《产科椎管内麻醉并发症》课件

1、产科椎管内麻醉并发症：麻醉医生、产科医生应具备的专业视野广东省妇产医院 广东省儿童医院 广东省妇幼保健院胡 祖 荣全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地麻醉科住院医师规范化培训基地第1页，共68页。背景与现状产科诉讼与椎管内麻醉并发症第2页，共68页。据ASA产科索赔数据库显示，1990以后，关于产后神经损伤及产后腰背疼痛的索赔案例则明显增加；产后头痛仍高居索赔原因的第二位Davies JM. Anesthesiology, 2009第3页，共68页。目前，对于产后出现不明原因的神经功能障碍、腰背疼痛、头痛等多归咎于麻醉Fig 1. Liability associated with in

2、juries in 1990 and later obsteric claims第4页，共68页。其中，近2/3的产后神经损伤与椎管内麻醉相关 但，仍有1/3需麻醉医师鉴别！63%椎管内麻醉13%产妇自身疾病或分娩24%其它第5页，共68页。 除去麻醉因素，这些并发症可能与产科因素及产妇自身并存疾病等密切相关 第6页，共68页。椎管内麻醉神经并发症短暂性神经症状（TNS）马尾神经综合征（CES）其它感染硬膜外血肿硬膜穿破后头痛（PDPH）第7页，共68页。椎管内阻滞后并发感染的发生率为7/100万据美国ASA医疗事故索赔数据库显示，从1980年至1999年，产科麻醉提出的索赔中有46的病例涉及

3、感染并发症感 染Anesthesiology,2004第8页，共68页。硬膜外脓肿发生率1/505 0001/2000尚未发现与产科病人相关的危险因素细菌可能通过硬膜外导管、污染的局部麻醉药或血行播散进入硬膜外间隙佩戴口罩、严格无菌、避免长期导管置入和抗生素的使用可减少其发生Reynolds报告了16例硬膜外脓肿，所有案例均与硬膜外导管有关硬膜外导管放置越久感染的风险越大建议：剖宫产术后镇痛采取硬膜外辅合静脉持续镇痛模式 吗啡 2mg EA+地佐辛30mg/100ml NS PCIAReihsaus等报道仅有5.5%硬膜外脓肿与硬膜外麻醉相关第9页，共68页。硬膜穿破后脑膜炎椎管内阻滞后最致命

4、的并发症之一，发生率为1/39 000可发生于单次脊麻、意外硬膜外穿破、CSE、连续脊麻以及无并发症的硬膜外镇痛后危险因素：分娩期间的硬脑膜穿刺、未佩戴口罩、无菌条件差、阴道感染和菌血症Reynolds评估38例接受椎管内麻醉发生脑膜炎的产科患者，其中只有两例导致脑膜炎的发生病因是麻醉因素目前共有3例医源性脑膜炎并导致患者死亡的报道，且都为穿刺困难的年轻产妇Anesthesiol Clin, 2008Acta Anaesthesiol Scand, 2003第10页，共68页。硬膜外血肿发生率为6/100万危险因素：凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难约50%的硬膜外血肿与导管撤除相关硬膜外

5、麻醉后发生率高于脊麻没有凝血功能异常或接受抗凝治疗的患者，在硬膜外血管无损伤时，也可发生自发性硬膜外血肿Can J Anaesth, 2004 Acta Neurochir(Wien), 2004第11页，共68页。PDPH硬膜外置管时意外穿破硬膜的发生率为1.5%，其中约50%会引起PDPH已证实年龄、性别、妊娠（经阴道分娩）及硬膜外穿破后头痛史是PDPH的危险因素穿刺针孔径的大小、尖端形状、切面、穿刺入路与PDPH发生率有直接关系第12页，共68页。PDPH治疗治疗重点：针对引起头痛的机制 脑脊液的流失、硬膜的牵拉和颅内组织受压以及颅内血管的扩张目前研究尚未证实大量补液能降低PDPH风险硬

