医院绩效与薪酬管理规范

1、 医院绩效与薪酬管理规范 目录第一章 总体方案一、医院绩效考评实施办法二、医院院科两级核算与薪酬分配方案三、医院医疗质量控制方案四、医院护理质量管理方案五、医院门诊医疗综合质量管理方案六、医院感染管理考核实施方案七、医院合作医疗工作管理办法八、医院医保工作管理办法九、医院医务人员医德医风考核实施方案十、医院奖惩规定第二章 医院临床医技科室绩效考核标准一、临床医技科室医疗质量检查考核标准1、外科系统医疗质量考核标准2、内科系统医疗质量检查考核标准3、妇产科医疗质量检查考核标准4、急诊科医疗质量检查考核标准5、手术麻醉科医疗质量检查考核标准6、药剂科医疗质量检查考核标准7、超声诊疗科医疗质量检查考

2、核标准8、放射科医疗质量检查考核标准9、检验科医疗质量检查考核标准10、病理科医疗质量检查考核标准11、输血科医疗质量检查考核标准12、消化内镜室医疗质量检查考核标准二、临床、医技科室基础质量考核标准1、 “三基三严”培训质量及科教工作考核标准2、处方书写质量检查考核标准3、现症病历考评评分标准三、护理质量考核标准1、护理管理质量考核标准2、特一级护理质量考核标准3、健康教育质量考核标准4、护理人员服务质量考核标准5、基础护理质量考核标准7、护理文件书写质量考核标准8、产房护理质量考核标准9、手术室护理质量考核标准10、供应室工作质量考核标准四、临床医技科室感染管理考核标准1、医院感染管理质量

3、考核标准2、病区感染管理考核标准3、产房医院感染管理考核标准4、内镜室医院感染管理考核标准5、口腔科医院感染管理考核标准6、治疗室、换药室、处置室医院感染管理考核标准7、手术室医院感染管理考核标准8、消毒供应室医院感染管理考核标准9、放射介入导管室医院感染管理考核标准10、检验科及实验室医院感染管理考核标准11、输血科医院感染管理考核标准五、门诊医疗质量考核标准1、门诊医疗综合质量考核标准2、门（急）诊病历评分标准六、临床科室医保合疗管理考核标准七、科室管理质量考核标准八、科室医疗服务质量考核标准九、临床、医技科室经济指标考核标准第三章、医院中层干部授权与绩效考评1、医院科主任责权利实施细则2

4、、中层干部绩效考核办法3、护士长绩效考核标准第四章 医院行政后勤部门绩效考评标准1、党群工作部工作考评标准2、办公室工作考评标准3、营销部工作考评标准4、人力资源部工作考评标准5、质量控制部工作考评标准6、医教部工作考评标准7、护理部工作考评标准8、门诊部工作考评标准9、医院感染管理部考评标准10、医保合疗管理部考评标准11、审计部工作考评标准12、财务部工作考评标准13、信息管理部工作考评标准14、预防保健部工作考评标准15、物资采供部工作考评标准16、设备维修管理部工作考评标准17. 后勤保障部工作考评标准18、基建管理部工作考评标准19、安全保卫部工作考评标准20、计算机中心工作考评标准

5、21、职能部门半年工作目标考核表医院绩效与薪酬管理规范 医院绩效与薪酬管理规范 第一章 总体方案一、 医院绩效考评实施办法为了全面提高医院的经营管理水平，有效衡量科室的经营管理绩效和测量全院各个岗位的职责履行情况。根据医院绩效管理方案，结合医院实际，特制定本绩效考评实施方案。一实施绩效考评的目的 医院通过绩效考评，使全院各科室和全体员工进一步明确医院的战略目标任务和各项工作的要求，并按绩效衡量标准开展工作和履行职责；2医院通过绩效考评，医院全局和科室局部以及员工个人岗位目标达成共识，通过目标逐级分解和考评，促进医院整体经营目标的实现；3 医院通过绩效考评， 对员工的业绩贡献进行比较科学、 合理

6、的评估， 为薪酬发放、 晋升晋级、成长平台的创造等提供重要依据，从而提高员工的积极性和创造性；4医院通过绩效考评，促进上下级沟通和各科室间的相互协作，提高医院整体的运营效率；5通过绩效考评，寻找医院管理中的短板，优化工作流程，提高医院整体的管理水平；6 医院通过评价员工的工作绩效、态度、能力和素质等，帮助员工提升自身工作水平和综合素质水平，从而有效提升医院的整体绩效。二绩效考评的原则公开透明原则：绩效考评要从制度体系上保证绩效考评的制度、方法、标准。医院要将考评程序、考评责任、考评结果的应用在考评实施前向员工公开，让员工清楚地知道自己的工作要求，以及明白医院如何考评自己的工作。绩效考评使员工更

7、加明确自己的工作方向。2客观考评原则：不论是科室的绩效考评还是员工的绩效考评，都要坚持实事求是，用事实说话，用数据说话，避免主观推测或个人偏见。考评结果具有客观性。3简便易操作原则：绩效考评只是为了评估工作绩效，在操作中尽可能简单易操作，尽量避免繁杂的操作程序，减少不必要的工作。4相关性原则：在考评内容上，只考评与工作相关的内容，不考评与工作不相关的内容。在考评者的选择上，只选择与该员工工作联系最紧密的人员来考评。5适用性原则：医院制定的考评方案和考评标准要能真正贯彻落实，能够充分适用于医院当前的实际。6差别化原则：对不同岗位和不同级别的人员，绩效考评在内容和方法上都应有所差别。7沟通原则：在

