外科重症监测与治疗课件

1、第九章 外科重症监护与治疗Surgical Intensive Care 教 研 室：广西医科大学外科总论教研室第1节 概 述重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）亦称加强治疗病房，是将疑难、危重患者集中进行监护和治疗的单位 ICU具有以下特点：收治重要脏器功能不全的危重患者可对患者进行连续、动态、全面的监测，以达到早期诊断并及时处理具有最先进的诊治手段ICU专职医师与专科医生协同诊治4567由于医院的性质和科室的设置不同，ICU的规模及组织管理形式亦有所不同 ：规模较小的医院，多设立综合ICU（general intensive care unit,GICU)可

2、用于收治各科重危患者 大型医院，将ICU分为内科ICU（medicine intensive care unit, MICU）和外科ICU（surgical intensive care unit,SICU），各个专科ICU，如冠心病加强治疗病房（Coronary intensive care unit,CICU）、呼吸加强治疗病房（Respiratory intensive care unit,RICU）、神经外科加强治疗病房（neurosurgery intensive care unit,NICU）等 intensive care unitSICU（surgical intensive

3、care unit ）主要收治经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的外科重危患者 ：严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能或需用呼吸器治疗者SICU主要收治经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的外科危重患者：严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者麻醉意外、心肺复苏后患者单个或多个器官功能不全严重代谢障碍和内分泌系统急症，如甲亢危象、高渗性昏迷等对于急性传染病、晚期恶性肿瘤患者、病因不能纠正的濒死患者、脑死亡患者、各种慢性传染病、精神病患者等均不属ICU的收治对象ICU重症患者的病情评估方法较

4、多，目前尚无统一的标准 治疗干预评分系统”(therapeutic intervention scoring system, TISS) 急性生理和慢性健康状况评估 （acute physiology and chronic health evaluation, APACHE） 死亡概率模型（mortality probability model, MPM ） 简化的急性生理功能评分系统(simplified acute physiology score, SAPS) 第二节 呼吸功能的监测与治疗The monitoring and treatment of respiratory funct

5、ion呼吸功能监测的内容包括：基本监测：包括意识状态、皮肤黏膜颜色、呼吸运动及呼吸音肺容量（lung volume)的监测：VT、IRV、ERV、IC、RV、FRC、VC、TLC肺通气功能(pulmonary ventilation function)的监测：VE、VA、MVV、MVV%、FVC、FEV、MMEF、MMEFT、F-V曲线肺换气(pulmonary gas exchange)功能监测：PaO2 、SaO2 、PaCO2 、PETCO2 、V/Q 、（A-a）DO2 、PaO2/FiO2 、QS/QT 呼吸功能监测的内容包括：弥散(difussion)功能的监测：DLCO 测定 小

6、气道(pulmonary small airway)功能监测：CV、MEFV、FDC 呼吸肌(respiratory muscle)功能监测：MIP、MEP 、Pdimax 呼吸力学(breathing mechanics)监测：Ppk 、Raw 、胸肺顺应性 肺通气功能(pulmonary ventilation function)的监测每分通气量（minute volume，MV或VE）：正常值， 68L/min最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）：正常，实测值/预计值80%用力肺活量（forced vital capacity,FVC）：正常值

7、，实测值/预计值80%第一秒用力呼气量（forced expiratory volume，FEV1.0%）：正常值，83%VD/VT：正常值，0.20.40 ；反映通气效率肺换气功能(pulmonary gas exchange)的监测血氧的监测PaO2：正常范围：80-100 mmHgSpO2： 呼吸空气时，成人为95-97%，新生儿91-94%PtcO2：监测小儿病人的氧合功能肺换气功能的监测二氧化碳的监测PaCO2：正常范围：35-45 mmHg，反映肺通气功能PetCO2：较PaCO2低1-3mmHg肺换气功能的监测气体交换效率监测通气/血流比值（V/Q）正常值，0.8肺泡-动脉氧分压