6、膜外血补片(EBP)曾是治疗PDPH的“金标准”，现已废弃研究显示：蛛网膜下腔注射生理盐水或硬膜外腔持续输注生理盐水可预防和缓解PDPH中华医学会麻醉学分会推荐以乳酸林格液3050ml施行硬膜外腔填充第13页，共68页。TNS产科患者利多卡因腰麻后TNS发生率为0%7%，剖宫产时TNS不超过3%TNS多见于腰麻，不同局麻药、不同浓度、不同比重及不同手术体位均有报道临床表现：腰麻后45小时出现的腰背部剧烈疼痛，向臀部和小腿放射或感觉异常病因：数据推测为局麻药神经毒性机械损伤则可能是局麻药毒性损害的基础 Anesth Analg, 2003 Anesth Analg, 2001第14页，共68页。

7、危险因素局麻药神经毒性脊髓微导管椎管内或鞘内误注药物（神经肌肉阻滞剂、硫喷妥钠、氯化钙、氯化钾、氨茶碱等）、消毒液（酒精、活力碘）、手套上滑石粉、穿刺针上残留的金属微粒等第15页，共68页。其它硬膜外麻醉及腰-硬联合麻醉阻滞不全Horners 综合征麻醉穿刺针或导管对脊髓、脊髓圆锥及神经根造成直接损伤脊髓前动脉综合症硬膜外导管残留体内过敏反应：胶体、缩宫素、抗生素、消毒液、乳胶手套、局部麻醉药区域阻滞相关并发症：低血压、呼吸抑制、瘙痒(使用阿片类药物)、恶心呕吐、寒颤、尿潴留等第16页，共68页。与产科麻醉并发症易混淆的相关专业知识产后下肢神经病变产妇并存疾病妊娠期头痛第17页，共68页。鉴别

8、是关键！产科并发症产科因素麻醉因素自身因素其它第18页，共68页。1产后下肢神经病变第19页，共68页。产后下肢神经病变产妇产科因素导致的神经损伤发生率为0.692/10 000怀孕、阴道分娩、胎位、第二产程及产妇体位阴道分娩比剖腹产产妇有更高的神经损伤发生率分娩相关的产后神经损伤主要与产程本身相关初产、产程延长、胎位和中位产钳使用产后神经损伤的机制并不明确，但与分娩过程中的截石位造成神经过度牵拉密切相关第20页，共68页。股外侧皮神经-感觉异常性股痛产科因素导致的神经损伤约30%涉及股外侧皮神经主要危险因素：过度截石位其它危险因素：腰椎前屈加重、腹内压增加、妊娠、肥胖、糖尿病、腹带压力等股外

9、侧皮神经起源于股神经的产妇（2%），在分娩过程中更易出现感觉异常性股痛第21页，共68页。股神经在20世纪，分娩后股神经损伤的发病率高达4.7%股神经并未下降至真骨盆，受胎儿直接压迫的可能 性较小危险因素产时长时间截石位（腹股沟韧带处压迫神经）胎头对腰骶丛的压迫临床表现产后屈髋伸膝无力、足下垂和感觉异常性股痛第22页，共68页。闭孔神经闭孔神经沿真骨盆下行危险因素分娩过程中胎头与骨盆或产钳对神经的压迫截石位使神经出闭孔后的成角加大会阴部血肿（阴部神经阻滞的并发症）也可能造成闭孔神经的“陷夹现象”临床表现：大腿内侧上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力第23页，共68页。腰骶干分娩时胎头通过骶骨翼（

10、骨盆后缘）对神经的压迫危险因素滞产、巨大儿、特殊胎位(如枕后位、额位)或特殊骨盆(骨盆过直、过宽、后位骨盆等)损伤可累及多个神经根节段（股神经和闭孔神经损伤）临床表现：足下垂、小腿外侧和足部的感觉麻木第24页，共68页。坐骨神经经坐骨大孔穿出骨盆危险因素：分娩时臀部垫高或倾斜可压迫和牵拉坐骨神经临床表现：臀与髋的疼痛并放射至膝关节外展的大腿内旋时会诱发疼痛第25页，共68页。腓总神经腓总神经绕行与腓骨颈，位置表浅易受损危险因素床边扶手或脚镫位置不当使腓总神经被压向腓骨头分娩过程中产妇的蹲坐体位也可致腓神经损伤临床表现：类似于腰骶干损伤，但感觉减弱区域仅限于足背第26页，共68页。神经神经根可能

