费用直接计算（防止医疗机构刻意减少服务和有针对性地选择轻症患者的行为）二、大于等于该病组平均费用140%且小于4倍的病例：该类病例采用折算的方式计算分值（鼓励有条件的医疗机构收治疑难、重症患者）三、非病组表内、仍按分值付费的病例：该类病例分值用该病例费用直接计算（年末根据当年情况确定是否纳入来年的病组）四、高于该基金池内该病组次均费用4倍的病例：允许退出，改为按项目付费若患者实际发生费用在其入组后

19、组内所有患者次均费用的70%140%之间，按之前的计算方法赋予分值，若实际发生费用与次均费用差距较大，则为特殊病例，按下列情况对其分值进行折算。三、分 值8.专家评审机制 为充分尊重医学的复杂性和差异性，建立专家评审机制，医疗机构可对部分分值付费方式有异议的病例，提出专家评审申请。医疗保险经办机构按专家评审制度组织专家评审，根据专家评审结果确定是否退出按病组分值付费。同时，对退出比例进行限制。三、分 值四、付 费1.月度预拨月度预付 每年111月，各医保经办机构按照上年度各医疗机构月均基本医疗保险实际申报拨付金额为基数进行预拨。12月暂停拨付，清算后统一拨付每月预拨付金额 = 上一年度月均医疗

20、机构申报拨付金额 医保发挥医改杠杆作用，减轻医院资金压力，由总额控制向总额预付转变。体现了改革的决心和魄力。四、付 费2.年度清算：公式解读各定点医疗机构年度清算拨付额度每分值对应金额该定点医疗机构本年度总分（联网+手工）-该定点医疗机构联网结算个人自付金额-该定点医疗机构手工结算总费用-该定点医疗机构本年度按月预拨付费用-智能审核扣款计算时，是用次均总费用进行计算紫色部分：各定点医疗机构今年所有病组所得分数的总和绿色部分：减去了患者个人自付的部分，防止医疗机构转嫁费用给参保患者，增加患者负担蓝色部分：减去了医疗机构手工结算部分，防止医疗机构拒绝刷卡结算黄色部分：减去每月已经预拨的基金橙色部分

21、：智能审核依然存在四、付 费付费原理整个付费受总额的控制，是刚性的，最大程度降低基金运行风险。总额控制引入了DRGs的科学分组理念，建立了合理、可操作的分值标准，对CV和RIV的统计学结果显示此费用能用且仅用于医保支付。病种分组用均值计算分值，落实医保向高性价比服务买单的购买策略，促使医疗机构主动控费，减少不必要的医疗服务。病组分值的计算反映医疗机构服务能力、服务质量的现状，体现医保向质量、向价值付费。基础分值系数指标考核，落实过程管理。调整系数建立折算和退出机制，体现医保对医疗复杂性的尊重和认可。特殊病例处理1234563.付费原理改革背景01政策流程02智能监管04推进情况03一、工作推进

22、情况1.加强组织保障，统筹推进改革2019年12月，市政府发布关于成立国家医保智能监控（成都）示范点建设工作领导小组的通知，下设办公室在医保局。在示范点建设工作领导小组领导下，成立成都市总额控制下按病组分值付费推进工作小组，统筹推进分值付费工作。一、工作推进情况2.建立联动制度，多部门共同发力联席会定期召开分值付费例会和部门联席会，近期召开工作推进会6次，专题会2次、现场会1次，与卫健部门联席会1次联合发文2019年12月31日，联合发文成都市医疗保障局 成都市卫生健康委员会 成都市财政局关于开展基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作的指导意见（成医保发201934号）一、工作推进情况3.进

23、行数据分析，建立模拟分析长效机制二是完成了2020年1月份数据模拟分析，根据分析结果，优化分组器设置一是根据历年历史数据完成了23轮数据模拟分析，每一轮模拟分析后，根据结果调整相应指标系数，不断优化流程设置三是从2020年1月份开始，建立数据分析展示长效机制，按月对2020年各月住院数据进行分析，通过分析进一步查找支付差异的原因，完善病种分组，并将分析结果向各医疗机构展示，帮助其适应改革。针对模拟分析中10余家偏差较大的医疗进行深入分析，形成分析报告。组织专题辅导。一、工作推进情况4.加快信息系统建设，保证顺利切换信息系统建设推进情况相关会议系统开发需求方案总额控制下按病组分值付费系统建设需求

24、方案（第三稿）已得到网络理政办反馈，目前正在根据网络理政办反馈信息，修改完善第四稿2019年11起，开展分值付费业务系统和按病组智能审核系统的建设。目前召开分值付费系统建设相关调度会1次，工作讨论会3次，系统建设例会3次，信息化建设专题会3次。成都市“按病组分值付费”分组器程序开发完成，并结合“病组模型”完成了分组器的第一次优化一、工作推进情况5.开展研讨培训，营造改革氛围一是召开研讨会。解决分值付费过程中的难点问题、研讨分值付费实施后医疗机构不合理行为相关问题、探索分值付费下如何支持医共体建设。二是全覆盖的培训。培训已从前期的政策思路，到中期的融入数据分析，再到现在的融入监管相关内容的培训，

25、将分值付费下智能监控相关概念植入医疗机构。三是相关数据。近期共开展各类培训15次，参训近4000人次。并根据受众不同，针对性的开展培训，截止1月底，累计经过20余次修改形成8个不同版本的培训课件。一、工作推进情况6.结合专科分组，突出成都特色 以关于深化医疗保障制度改革的意见为指导，根据前期模拟分析及培训情况，结合医疗机构反馈，考虑中医康复等治疗特点，将前期的1289个病组再次细分，目前分组为1391个。一、工作推进情况7.配合智能监控工作，促进分值付费改革以分值付费改革为基础，配合智能监控示范点建设相关工作，从数据采集、分值付费监管重点指标、按病组审核模型建立以及大数据分析方面的工作思路与医

26、保信息中心进行交流，保持高度统一。二、下一步工作计划04030201进行2020年2月份数据分析，考虑运用武侯区全量实时数据，验证我市分组器的正确性，同时深入分析武侯区差异较大的医疗机构，深挖差异存在的原因跟踪医疗机构培训需求，疫情期间线上解答，并考虑结合目前的数据分析情况，进行线上培训。一方面根据网络理政办要求，尽快完成总额控制下按病组分值付费系统建设需求方案第四稿；另一方面，继续建立按病组审核模型。继续修改完善成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作实施细则，并发相关部门讨论修改。拟在系统上线切换前发文数据培训系统文件改革背景01推进情况03政策流程02智能监管04 国家医疗保障局关

27、于开展医保基金监管“两试点一示范”工作通知（医保办发201917号）文件 成都市被列为“医保智能监控示范点” 2019年5月，我市启动“医保智能监控示范点”工作 在开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果一、监控方向的转变按项目付费分值付费支付方式改革二级及以上公立医疗机构：分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构：挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构：诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。通过完善数据采集系统，建立病组分值付费管控机制；实施全程智能监控，推进各环节精细化管理建立病组审核监管模型，动态调整监管维度建立大数据指标分析模型，构建医保新型治理体系。监控方式转变二、分值付费下的不合理行为监管（部分指标示例）消极应对指标及审核正面应对分解住院人次人头比+住院时间指数优化医院内部诊疗路径，合理加快床位周转减少服务供给的强度和级别按病组审核模型+智能审核+日常稽核加强资源消耗管理，防止过度医疗控制次均费用不合理增长有针对性的选择病人疾病复杂指数+病组规模指数+医院次均手术费用指标对医院内部资源进行整合,专科专治不