等级医院评审护理追踪检查路径示意图

1、等级医院评审护理组检查路径示意图一、病人核查：例：血栓二科抢1床张桂英女71岁脑出血急性期入院3天，现病人一般情况差，深昏迷。二便失禁，不能经口进食；一级护理，有家属及陪护陪伴。（一）病房查看现场r病人基础护理“六洁“工作落实情况病人皮肤、粘膜、眼睑、口腔、手足容易出现的问题：患者头发未梳理、眼睑、面部未清洗、口腔护理未做或由家属在做。问题：翻身记录的体位、时间与实际不符合，患者皮肤破溃情况严重。正在进行的治疗项目核查：护士操作情况病人配合情况各类床头标示：防跌倒、坠床标示病人腕带佩带床旁可见的相关记录:输液记录单输液小卡（瓶签上）翻身卡湿化瓶更换记录访问病人或家属:责任护士姓名对自己病情的认

2、知情况和注意事项对口服药、输液内容的知晓各项生活护理由谁负责落实对护士的满意度J在床旁按呼叫铃病人身份确认和需注意的提示是否明确责任护士对各项工作的记录是否及时问题：违反无菌原则，两个病人的操作之间未洗手，未按要求对病人进行腕带核对确认身份。问题：患者腕带遗失、污染，床旁相关标示无。有无违反操作规程的行为操作后护士手卫生依从性责任护士与患者或家属的沟通情况，健康教育落实情况。查看护士巡视病房情况，对患者呼叫的反应速度，患者及家属对护士的评价。丿/（二）查看病人的护理记录体温单各项生命征基础记录A:输液记录单上更换液体无时间、签名；未注明液体滴速，输液小卡上高危药品无双人核对签名；更换液体无签名

3、。翻身记录时间提前或未记；氧气湿化瓶不清洁、消毒标示未更换。题：病人或家属不能说出责任护士姓名，入院后对自己的病情应注意的事项不知道，对药物和治疗的注意事项不知道，翻身、洗脸等生活护理完全由家属或陪护负责，口腔护理、打鼻饲、引流瓶（带）更换由陪护操作，液体更换时由家属或陪护呼唤护士，呼叫铃响后责任护士超过1分钟以上到达病房。:大小便栏填写缺项，每周血压、体重统计易缺失，危重患者是否按要求4小时测体温并记录，有发热时是否给相应处理（还对照护理记录单），处理后体温下降的标志。护理记录单医嘱单各类评估单其他记录每日病人变化和各种治疗记录，病人情况的转归主班护士的处理、执行情况和与医生各项治疗措施的衔

4、接责班护士对病人的评估情况有创操作前告知记录、入院告知、健康教育（三）提问工作人员f病人基本情况（十知道）病人入院后的处理（护理常规的落实）健康教育的落实情况ra*问题：临时处理的医嘱（对照医嘱单发现）未及时记录，每日输液记录不完整，出入量的记录没有明细，巡视记录栏内对患者的病情变化和处理没有叙述，12小时小结及24小时总结内容过于简单。问题：临时医嘱常见忘记签名，皮试无双签名临时医嘱开出时间和执行时间相同。厂问题：重度压疮评估未按照评估表规定的时间进行，高危病人入院时只有入院评估，后期的护理计划单未继续填写，防跌倒、坠床、防管路滑脱评估记录缺失。丿r问题：护理记录单上显示有导尿、PICC、静

5、外静脉穿刺留置针,但找不到相关操作前的告知记录。患者已入院数日，入院告知记录无，健康教育未及时完成并乂记录，护士长无监督签名。问题：对病人的情况不能按要求回答全面，最容易遗漏的部分是：入院后所做的相关检查及结果、病人的饮食、睡眠状况；对现有治疗的反应、对自身疾病的认知。对护理常规的回答不能遵循对症的技巧，护士自己对疾病的认识不够。能够回答常规处理措施的，对所管病人出现的超出常规外发生的情况（如外科做胆囊切除术的病人住院期间突发心梗）不能运用相关知识进行回答，表现为不知道。健康教育部分通常未及时进行，护士所叙述的内容与防问病人及家属的结果完全不统一。倒回来再查看相关护理记录的内容，会得出以下结论

6、：责任护士所记录的并不是自己对病人情况掌握的全部，甚至责任护士对所管病人的情况和疾病认知都不到位。题：临时医嘱未及时执行，签名；主班护士未及时督促。长期医嘱的内容已停，未及时通知治疗班。交接班记录未按要求书写，外科、妇产科手术患者的记录只有术后回病房的内容；患者入院时的情况记录完全缺失。记录上应注明的危重患者的出入量、生命征、病人的病情变化和相关处理记录遗漏较多。主班护士对交接班制度的回答不完全，也未能掌握交什么说什么的技巧。对执行查对制度的内容回答不完全，对执行口头医嘱的流程回答不完整。但医嘱单上已其他在1班护士岗位职责、专科护理常规护士分级管理各类操作情况题：被提问护士对于自身级别、职责的