11、机制临 床 表 现股外侧皮神经L2-L3过度截石位推挤时间长大腿前外侧感觉股神经L2-L4胎头、牵引器股四头肌力腓总神经L4-S2脚蹬或穿扶手足下垂腰骶干L4-S1产钳足下垂、内收肌力股四头肌力闭孔神经L2-L4胎头大腿内收肌力第27页，共68页。节段性感觉支配(图2-16)皮节 每个感觉根或脊髓节段 支配一片皮肤感觉 (31个皮节)每个皮节均由3个后根重叠支配-三根定律(图2-17)脊髓损伤上界比查体平面高1节段节段性支配关系对临床定位诊断具有极重要的意义第28页，共68页。鉴别诊断：病史脊神经根皮区分布和外周神经分布来区分肌电图检查MRI是诊断中枢神经系统损伤的金标准第29页，共68页。鉴

12、别诊断：查体中枢性神经根神经丛外周性鉴 别病理反射深反射运动感觉第30页，共68页。 中枢性第31页，共68页。运动系统肌力：肌力六级法肌张力减低：下运动神经元病变亢进：上运动神经元病变第32页，共68页。感觉系统神经纤维阻滞顺序：交感神经冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经本体感觉消失浅感觉：痛觉、温觉、触觉深感觉第33页，共68页。深反射（膝反射、踝反射）-减弱或消失：下运动神经元（反射弧）受损 增强或亢进：上运动神经元受损膝反射：由L2-4支配，股神经传导踝反射：由S1支配，经胫神经传导深反射受高位中枢的调节第34页，共68页。病理反射：又称锥体束征-锥体束损害时，失去了对脑干

13、和脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象第35页，共68页。支配下背部的棘突旁肌肉和皮肤颈丛、腰丛、骶丛前根：运动后根：感觉，脊神经节 神经根性第36页，共68页。 神经根性前根：运动后根：感觉前支：形成颈丛、腰丛、骶丛后支：支配下背部的棘突旁肌肉和皮肤，有明显的节段性 穿刺置管触及，会出现明显电击放射感，术后可遗留短期功能障碍 下背部棘突旁肌肉和感觉功能完善表明损伤位于神经根的更远端脊髓膜支：主要分布于硬脊膜、血管、骨膜及韧带等结构。硬膜外腔穿刺刺中，会出现下肢电击放射感，术后不遗留任何后遗症第37页，共68页。一个肢体多数周围神经瘫痪感觉障碍/自主神经功能障碍 神经丛 周围神经与每支周围神

14、经支配一致伴相应区域感觉障碍第38页，共68页。下肢神经定位诊断所检测的运动肌肉及神经支配屈髋 髂腰肌 股神经 L 1 2 收髋 大腿内收肌 闭孔神经 L 2 3伸膝 股四头肌 股神经 L 3 4 踝背屈 胫骨前肌 腓深神经 L 4 足内翻 胫骨后肌 胫神经 L 4 5足外翻 腓骨长、短肌 腓浅神经 L 5、 S 1屈膝 股二头肌 坐骨神经干 S 1 踝跖屈 小腿三头肌 胫神经 S 1 2 第39页，共68页。案例产妇，34岁，孕39周，硬膜外麻醉下行剖宫产术术后第三天，诉腰部及双下肢麻痹、感觉减退，双下肢浮肿。遂请我科会诊排除麻醉并发症第40页，共68页。会 诊查体患者手术当日出现面部浮肿，

15、随后消退；术后第二日出现双下肢水肿，第三日水肿加重并出现左上肢水肿感觉：T11神经支配区域感觉麻木，T12神经支配区域感觉疼痛；L1S神经支配区域感觉正常肌力：右下肢肌力级，左下肢肌力级肌张力：左下肢肌张力减弱关节：左侧踝关节运动受限反射：双膝反射正常病理反射：右侧足底引出巴宾斯基征（+）第41页，共68页。分析原因？第42页，共68页。会 诊完善检验检查双下肢B超颅脑CT肝肾功、白蛋白心脏超声、腹部及妇科超声，必要时脊髓MRI多科会诊第43页，共68页。会 诊结果双下肢B超检查正常颅脑CT正常肝肾功正常白蛋白：20.5g/L胸腹水B超检查：双侧胸腔积液低蛋白血症！产妇腰部及双下肢浮肿，可能使