8、绩效考评过程中，医院的各级干部和员工需充分参与，上下级之间、同级之间加强需理解与沟通。 三绩效考评的范围本绩效考评实施方案适用于医院各部门、各科室主任、护士长和各岗位员工。四绩效考评的实施1 成立医院绩效考评领导委员会，绩效考评领导委员会主要职责：1）决定绩效管理的重大事项，领导并支持职能部门和科室主任的考评工作；2）听取各部门的评估意见和汇报；3）纠正评估中的偏差，有效控制考评尺度，推动绩效管理的深入开展；4）仲裁员工申诉，对员工的大功大过事件予以审定，确保绩效考评的客观和公正。2 绩效考评领导委员会下设绩效考评办公室，办公室设在人力资源部，全面负责医院绩效考评工作的组织实施，绩效考评办公室

9、主要职责：1）制定和完善绩效考评相关流程、制度，对考评过程中出现的问题进行解释或纠正。2）拟订绩效考评时间进度表，检查、监督绩效考评工作执行情况，提出改进意见和具体实施方案，并负责对各部门的考评人进行绩效考评的培训；3）负责收集、整理、汇总各部门绩效考评结果，对总体结果提出初步分析意见，供考评委员会讨论；4）针对考评委员会平衡和纠正后的考评意见，建立员工绩效考评档案，为员工的发展、薪资计发、激励、岗位的调整等提供依据；5）针对某些部门或某些专题，如目标设定、面谈技巧等，进行咨询和辅导；6）接受、处理员工有关绩效考评的投诉；7）分析并总结绩效考评结果，为下一期绩效考评提出新的改进意见和方案。五

10、绩效考评的内容及办法1 对科室的绩效考评：对科室的考评分为对行政职能部门的考评和对临床医技科室的考评。（ 1）对行政职能部门的考评全院各职能部门工作质量考评由院长负责， 人力资源部组织实施， 行政各职能部门主任参加，考评结果由人力资源部汇总。 对行政职能部门的考评每半年进行一次， 其中例行工作占50%，半年工作目标任务完成情况占50%。例行工作按例行工作考评按 汉中市人民医院行政职能部门工作质量考核考核准 进行考评。半年工作目标任务完成情况考评为每半年初各职能部门制定出半年应完成的主要工作 （不少于 10 项） ，提交院长办公会讨论认定，院长办公会为每个部门确定10 项工作，形成汉中市人民医院

11、职能部门半年工作目标考核表 ，到半年工作结束时，由各职能部门汇报工作，医院院级领导根据汇报情况给予评分，每项工作占 5 分。（ 2）对临床医技科室的考评全院各临床医技科室的工作质量考评由各分管院领导负责，人力资源部负责综合协调，每季度进行一次，按考评内容分为三个考核主体。全面医疗质量、基础医疗质量和继续医学教育工作、城镇医保与新农合工作的考评由质量控制部牵头组织，各相关职能部门主任参加，考评结果由相关职能部门报人力资源部汇总。护理质量、医院感染管理工作的考评由护理部牵头组织，各相关职能部门主任参加，考评结果由相关职能部门报人力资源部汇总。科室管理质量、医德医风建设与科室服务质量、科室经济指标的

12、考评由院办公室带头组织，各相关职能部门主任参加，考评结果由相关职能部门汇总报人力资源部。医院各临床医技科室工作质量考评按 汉中市人民医院临床医技科室工作质量考评标准 进行。全面医疗质量由质量控制部负责考评。其中临床科室权重占30%，医技科室占50%。基础医疗质量和继续医学教育工作由医教部负责（临床科室、医技科室权重各占10%。 ）护理质量由护理部负责（临床科室权重占20%，医技科室不考核。）医德医风建设与科室服务质量由党群工作部负责考评（门诊各科室服务质量由门诊部负责，党群工作部参与考核） ， （临床科室权重占10%，医技科室占15%。 ）经济指标由审计部负责（临床、医技科室权重各占10%。

13、）城镇医保与新农合工作由合疗管理部负责（临床科室权重占5%，医技科室不考核。）医院感染管理工作由医院感染管理部负责（临床、医技科室权重各占5%。 ）科室管理质量由办公室牵头负责考评（临床、医技科室权重各占10%。 ）2对科室员工的考评对科室员工的绩效考评根据不同系列可分为对行政管理人员的绩效考评， 对医疗专业人员的绩效考评，对护理人员的绩效考评。（ 2）员工的绩效考评主要以岗位说明书和年度工作目标任务为依据，其考评的重点是履行岗位职责情况，在工作中所表现出来的技术水平和服务行为以及创造的实际绩效等。考评办法由科室根据本科室专业特点和年度工作计划制定，方案由医院人力资源部备案。（ 3） 各科室员