7、内、容回答会有遗漏。对护理常规的回答易发生的错误同前。被随机抽到操作考核的护士容易因紧张发生细节上的失误：如操作前应说明开始操作不要忘记洗手、戴口罩，结束时应说明操作完毕。易发生违反无菌操作原则的错误，如重复使用一根棉签消毒、用过的注射器重复用，不按规定持注射器抽取药液，手臂跨越无菌区域等。更换液体或拔针后回治疗室处置用物后、脱口罩前不洗手。各项护理核心制度与医疗科室安全质量管理相关的医疗制度护理岗位职责科室排班情况基础资料准备对各级人员的培训对评审核心条款回答不全面对各项重要或核心条款的认识不够（如：压疮、不良事件、整体护理、优质护理、手卫生规范、查对制度、输血制度等），被询问时不能迅速找到

8、对应的条款资料和基础工作记录应答，对科室人员排班的分析记录不完整，对被问询的情况回答不合理（如对科内可能发生的人员缺班情况无预案）。对各级人员培训无计划和阶段性总结，询问科室护士所经受的培训内容与护士长所回答的内容不问题：科主任和被问询的医生不能叙述分级护理、优质护理的主要内容，对科室内病人护理级别不合理的问题未能解释。各区域的保洁情况保洁工具的区分职业防护J（四）查看病区:操作台面、环境各类物品存放常用药品管理毒麻药品管理医疗废弃物处置洗手设施题：操作台面不清洁，各类用物堆放杂乱。消毒棉签开启后未注明时间，已用的注射器未及时处置，备用的针剂裸放在外，未按要求存放。各类物品的存放太过散乱，无类

9、别区分，外观不清洁。药品和物品的放置地点未分开，治疗室内有不需要、不应该放置的物品，不符合感控要求。毒麻药品交接班记录不完整、保管和存放都不符合要求。备用针剂、口服药过多，无包装，易混淆。医疗废物（输液器、注射器）回到治疗室处理，洗手设施不合格，使用擦手毛巾或还在使用肥皂。止血带、氧气湿化瓶自行消毒。厂问题：洗涤间、开水间、公共卫生间有积水、不清洁，杂物堆放过多。病房和走道上的卫生未随时查看打扫。拖把、抹布未按区域分开使用并存放。工作时不戴手套、口罩，对发生职业暴露后的处理流程不知晓或是回答不完整，与问询护士长对保洁员的培训内容不一致。问题：地面脏、护士吧台下放置的杂物太多，未按类别分开存放，

10、无统一标示。各墙面上有张贴的纸条和图片，电脑积尘、办公桌乱。病历架外观脏，护理记录单和其他需常用的表格未统一地点放置，不便于取用和查看。洗手池脏。丿各病床单元和病人管理问题：各护理病床单元凌乱、病房病人家属杂物多，发现有病人或家属吸烟。各病床单元床尾（头）卡填写遗漏或未挂，高危病人无相关标示，卫生间和走道上无防跌倒、坠床提示）（五）特殊科室检查厂布局、各区域划分、各手术间消毒隔离管理人员资质、相关培训手术安全核查记录手术消毒物品、药品管理丿厂问题：各区域划分、流程不合理。人员流动、病人进出通道、消毒物品、污染物品的运送途径不合理。手术器械清洗、消毒不符合要求。围手术期病人访视记录不完整。局麻药

11、、毒麻药存放未按要求管理。各类手术器械和手术包、常用物品的存放分散，多余物品未清理。保洁员被问询的内容回答与护士长不厂各项基础制度人员配备、资质各级人员理论、技能培训护士基本技能考核各类仪器的操作使用危重病人护理常规患者安全管理相关预案早交班、床头交班:人员结构不合理。护士对各项基础制度的回答不完全，对基础操作的进行过程太紧张（如吸痰）细节处易发生错误。对呼吸机、除颤仪的使用和操控不够熟练。对危重病人的情况回答不完全，对相应的护理常规落实情况回答不完整，对并发多器官衰竭和多专科情况的病人不能及时运用专科知识进行回答应对。对常见的病人出现的各项检验、检查结果的异常情况、危急值不熟悉。病人的基础清

12、洁工作不到位，（如床单元的整洁、各类管路的清洁）交接班时护理人员所站的位置有错误，交接顺序不合理，交接内容不完全；交班人员未能在交接前做好相应准备。护士和保洁员对所受培训内容的叙述与演示与护士长叙述的内容不各项基础制度各区域划分、流程人员培训记录消毒物品质量追溯各区域质量管理消毒后物品感控监测丿1问题：设置、各区域划分、流程不合理。提问护士对岗位责任回答不全，发放的消毒物品无统一的登记、领取签名；每天的消毒包无进入供应室统一的入库时间和消毒时间、消毒员签名记录，对全院的常用小物品（止血带、氧气湿化瓶）未实行统一消毒。定期收集的科室对供应室意见反馈表显示的各项基础制度各区域查看人员培训问题：导医未能按要求指引患者到相关诊室就诊。对患者提出的问题不能解答，访问门诊患者的意见对门诊服务的评价不高。参加早交班护士急救技能考核护士对急诊常见危重病护理常规的掌握护士长对突发公共事件人力资源的调配护理人员培训各项专科制度院内病人转接记录急诊危急值处理