16、其对运动及感觉的判断出现误差对症治疗后产妇双下肢浮肿及活动较前明显好转术后第六天，产妇无胸闷气促、头痛头晕、下肢乏力等不适，签字出院第44页，共68页。2产妇并存疾病第45页，共68页。耻骨联合分离主要见于妊娠后期及产后妇女，发病率1:300 1:30,000临床表现：耻骨上疼痛和压痛、腰臀部酸痛，严重者行走困难和（或）膀胱功能障碍内在因素：妊娠期雌激素变化致耻骨联合韧带松弛可能病因：多产、巨大儿、病理性关节疏松及骨盆环受力过大诱发因素：产程过长、助产不当第46页，共68页。梨状肌综合征（PS）梨状肌（PM）长期或过度收缩受损，上下孔间隙变窄，挤压其间穿出的神经、血管导致一系列临床症状和体症坐

17、骨神经由梨状肌下孔出盆至臀部，梨状肌炎症时会导致坐骨神经激惹征56%的坐骨神经痛由PS导致临床表现：肌筋膜疼痛症候群与神经病变两部分组成臀与髋部疼痛（97.9%）并反射至大腿后部（81.9%）、膝关节、小腿（59%）；下背部疼痛（18.1%）；坐或蹲位会加剧疼痛（39 95%）第47页，共68页。PS发病原因最主要原因：臀部创伤史次要原因：解剖变异（双梨状肌、坐骨神经、臀下神经及臀上神经变异等）妊娠期间长期坐位以及体重过度增加也会导致梨状肌激惹和痉挛Vallejo报道了1例剖宫产腰麻后5天出现PS（突然发作的左臀和左髋部疼痛并反射至膝关节，伴发热）案例Reg Anesth Pain Med,

18、2004第48页，共68页。6种坐骨神经穿出骨盆的变异路径 Can J Anaesth, 2013第49页，共68页。 骶髂关节炎骶髂关节神经支配丰富、解剖复杂，疼痛是骶髂关节炎的主要表现，也是功能障碍的主要原因临床上疼痛形式多样：下腰痛、臀区疼痛、大腿近端疼痛及腹股沟区疼痛由骶髂关节引起的下腰痛占所有原因的1330%诱发因素包括炎症、感染、肿瘤或创伤因骶髂关节复杂的解剖结构及其诱发的疼痛范围异常广泛常误导临床诊断Reg Anesth Pain Med, 2004第50页，共68页。案例Liu等报道了1例产后化脓性骶髂关节炎误诊为坐骨神经病变的案例Mulvey报道了1例产妇硬膜外麻醉下剖宫产术

19、后10天出现化脓性骶髂关节炎病例（严重的背部疼痛、发热、心动过速）。因术后接受硬膜外镇痛，该产妇被推测硬膜外脓肿形成，直至MRI确诊妊娠相关骶髂关节炎与硬膜外麻醉后发生硬膜外感染症状相似，麻醉医师应注意鉴别Am J Med Sci, 2010Anaesth Intensive Care, 2008第51页，共68页。 腰椎间盘突出症/腰椎管狭窄腰椎间盘突出时可压迫一个或多个神经根，产生腰痛、下肢放射痛和马尾神经症状在椎间盘退行性变的基础上，妊娠是诱发因素之一腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和黄韧带肥厚的产妇，长时间截石位或臀下垫高可压迫或牵拉脊神经研究认为，患者并存椎管内疾病可能会增加椎管内麻醉后神经