8、差（alveolar-arterial oxygen tension difference ，P（A-a）DO2）：吸空气时，1015mmHg氧合指数（oxygenation index，PaO2/FiO2）：正常值，430-560 mmHg，诊断ALI和ARDS最常用。肺内分流率（Qs/Qt）正常值，3-5%血气分析仪血气分析结果呼吸肌功能(respiratory muscle)监测最大吸气压力（maximal inspiratory pressure ，MIP）: 正常值：-4.9kPa-9.8kPaMIP -1.96kPa（-15mmHg），考虑机械通气；MIP 2530 cmH2O时呼

9、吸机撤离指标呼吸治疗(respiratory therapy)氧疗（oxygen therapy） 胸部物理治疗(chest physical therapy)机械通气(mechanical ventilation)原发病的治疗(The treatment of the primary disease)氧 疗（oxygen therapy） 定义：是指通过提高FiO2或PiO2，以增加PaO2,从而达到改善低氧血症或组织缺氧的治疗方法目的：是改善低氧血症，在一定程度上改善或预防组织缺氧所致的器官功能损害 方法：鼻导管或鼻塞给氧、面罩给氧、气管插管或气管造口给氧及高压氧疗等氧疗的方法：鼻导管(n

10、asal cannulas)或鼻塞给氧 ：氧流量可为0.56L/minFiO2（%）=20+4氧流量（L/min）面罩(mask)给氧：临床常用的给氧方法普通面罩：氧流量为610L/min，FiO2约为0.350.55贮气囊面罩：当氧流量超过10 L/min时，FiO2可达0.80.95Venturi面罩：给氧可控性较好，FiO2可在0.240.50调节（氧流量为412L/min）不同给氧方法的氧流量与FiO2的关系 氧疗的方法：气管导管或气管造口给氧 ：对于机械通气的患者，可予以不同的FiO2 高压氧疗：是指在超过1个标准大气压（ATA）的高压条件下给氧高压氧疗的压力多为23个ATA适应证：

11、可用于一氧化碳（CO）中毒、复苏后急性脑缺氧、脑缺血性疾病、气性坏疽、减压病等的治疗胸部物理治疗(chest physical therapy)：以物理的手段促使积存在肺或呼吸道中的分泌物移动以利用重力引流排出，或经咳嗽排出，或经吸引器吸出，以减轻和治疗肺部的感染和肺不张胸部物理疗法常与吸入气体的雾化和湿化配合使用，以增加疗效常用的方法有：体位引流、胸部叩击方法、吸引等机械通气(mechanical ventilation)适应证(indication)：适用于任何原因所致的呼吸衰竭禁忌证(contraindication)：无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重肺大泡和未经引流的气胸、大咯血、支气管

12、胸膜漏等常用模式：CMV、SIMV、PSV、BiPAP、PEEP等机械通气-适应证(indication)呼吸衰竭（主要从表现和呼吸参数判断）大手术、心血管手术者长时间休克病人误吸综合征病人。机械通气-适应证无呼吸PaO255 mmHgPH 35次/分肺活量（VC) 15ml/kgMIP 350mmHg（吸入氧浓度100%时）VD/VT 0.6Qs/Qt 20%机械通气模式控制通气（control mode ventilation，CMV）：呼吸完全由机器承担机械通气模式辅助/控制通气（assist/control mode ventilation，A/C）：当呼吸频率超过预置频率时，触发时为

13、辅助通气，自主呼吸低于预制值，没有触发时，转为控制通气机械通气模式间隙指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）：两次正压通气之间允许病人自主呼吸机械通气模式同步间隙指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：正压通气由病人自主吸气所触发机械通气模式压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：病人触发，在吸气期间施加一恒定的压力。主要的机械通气功能呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）：防

14、止小气道闭合，使陷闭的肺泡膨胀，降低肺内分流，纠正低氧血症主要的机械通气功能吸气末停顿或吸气末屏气（end-inspiratory pause）：延长吸气时间，利于气体分布及气体弥散呼气末屏气或呼气延长（expiratory ratard）：利于CO2的排出，适于COPD和CO2潴留的病人主要的机械通气功能叹息（sigh）：定时使闭陷的肺泡膨胀，防止肺不张反比通气（inverse ratio ventilation，IRV）：吸气时间大于呼气时间，利于气体的分布和弥散，纠正气体分布不均，弥散时间不足引起的缺氧，及减少CO2的排出，纠正过度的低碳酸血症呼吸机参数设置呼吸机的撤离（withdraw