14、工的考评每季度系统地进行一次。 由各科主任负责， 科室绩效考核小组成员参加，人力资源部综合协调，考评结果报人力资源部备案。六 绩效考评结果的应用.科室绩效考评的结果可用于科室绩效工资的分配（科室实得绩效工资=核算到科室的绩效工资X考评分数 唯单项奖罚金额。奖罚可涉及到因个人的过错造成科室扣分或医疗差错、事故的相应处罚，也涉及因科室管理不善造成过错导致科室扣分） 。并用于科室年终评选先进及奖励的依据，年终对所有科室考评结果总值进行排序，业绩优秀者给予表彰，并给予相应的奖励。2科室员工的绩效考评成绩可作为员工聘用、续聘、解聘和辞聘、评选先进、职称晋升、工资晋级、绩效工资发放等的依据。绩效考评结果可

15、作为科主任及员工的业务培训依据 （绩效考评结果低于要求者， 医院及科室要认真分析原因， 及时制定针对性的业务培训计划或调整管理策略） 。 绩效考评结果可作为科室的发展建设的参考依据。绩效考评结果优秀的科室要总结经验，各项经得起检验的成功做法要在全院推广。七 绩效考评要求绩效考核工作的开展是我院分配制度改革的深化，是进一步实现突出岗位，绩效激励功能，适应事业单位聘用制和聘期管理的需要，做好这项工作也直接关系到医院改革、发展、全局稳定。大家一定要增强大局意识，责任意识，把思想和行动统一到医院整体决策布置上来，把关系到广大职工切身利益的事做好。 各部门及科室要高度重视绩效考评工作， 要进一步制定和完

16、善科室的绩效考核方案及员工考核标准，并上报人力资源部备案。3绩效考核要本着科学严谨、认真负责的态度，严格按照标准要求，进行公正、公平、公开的考核，保证考核工作稳步有序的进行4要及时研究考核中的新情况、新问题，对遇到拿不准、吃不透的问题及时上报人力资源部，由人力资源部上报考评委员会研究决定，确保大局稳定。5 各负责绩效考评部门要在考核后第一个月的 10 日以前，将本部门所负责的绩效考评记录和考评结果报送人力资源部，人力资源部对各种考评结果进行汇总，于当月底前召开医院绩效考评委员会会议，对考评结果进行审定。二、 医院院科两级核算与薪酬分配方案随着国家医疗卫生制度改革的不断深化，医疗保障制度的逐步健

17、全以及广大人民群众对医疗服务期望值的不断提高，医院的各项管理必然要求更加规范，更加符合广大人民群众的根本利益。医院经营管理必须由规模数量型向质量效益型转变，由粗放经营型向集约管理型转变，才能不断提高社会效益和经济效益，才能吸引病人、留住病人，取信病人。汉中市人民医院发展到今天，只有通过挖掘内部潜力，提高技术水平，建设合理的人才梯队，注重质量, 降低成本 , 改善服务 , 强化科学管理，医院才能实现良性运转，保持健康持续的良好发展。因此，加强医院的经济管理, 全面推行院科两级核算，实施以绩效为导向的薪酬政策，已成为当前医院加强内涵建设，走“特色技术、精益管理、低端价位、高端管理”之路的必然选择。

18、根据中组部、人事部、卫生部关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见 ，卫生部关于卫生事业单位内部分配制度改革的指导意见 ，卫生部关于卫生事业单位工作人员考核暂行办法 ，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定等有关文件的精神，为了使医院经济管理模式实现新的突破，有效推行成本核算管理、综合目标管理、按贡献奖酬的管理模式，使医院闯出一条可持续改进、持续发展的新路子，结合近几年来医院院科两级核算和薪酬分配所取得的经验，按照医院要全面、协调、快速发展的治院思路，特制定此方案。一院科两级核算的目的坚持社会效益第一，追求质量与效率，通过院科两级核算，有效地控制各种成本消耗，降

19、低医院的运行成本和患者的医疗费用，实现政府放心、群众满意、医院发展、员工成长的共同目标。2通过院科两级核算和管理，真实反映医疗活动的财务状况和经营成果，提高医院经营管理的意识和能力，建立与市场经济相适应的医院经营管理体系。3对医院人、财、物等各种资源的利用效果进行科学评价，对医院运行过程中的技术水平、服务质量、服务能力、经济效益、发展潜力等进行评估，从而为合理配置医院的各种资源提供决策依据。通过院科两级核算，加强各级人员的成本意识和经营管理的责任感，提高工作效率，以比较低的消耗获得比较大的经济效益和社会效益。实行院科两级核算，有助于规范医院的业务流程，可进一步加强医院的内部控制管理，为医院经营

20、管理的科学化、现代化奠定基础。6建立成本指标考核体系，为医院开展科学的绩效管理提供准确、完整的数据，同时也可为医院制定发展战略和经营策略提供决策依据。二院科两级核算的原则扩大医疗劳务收入、降低医疗费用中药品费用所占的比例。科室收入的重点放在扩大医疗技术服务项目、增加服务数量、提高服务质量上。2处理好新的医疗技术项目的引进、开展。防止滥开检查，尤其是贵重仪器设备检查，可能增加患者经济负担的倾向。3在坚持院长负责制的前提下，突出科主任的责、权、利，强化科室管理。4在院科两级核算中，要将不同科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等考核内容与经济核算和薪酬分配有机地融为一体，最终体现重管理、重技