20、并发症发生的风险对于多发性硬化或脊髓灰质炎、糖尿病感觉神经病变患者， 椎管内麻醉后严重神经损伤并发症虽不常见，但风险却高于 普通人群第52页，共68页。案例Garmel报道了3例妊娠期间发生腰椎间盘突出，表现为逐渐加重的背部疼痛、感觉异常和尿潴留Hebl等对接受过椎管内麻醉的937名并存椎管内疾病的患者进行回顾性分析（腰椎间盘突出61%、椎管狭窄20%、周围神经病变22%、多个神经疾病诊断19%），结果显示1.1%的患者出现了新发神经功能缺失或原有症状恶化国内学者报告了3例合并腰椎管狭窄产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产，术后继发马尾神经损伤Am J Med Sci, 2010Anaesth Int

21、ensive Care, 2008临床麻醉学杂志, 2006第53页，共68页。 下肢静脉血栓（DVT）妊娠期和产后血栓栓塞的风险是非妊娠的6倍危险因素：既往静脉血栓形成（VTE）病史，入院凝血五项及D-二聚体高于参考值，年龄35 岁，肥胖，产次4，剖宫产，长期卧床或制动，阴道手术助产等DVT多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90，起病隐匿临床表现：一侧肢体的突然肿胀、局部疼痛或压痛、发热及皮肤发红或者明显的变色，行走时加剧第54页，共68页。3妊娠期头痛第55页，共68页。妊娠期头痛第56页，共68页。妊娠期头痛来自纽约蒙特费欧里头痛中心神经科Robbins 教授开展了一项为期5年的

22、单中心回顾性分析研究发现，56.4%产妇头痛发生在妊娠晚期原发性头痛占65.0%（偏头痛91.2%）；继发性头痛占35.0%，其中51.0%为高血压继发妊娠期产妇急性严重头痛通常被视为危险信号，对于缺乏头痛病史或伴随痫性发作、高血压和发热的产妇，麻醉医师应提高警惕第57页，共68页。 偏头痛无先兆偏头痛和有先兆偏头痛先兆表现为520分钟的视觉异常、语言障碍，伴有面部麻木和手脚运动障碍，随后持续表现为单侧搏动性头痛，伴恶心和畏光研究发现，妊娠期间偏头痛会增加产妇动静脉血栓、子痫前期和妊娠期高血压风险案例Macgregor报道了1例有偏头痛史的年轻产妇，在怀孕25周时发生头痛、恶心与呕吐，MRI及

23、静脉造影提示上矢状窦静脉血栓形成，头痛在低分子肝素治疗3天后好转Continuum (Minneap Minn), 2014第58页，共68页。 先兆子痫先兆子痫和妊娠期高血压是导致孕产妇死亡的三大原因之一头痛是重度先兆子痫的特征诊断标准之一，常伴有高血压和蛋白尿75%先兆子痫的产妇在惊厥发作前会有头痛的症状头痛表现为双侧搏动性头痛，也可能出现视觉障碍（视物不清、出现盲点），可能被误诊为有先兆偏头痛重度高血压可能会导致颅内出血，是子痫相关死亡的主要原因第59页，共68页。 颅内静脉血栓（ICVT）每250010,000次分娩中有1例发生ICVT，血液高凝的产妇发病率会更高ICVT症状：头痛、头

24、晕、恶心、呕吐、视力模糊、嗜睡、癫痫发作和昏迷特征性表现取决于血栓栓塞的部位和程度、血栓形成的静脉侧支循环及皮质病变的存在单个独立的皮层静脉血栓可导致局灶性的运动或感觉障碍大范围的静脉窦血栓则表现为：头痛、颅内压升、癫痫或昏迷第60页，共68页。因头痛表现类似于PDPH、蛛网膜下腔出血和偏头痛常被误诊案例研究报道，有多例产妇在区域阻滞麻醉后发生颅内静脉血栓被误诊为PDPH并按照PDPH进行治疗Anesthesiology, 2007第61页，共68页。 颅内出血头痛表现：起病急、疼痛剧烈，并伴有局灶性神经症状或意识水平的改变蛛网膜下腔出血（SAH）约75%的SAH来源于动脉瘤破裂，其余来源于动静脉畸形脑出血常见于重度先兆子痫或其它高血压状态硬膜下血肿