15、l of mechanical ventilation)呼吸衰竭的病因已基本纠正或感染已控制神志清醒或已恢复机械通气前的状态自主呼吸平稳，呼吸动作有力，吞咽和咳嗽反射（呼吸参数）循环功能稳定撤机前的呼吸参数标准第三节 血流动力学的监测与调控Hemodynamic monitoring and regulation无创血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）心率（heart rate，HR）心电图（electrocardiogram，ECG）无创动脉压（arterial pressure，AP）心排血量（cardiac output，CO）和心功能无

16、创血流动力学监测心率（HR）：ICU中最简单的、基本的监测项目“手指扪脉”听诊器作心脏听诊心电图监测脉率- 氧饱和度监测仪自动化血压监测仪无创血流动力学监测心电图（electrocardiogram，ECG）:ICU常用的监测项目可及时发现和诊断心律失常、心肌缺血、心肌梗死及电解质紊乱可观察起博器工作情况无创血流动力学监测无创动脉压（arterial pressure，AP）:是一种间接测压法听诊测压法：利用柯氏音的原理，是目前最标准的血压测压法自动无创测压法无创血流动力学监测心排血量（CO）和心功能心阻抗血流图（impedance cardiogram，ICG）超声心动图 (ultrason

17、ic cardiogram，echocardiogram，UCG）多普勒心排血量监测二氧化碳无创心排血量测定创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）中心静脉压（central venous pressure，CVP）有创动脉压（invasive arterial pressure, AP）肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）心排血量（cardiac output，CO）混合静脉血氧饱和度（mixed venous o

18、xygen saturation，SVO2）创伤性血流动力学监测中心静脉压（CVP）：测定位于胸腔内的上、下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室前负荷置管部位：右颈内静脉（最常用）、锁骨下静脉、左颈内静脉或股静脉正常值：0.391.18kPa（512cmH2O）临床意义：主要反映右心室对回心血量的排出能力，并不能反映左心室功能和整个循环功能状态；其值高低受心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素的影响545556创伤性血液动力学监测中心静脉压（CVP）：临床主要用于严重脱水、休克、失血量多、血容量不足的危重患者手术复杂时间长、术中有体液和血液大量丢失的手术术中

19、需施行血液稀释或控制性降压、低温等患者心血管代偿功能不全或手术本身可引起血流动力学显著变化的患者。中心静脉压变化的原因及处理创伤性血液动力学监测有创动脉压（AP）：指经皮肤穿刺或切开皮肤将导管置于周围动脉内，连接压力换能器连续测定动脉压的方法。适应证(indication)包括 ： 心血管手术 血流动力学波动大的手术如嗜铬细胞瘤 大量出血患者的手术 各类休克、严重高血压、危重患者的手术 术中需进行血液稀释、控制性降压的患者 需反复抽取动脉血做血气分析的患者创伤性血液动力学监测有创动脉压（AP）：置管部位：常采用桡动脉、足背动脉或股动脉，也可选用肱动脉、腋动脉等通常有创直接动脉测压较无创测压高5

20、20mmHg，股动脉收缩压较桡动脉收缩压高1020mmHg，而舒张压低1520mmHg616263创伤性血液动力学监测肺动脉压(pulmonary arterial pressure,PAP)和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure,PCWP）：利用漂浮导管（Swan-Gane导管）来监测右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压及肺小动脉压（PAWP）或肺毛细血管楔压（PCWP）创伤性血液动力学监测肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压（PCWP）：Swan-Gane导管的放置 ：一般通过颈内

21、静脉(jugular vein)或锁骨下静脉(subclavian vein)进行放置，通过压力波形变化判断导管进入心脏的位置正常值：PASP为1530mmHg，PADP为612mmHg，肺动脉平均压为917mmHg，PCWP为 512mmHg临床意义：患者左心室功能不全时，中心静脉压不能反映左心室的功能，此时应作PCWP监测；当PCWP超过2024mmHg时，表明左心室功能欠佳漂浮导管肺动脉导管从右心房到肺动脉楔入点期间的压力变化创伤性血液动力学监测肺动脉压PAP和肺毛细血管楔压（PCWP）：临床应用于 心脏大血管手术及心脏患者非心脏大手术 手术患者合并近期发生心梗或不稳定心绞痛、COPD、