21、术、重实效、重贡献的奖励分配机制。5以科室收支节余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算薪酬。三医院层面的院级核算1 医疗收支核算（ 1）医疗收入门诊收入：挂号收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、其他收入。住院收入：床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入、其他收入。（ 2）医疗支出基本支出人员支出：基本工资、津贴、绩效工资、各种社会保险费。日常公用支出：专用资料购置费、维修费。对个人和家庭的补助支出：退休费。项目支出：更新改造费、购置费、修缮费。（ 3）收支差额医疗收支差额=医疗收入医疗支出2 药品收支

22、核算（ 1）药品收入门诊收入：西药收入、中成药收入、中草药收入。住院收入：西药收入、中成药收入、中草药收入。（ 2）药品支出基本支出人员支出：基本工资、津贴、绩效工资、各种社会保险费。日常公用支出：专用资料购置费、药品（西药、中成药、中草药） 、维修费。对个人和家庭的补助支出：退休费。项目支出：更新改造费、购置费、修缮费。（ 3）药品收支差额药品收支差额=药品收入药品支出3 各项费用明细科目解释说明（ 1 ） 基本支出：反映医院为保障正常运转，完成日常工作任务所发生的支出。人员支出：反映医院支付给在职职工和临时聘用人员的各类劳动报酬（包括基本工资、各项津贴、绩效工资、各种奖励金等） ，为上述人

23、员缴纳的各项社会保险费，按工资一定比例提取的福利费等。具体包括：基本工资：反映国家统一规定的基本工资。事业单位工作人员的固定工资和国家规定比例的津贴。津贴：反映在基本工资之外按国家统一规定开支的津贴、补贴，包括政府特殊津贴、护龄津贴、卫生津贴、书报补贴、价格补贴、地方补贴、交通补贴以及其他补贴。绩效工资：反映医院按规定开支的各类绩效工资及各种奖励金。福利费：反映医院根据国家统一规定按工资总额一定比例提取的福利费。社会保险费：反映医院为职工缴纳的基本养老、医疗、失业、工伤等社会保险费用。其他：反映上述项目未包括的人员支出，包括各种加班工资、病假两个月以上期间人员的工资、临时聘用人员的工资、工会经

24、费、误餐夜餐补贴及其他。日常公用支出：反映医院购买商品（不包括按财务会计制度规定纳入固定资产范围管理的商品）和劳务支出。包括：办公费：反映医院购置并且依照财务会计制度规定不纳入固定资产管理范围的书报杂志和一般性办公用品（如购笔、公文夹、电话机、档案袋、信封、计算器、计算机软盘、硒鼓等办公用品）及一般印刷费支出。专用材料购置费：反映医院为开展业务而购置并且依照医院财务会计制度不纳入固定资产范围的药品及各种消耗材料。专项业务费：指医院为完成某项专项业务（如医院业务用燃料费、洗涤费，印刷费，专项科研费，医院按规定组织的退休人员的各项活动，以及退休人员异地安置费、探亲路费、丧葬费、特需费）且无法细划到

25、日常公用经费有关科目的开支。还有如科研费（用于临床研究安排的专项科研费用） ，印刷费（病历、门诊手册、挂号收据等医用资料和印刷费） ，期刊资料费（业务所需期刊资料、声像资料等）以及坏账准备和其他专项业务费等。劳务费：反映医院支付给其他单位和个人的劳务支出，如会诊专家劳务费等。水电费：反映医院支付的水费、污水处理费和电费。邮寄费：反映医院开支的信函、包裹、货物等物品的邮寄费。电话通讯费：反映医院开支的电话费、传真费、网络通讯费等。取暖费：反映医院取暖用燃料费、热力费、炉具购置费、锅炉工临时工资以及原退休公用经费中开支的退休人员取暖费。物业管理费：反映医院开支的保洁、保安等物业管理费及环境绿化支出

26、。交通费：反映医院开支的国内外交通费、包括租车费、车辆用燃料费、过桥费、车辆保险费、行车安全奖励费等。差旅费：反映医院工作人员出差、出国的交通费、住宿费、伙食补助费、工作调动调遣费、调干随行家属路费。维修费：反映为保持固定资产的正常工作效能而开支的日常修理和维护费用。租赁费：反映租用办公用房、宿舍等的费用。会议费：反映单位组织大型会议按规定开支的房租费、伙食补助费及文件资料的印刷费、会议场地租赁费等。培训费：反映管理干部学习培训和职工业务培训支出，包括学习资料购置费、调研经费等。招待费：反映医院开支的各类接待费用，包括用餐、住宿费、交通费等。其他：反映上述项目未包括的日常用品支出。对个人和家庭

27、的补助支出：反映医院对个人的和家庭的无偿性补助支出。主要包括：退休费：反映医院未参加基本养老保险的退休人员的退休费，及按国家统一规定发放给的退休人员的护理费和其他补贴。退职费：反映医院开支的退职人员的生活补贴，一次性支付给职工的退职补助。抚恤金：反映按规定开支的烈士家属，牺牲病故人员家属的一次性和定期的抚恤金，以及革命伤残军人的抚恤金和其他人员按规定开支的各项抚恤金、丧葬补助费等。其他如救济费、医疗补助、生活补贴、住房公积金等。（ 2）项目支出：反映医院为完成其特定的事业发展目标所发生的支出。包括：固定资产购建和大修理：反映医院购置、自行建造固定资产的支出，固定资产的更新改造和大修理支出。固定

28、资产购建、更新改造和大修理的范围，按现行医院财务会计制度及有关规定执行。建筑物购建费：反映单项价值在规定标准以下建筑物购建费。办公设备购置费：反映单项价值列入固定资产的一般办公家具和办公设备购置费。专用设备购置费：反映单项价值在规定标准以下的列入固定资产的专用设备购置费。交通工具购置费：反映单项价值在规定标准以下的各类交通工具购置费。基础设施建设：反映单项价值在规定标准以下水、电、道路、通讯等基础设施建设支出。大修理费：反映单项价值在规定标准以下房屋、设备大修理费。其他如房屋修缮费、大型设备改造费、图书购置费等。4 院级核算的方法1）医院院级核算主要按照医疗和药品两条线进行核算，核算方法要按会

29、计原则要求进行。2）医院财务部门每月要向院长呈报财务报表，并进行成本核算分析，提出财务管理和成本核算意见，供医院领导决策。四针对科室层面的科室级核算1 科室收入：一般包括直接收入和间接收入两部分。直接收入是指由一个核算中心利用本科室人员和设备，独立完成医疗工作所取得的收入，没有交叉性或交叉性不明显。间接收入是指由两个或两个以上的核算中心（科室）协作完成医疗工作，并由开单科室与执行科室之间按一定比例分配，有明显的交叉性。1）病区核算科室直接收入：全额计入科室收入，主要包括：床位费、治疗费、材料费、护理费、特护费、仪器费、陪人费等。2）病区核算科室间接收入：按一定比例计入科室收入。药品不进入科室核

30、算，同时制定控制比例。3）门急诊科室、临床科室门诊直接收入：包括挂号费、诊察费、各项处置费、检查费、手术费、医材费、监护费、急诊床位费、注射费等本科室各项收入。4）门急诊科室、临床科室门诊间接收入：按一定比例计入科室的收入（开单科室） 。5）医技科室的收入是总收入减去临床科室提取后的节余收入。2 室成本：包括固定成本和变动成本两部分。（ 1）定成本，主要包括：人员费用、设备仪器折旧、大修费用、房屋折旧等。固定成本中人员费用按实际发生额计入成本，其他固定成本以折旧方式计入成本。人员费用：包括人员工资、医疗保险、社会保险费（包括养老、失业保险） 、公积金、上季度绩效工资、午餐费、福利费、合同工工资

31、、临时工工资、返聘人员工资等。房屋占用费：旧楼按1 元 / 平方米，新楼按2 元 / 平方米。设备折旧：按常规系数折旧。包括医疗设备、其他设备、总务设备、网络设备、微机设备、家具等。2）成本，主要包括：低值易耗品、办公用品、水电气、维修费用、洗涤费用、试剂、交通费、电话费、加班费、差旅费、临时工费、医疗事故补偿费等，除医院特殊规定的外，全部按实际发生额摊入科室。3）设备维修费：由科室承担实际发生数。术室收入手术室收入全部分计到各手术科室，手术室的房屋折旧、人工成本、公用器械根据给各科室核定的手术量按配比原则分摊到各科室。专科器械根据给各科室核定的手术量按配比原则分摊到使用科室。超过核定量的手术

32、按配比原则分摊到相关科室。 机关、 后勤科室的变动成本实行定额管理方法。 成本定额包括复印费、 办公用品、 洗涤用品、 杂品、医用表格、卫生材料等。其它情况（ 1）由于新购设备、设备维修等原因造成指支出较大时，可以申请成本分期扣款。（ 2）凡是因器械、材料等非固定成本请领过多造成收不抵支，成本延续到以后分期扣除。6各科室收支节余提成比例：按医院测算结果执行。7各科室药品控制比例为了控制药品比率，医院将核定每个科室的用药比例，超过规定比例将给予一定的处罚。8临床医技科室绩效工资计算公式临床医技科室绩效工资=（收入一支出）X提成比例一药品超支处罚（每超1%按临床医生人数每人 10 元扣罚）成本奖罚

33、（成本与去年同期同水平相比每增减1%扣奖增减额的10%）急诊科绩效工资考核方法全院各临床医技科室人均绩效工资X本科室员工数=本科室当季度绩效工资总额绩效工资总额核定后，从急诊人次、院外接诊人次、经济指标三个方面进行考核。输血管理科绩效工资考核方法全院各临床科室人均绩效工资X本科室员工数=本科室当季度绩效工资总额五 医院薪酬分配医院薪酬是指员工向医院提供劳动、技术或服务而从医院获得的回报，是医院管理中最为重要的激励措施。为进一步深化和推动医院改革，建立符合医疗卫生事业单位特点的薪酬分配机制，通过科学、合理、完善的薪酬分配来形成充满活力的内部竞争与激励机制，充分调动广大员工的工作积极性和创造性，不

34、断提高医院的核心竞争力，按照卫生部关于卫生事业单位内部分配制度改革指导意见等文件的政策规定与要求，结合汉中市及汉台区的有关政策规定和医院原绩效工资分配方案的执行情况，制定本方案。酬分配的原则1）医院绩效工资发放总额实行总体宏观控制。2）坚持绩效工资分配向临床一线倾斜，向医生倾斜，向高风险、高技术、关键岗位倾斜，向优秀技术人才、优秀管理人才倾斜。3）坚持注重分配与积累发展相结合。4）坚持按劳分配、效率优先、兼顾公平。5）机关、后勤科室班组的绩效工资分配与基本任务、工作量、综合目标管理和成本控制等挂钩。2 薪酬的组成1）基本工资凡属国家事业单位规定发放的部分，如基本工资、工龄工资、护龄津贴等全部作