22、肺动脉高压者 各种原因引起的休克、多器官动能衰竭 左心衰、右心衰、肺栓塞，需高PEEP治疗者 血流动力学不稳定，需用血管活性药物治疗者创伤性血液动力学监测心排血量（CO）：定义：CO是单位时间内心脏的射血量，是反映心泵功能的重要指标，受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响创伤性测定CO的方法:温度稀释法（热释法）、染料稀释法及连续温度稀释法通过漂浮导管监测数据可计算的血流动力学参数创伤性血液动力学监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）：SVO2可以反映组织氧摄取情况，在漂浮导管的基础上加上光纤部分可作SVO2测定，与连续心排血量（CCO）结合可进行连续监测正常值：75%（60%80%）SVO

23、2的变化主要取决于：CO、动脉血氧饱和度（SaO2）、血红蛋白（Hb）及机体氧耗（VO2）引起SVO2改变的常见原因创伤性血液动力学监测连续监测SVO2的意义有： 连续反映CO的变化 反映全身供氧和耗氧之间的平衡 确定输血指征 在CO、体温和SaO2相对稳定时，SVO2反映了Hb能否满足血液向组织供氧，从而帮助确定有无输血的必要血液动力学的调控(Hemodynamic regulation)前负荷(preload)的调节后负荷(afterload)的调节心肌收缩力(myocardial contractility)的调节血液动力学的调控前负荷（preload)的调节：前负荷的大小可通过CVP、

24、PAWP的监测结果进行判断AP、CVP和PAWP均低，提示循环血容量不足，应积极补充血容量CVP、PAWP升高，超过心脏最佳前负荷值时，提示前负荷过大，循环血容量过高 ，可采取一些措施包括体位调整、利尿剂及静脉血管扩张剂的应用等血液动力学的调控后负荷(afterload)的调节：血管活性药的应用后负荷过高：可增加心室射血阻力，使心肌做功和氧耗增加,用血管扩张药，如硝普钠（sodium nitroprusside）后负荷过低：可影响组织灌注和导致心、脑、肾等重要脏器的缺血，用血管收缩药，去甲肾上腺素（noradrenaline）血液动力学的调控心肌收缩力（myocardial contracti

25、lity）的调节：去除原发病调节心脏前后负荷应用调整心肌收缩力的药物：正性肌力药物（洋地黄类、交感胺类、PDE-抑制剂）和负性肌力药物 （受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）第四节 其他脏器功能的监测与治疗肾功能（renal function）的监测与治疗肝功能（liver function）的监测与治疗凝血功能（coagulation function）的监测与治疗肾功能的监测肾小球（glomerular）滤过功能：GFR、BUN 、Cr 、2-mG 肾血流量（renal blood flow）的测定：单位时间内流经肾脏的血浆量 （临床较少应用）肾小管（kidney tubules）功能测定：尿比重测

26、定可反映远端肾小管浓缩尿的能力急性肾功能衰竭的治疗：积极治疗原发病、控制发病环节（基础 ）少尿期：针对性治疗，包括严格控制水、钠的入量，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，透析治疗，控制感染等多尿期、恢复期治疗 肝功能的监测与治疗肝功能的测定：Child-Pugh分级肝病患者手术和麻醉中的肝脏保护 保证通气和充分供氧 加强循环功能监测，维持循环功能的稳定 术中补液和输血：控制含钠液体，晶体液以平衡盐液的补充为好出血多的应及时输血，并尽量使用新鲜血，避免血 液过于稀释 止血药、输入凝血因子或冷冻血浆的应用凝血功能监测与治疗凝血功能监测 血管因素：出血时间、毛细血管脆性试验血小板因素：血小板计数、血小板粘附试验、血小板聚集试验、血块退缩试验凝血功能：TT、APTT、PT纤维蛋白溶解系统：纤溶