35、为基本工资发放。2）绩效工资临床医技科室绩效工资核算出金额后与考核结果挂钩发放。手术室绩效工资=外科系统（人均绩效工资前三或前四名）科室人员绩效工资的平均值X手术室人数（与考核结果挂钩发放） 。药剂人员绩效工资=药品纯收入的10% 1%提取绩效工资，经考核后发放。职能科室绩效工资按全院临床医技科室的平均绩效工资发放。（ 3）各种补贴 包括节假日加班、夜班费、手术误餐等，具体项目和标准按医院规定执行。（ 4）奖励工资 获得荣誉称号，完成科研项目以及撰写论文等，医院将给一定的奖励，具体项目和标准按医院相关文件规定执行。六有关政策1 根据医保局定额，结合医院实际，对各科室医保定额重新核定，医保超支按

36、季度核算，超支额度直接在收支节余中低扣，结余累计，季度平衡。科室节余超过上一年度20%以上者，将另行对科室和科主任给予一定的奖励。全院节余超过上一年度25%以上时，将另行对行政后勤科室给予一定的奖励。全院节余超过上一年度30%以上时，将另行对全院所有员工给予一定的奖励。5科室人均绩效工资超过1500 元时，按将另行对科室和科主任给予一定的奖励O 将另行对行政后勤科室给予一定的奖励O 将另行对全院所有员工给予一定的奖励O50%比例提取调节基金。6 对成本核算后收不抵支的科室，医院发放全院临床医技科室平均绩效工资的30%（最高不超过有收支节余科室的平均绩效工资） 。招聘人员试用期3 个月不享受绩效

37、工资，试用期满未取得执业资格者，不享受绩效工资，取得执行资格者从取得执业资格证的次月享受绩效工资。 应届毕业生试用期满后为 1 年见习期， 见习期内绩效工资由医院按全院职工的平均绩效工资统一发放。见习期满绩效工资由所在科室按科室二级分配方案核发。9借调人员试用期内不享受绩效工资，试用期满经使用科室考核合格正式上岗后，绩效工资由所在科室按科室二级分配方案核发。对于购进大型设备或新建科室，第一年不承担设备折旧，特殊大型设备根据情况在成本分摊上可给予一定的政策倾斜。科室每月可以从绩效工资中留取不超过总额5%做为管理基金，用于科室内部继续教育、科研教学、内部补贴等公共开支。科室管理基金应设立账目并由三

38、人以上保管，科主任负责审批，护士长管帐，兼职核算员管钱。实行科务公开，坚持每月向科室成员公布使用情况，做好原始账目记录。医院内部审计部门要定期或不定期对科室绩效工资二次分配及管理基金使用进行检查，对违反医院规定和财经纪律的科室，医院停发当月科室绩效工资。院领导和行政科室干部参加业务工作，其收入及支出由行政负责，但一次性医疗用品支出、处置费收入归所在诊疗科室。 各核算科室和职能部门应在规定时间内报送各种票据与报表。 核算办每月 15 日左右向科室下发上月收支核对单，各科室给予三个工作日核对，在核对无误后由科室主任签字将收支核对单交回核算部门，进行绩效工资核算。本方案的解释权为核算办。医院医疗质量

39、控制方案一总则第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医疗人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。第三条本院所有参与医疗活动的人员（包括离退休返聘、试用期、招聘员工）均适用本方案。第四条“汉中市人民医院医疗质量管理委员会”主管医院医疗质量控制管理工作，日常工作由“质量控制部”负责。第五条 “汉中市人民医院医疗质量管理委员会”有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。第六条控制目标：建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作

40、规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率，使医院在保证国家二级医院质量水平的基础上逐步达到国家三级医院质量水平。第七条 监控指标：参照陕西省综合医院医疗质量考评标准和陕西省医疗机构临床基础质量考评标准中关于“二级医院”的具体质量指标以及各类技术规范、要求。 （见附表）二计划与措施第八条 工作计划1 建立、健全医疗质量控制体系。我院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。1）医疗质量管理委员会：医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制部、医教部、总护理部、门诊部及临床、医技、药

41、剂科等相关科室主任组成。职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。2）质量管理职能部门：质控部牵头，组织医教部、总护理部、门诊部、医院感染管理部等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。3）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士或技师、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评

42、价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。4）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。2明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作

43、职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白自己岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位，将责任明确到人。3建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。1）首诊负责制度。2）三级医师查房制度。3）疑难病例讨论制度。4）会诊制度。5）危重患者抢救制度。6）手术分级管理制度。7）术前讨论制度。8）死亡病例讨论制度。9）分级护理制度。10）查对制度。11）病历基本书写规范与病案管理制度。12）交接班制度。13）临床用血审核制度。14）新技术准入及医疗事故责任追究制度。4完善各种疾病诊

44、疗常规，技术操作规范及工作流程，将各种技术规范、工作流程整理成册，发放给各个相关科室，诊疗活动都要按照具体规范进行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。5建立、健全考核体系。根据我院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医教部对基础质量进行检查、考核；质控部对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；党群工作部对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的抽查相结合。对考核结果一方面和科室的绩效工资挂钩，另一方面将进行奖罚（详见“考评奖罚” ） 。第九条 主要措施医疗质量管理委员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院

45、各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。 不断检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施， 适时修改医院质量控制管理方案。3严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，不能签发报告单，不能书写相关医疗文书。刚毕业、新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室应指定高年资医师（护师、技师）带教，并对其医疗行为负责。严格进行手术分级管理，肿瘤诊治、新技术、新项目准入管理。4加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实的基础。由医教部组织对全员进行“三基”教育，每年不少与2 次，各临床、医技科室每季度对本科全员进行专科基本知识教育，培训和考核。对新参加工作的员工要有明细详尽的教育、培

46、训计划。5 加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由质控部、医教部组织进行质量控制教育，学习各项卫生法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。特别是对新参加工作的人员进行专项岗前教育，树立起良好的法律、质量意识。6根据医疗质量形成的规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。7明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下达到各相关科室。将我院目前重点监控的各项质量指标细化，分解到各个相关科室，科室可以落实到人，按月对指标完成情况进行统计，未达标的

47、及时通报；季度对各项指标进行考核。8 质控部门进行定期和不定期的检查、督导。1）运行病历：每月各科室质控小组对本科运行病历进行检查，数量不少于当月出院病历总数的 30%，将检查结果认真记录，对不规范的地方提出改进方法，保证不合格病历不出科。每月由质控部对运行病历进行抽查，对检查中发现的不规范书写进行及时反馈。终末病历由病案管理医师进行统一集中检查、评分、记录，确保不合格病历不上架，并将各科室评分结果纳入科室绩效考核。2）病历质量：每份病历上架前由病案管理医师进行初检，每季度病案管理委员会组织临床专家对各科终末病历进行抽查，按照陕西省住院病历质量评价表进行评分，将成绩和“甲级率”纳入科室“绩效考

48、核成绩” ，对优秀病历和丙级病历分别进行单项奖励和处罚。质控部每季度撰写病历质量报告，并通报全院。对病历检查中多次不合格的或有重大缺陷的科室或个人，应及时反馈，限时纠正，并做为重点监控对象，实行重点检查，必要时责成其接受医教部安排的专项培训。3）门诊质量：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量，检验、影象报告单质量（包括时限性、准确率） ，门诊处方质量，病人满意率。4）申请单质量：每月由质控部组织医技部门对全院各类申请单进行检查，统计各科室申请单合格率，及存在的主要不合格问题上报质控部，按月反馈科室。5）处方质量：每月由质控部组织有关部门对全院处方进行检查，对处方的规范书写、合理用

49、药等进行点评，按科统计处方合格率，上报质控部，按月进行反馈。6）护理质量：护理部通过每月抽查、每季度集中检查相结合的方式对基础护理、健康教育、护理文书、基础操作、护理质量管理等方面进行检查、考核，将考核成绩绩效考核挂钩。7）综合检查：每季度由医疗质量管理委员会组织对临床、医技科室的基础质量、环节质量、终末质量进行全面检查全面，将考核成绩与科室绩效考核挂钩。9质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入绩效考核体系，并与个人述职，年终考核，职称晋升挂钩。对重点质量完成情况进行监控，对于不合格、不规范的行为进行相应的处罚，具体到科室及个人。已分解到科室、部门的各项医疗质量指标按季度

50、进行统计，根据完成情况得出相应成绩，纳入科室、部门的绩效考核成绩，与科室、个人的经济收入挂钩。对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在安全隐患的科室、部门，分析其发生的原 因，提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。.推行临床路径管理，以“新农合”单病种控制为基本病种，逐步、分批推出常见病、多发 病的单病种临床路径管理，在提高质量管理水平的同时，合理利用有限的医疗资源，提高效率，降 低患者基本就医费用。三.评价与反馈第十条效果评价定期对医疗质量运行情况进行评价。通过对基础质量考核结果评价“三基”教育和科室基础专 业知识的培训效果；通过环节质量的检查，对各种诊疗常规、操作规

51、范的知晓率、执行情况进行评 价。每季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况 等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整、改进的方法，达到质量的动态控制，持续改进。第十一条信息反馈质量管理职能部门对检查中发现的问题与相关科室（部门）及时通报、沟通，帮助其整改。对 日常检查中发现的问题进行现场反馈；每月按科室、部门对其主要质量进行集中反馈。每季度组织 召开医院质量管理委员会扩大会议，对全院医疗质量情况进行总结，对存在的缺陷和安全隐患进行 点评，拿出改进意见，经会议讨论后进行整改，不断完善，提高医疗质量。信息部每月完成当月科 室医疗技术指标统计工作，及时将具体

52、完成情况反馈给临床科室及质控部，并上报院领导。质控部 每月将临床科室病历质量、申请单合格率、处方合格率等情况以书面方式反馈给各临床科室；每季 度将各临床、医技科室综合医疗质量情况通报全院；每季度将医院重点医疗指标完成情况上报院级 领导。附：医疗质量控制方案的相关解释本方案目前只针对单纯的医疗质量，不涉及后勤保障和费用管理。本方案自发布起执行，以前的质量奖罚条例同时废止。本方案未涉及的奖罚项目参照医院相关规定或经医院办公会决定。本方案最终解释权归医疗质量管理委员会。附表1:医院医疗质量重点控制指标附表2: “二甲”评审考核指标附表3:陕西省二级甲等医院质量指标及达标标准附表4:医院各临床科室重点

53、质控指标附表1:医疗质量控制指标 医院医疗质量重点控制指标指标要求指标要求1.入、出院诊断符合率95%2.术前、后诊断符合率90%3.临床与病理诊断符合率90%4.无由切口甲级愈合率97%5.无菌切口感染率90%7.急诊危重病人抢救成功率80%8.病房危重病人抢救成功率84%9.成分输血率85%10.病床使用率85%11.平均住院日 12天12 .择期手术术前平均住院日W 3天13.医院药品占总收入比例90%16.处方合格率95%17.法定传染病报告率100%18.医院感染率工 8%19.急诊留观时间W48小时20,麻醉死亡率工 0.02%21.年医疗事故发生率022.活产新生儿死亡率工 0.

54、5%23 .住院产妇死亡率工 0.02%24.院内急会诊到位时间工 10分钟25 .门诊病历书写合格率90%26.医院感染报告漏报率工 10%附表2: “二甲”评审考核指标重点考核指标：.质量指标入、出院诊断符合率 95%手术前后诊断符合率95%临床与病理诊断符合率60%急诊危重病人抢救成功率80%病房危重病人抢救成功率84%无菌手术切口甲级愈合率97%住院产妇死亡率W 0.02%活产新生儿死亡率V 0.5%麻醉死亡率W 0.02%(10)甲级病案率90%(11)门诊病历书写合格率90%门诊处方合格率95%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%(14)法定传染病报告率100%(15)医院感染

55、率漏报率W10%(16)三基考核达标率 100%基本的考核指标年门诊人次300人次年急诊人次年住院病人出院数年手术总例数治愈好转率90%平均住院日w 12天病床使用率85%每门诊人次费用每住院床日费用(10)资产负债率(11)固定资产净值率万元以上医疗设备、仪器完好率95%附表3:陕西省二级甲等医院质量指标及达标标准1.病床使用率85%2.出院病人平均住院日w 12天3.病人综合满意率85%4.职工满意率85%5.药品占业务收入 300人次7.二基二严培训覆盖率90%8.二基二严达标率100%9.病案质控量占出院病人数30%10.急救设备、药品完好率100%11.医院感染发生率30%15.重大

56、医疗过失行为及医疗事故报告率100%16、医疗事故结案率95%17.出、入院诊断符合率95%18、临床与病理诊断符合率60%19.手术前后诊断符合率95%20、麻醉死亡率工 0.02%21.无菌手术切口甲级愈合率97%22、申请单合格率90%23.急诊抢救成功率80%24、病房危重病人抢救成功率84%25.活产新生儿死亡率95%28.甲级病案率90%29.急诊救护车出诊时间90%38.护理文件书写合格率95%39.护理计划实施率100%40.入院评估与病人状况符合率80%41.健康教育覆盖率100%42.健康教育病人知晓率95%43.病人对护理工作满意率90%44.后形成分血使用率90%45.

57、输血前谈话签字率100%46、输血前经血液传播疾病检测率100%47.基本用药供应率90%48.百张处方抗生素使用率50%49.投药出门差错率V 1/1000050.饮片配方总量误差率90%54.感染病例使用抗生素前菌检率50%55.急诊检验出报告时间v 2小时56. 一般检验出报告时间V 24小时57.万元以上医疗设备、仪器完好率95%58.影像学住院患者随访率20%59. X线甲级片率35%60.放射阳性率50%61. CT阳性率70%62. MRI阳性率80%63. B超阳性率80%64.门诊病历合格率90%附表4:医院各临床科室重点质控指标平均 住院 日病床 使用率药品比例传染 病漏报

58、率甲级 病案率申请 单合 格率抢救成功率出入 院诊 断符 合率临床 与病 理诊 断符 合率手术 前后 诊断 符合 率无菌 切口 甲级 愈合 率成分 血使用率输血 前四 病检 查单 %处 方 合 格 率普外科1285%33%090%90%84%95%60%95%97%90%10095骨外科2285%33%090%90%84%95%60%95%97%90%10095泌尿科1385%33%090%90%84%95%60%95%97%90%10095神经外科1885%40%090%90%84%95%60%95%97%90%10095肿瘤科1885%50%090%90%84%95%60%95%97%90

59、%10095整形烧伤科1385%20%090%90%84%95%60%95%97%90%10095消化内科1085%50%090%90%84%95%60%/90%10095心内科1490%48%090%90%84%95%60%/90%10095内分泌科1585%50%090%90%84%95%60%/90%10095呼吸科1685%55%090%90%84%95%60%/90%10095诊科/090%90%80%95%60%/90%10095儿科775%38%090%90%84%95%60%/90%10095耳鼻喉科1285%38%090%90%84%95%60%95%97%90%10095口

60、腔科1085%38%090%90%84%95%60%95%97%90%10095眼科1085%38%090%90%84%95%60%95%97%90%10095中医科1085%32%090%90%84%95%60%95%97%90%10095妇产科890%25%090%90%84%95%60%95%97%90%10095四、 医院护理质量管理方案一护理质量管理护理质量管理包含基础质量、环节质量和终末质量，以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的综合质量管理。护理质量的优劣是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志。护理质量管理是护理管理的核心，建立质量管理体系是现