慢性每日头痛诊疗指南

1、慢性每日头痛诊疗指南【概述】慢性每日头痛(chronic：daily heaadache，CDH)是指频繁头痛，凡头痛超过4小时天和超过15天月，持续超过3个月者即可诊断为CDH。CDH不是单独的头痛病种，而是多种原发性头痛和继发性头痛的变形或混合性头痛。IHS分类不包括混合性头痛，故CDH未能列入。在诊断原发性头痛之前必须排除继发性头痛。世界范围人群的35患有慢性每日头痛或慢性近每日头痛。频繁头痛的折磨影响患者的生活质量和工作。CHD的危险因素有肥胖，频繁头痛历史(1次周)，咖啡，过度使用治疗急性头痛的药物，包括一般止痛药、麦角类和曲普坦类(triptans)制剂。12以上的CHD患者有睡眠

2、紊乱和情绪疾病如抑郁或焦虑。【分类】 (一)原发性慢性每日头痛(表78)原发性慢性每日头痛包括IHS定义的下列几种原发性头痛。其中以变异性偏头痛最常见。原发CDH又以每次发作的时间长短(4小时或15天月)。(6)对止痛药出现耐受性。(7)对预防头痛用药无效。(8)突然中断止痛药时出现戒断症状。(9)缓慢逐渐停用止痛药，头痛几天内自发改善。2伴随症状(1)头痛伴有乏力、恶心和其他消化道症状。(2)烦躁，焦虑，易激惹，抑郁。(3)情绪和认知功能缺陷。3特殊症状麦角制剂过度应用时(1)肢体冷和(或)无力，感觉异常，心动过速，肠道激惹综合征。(2)脉搏缓慢，高血压，头轻。(3)肢体肌肉疼痛，下肢无力。

3、【诊断要点】变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准见表710。【治疗方案及原则】原发性每日头痛和继发性每日头痛按照各自的具体疾病进行处理。因原发性和继发性CDH多合并用药过度，以下只介绍过度用药的处理。表710变异性偏头痛和用药过度头痛的诊断标准变异性偏头痛 A每日或几乎每日头痛1个月，15天月 B平均头痛时间：4小时天(若不处理) C符合至少下列1项： 1发作性偏头痛病史，符合IHS标准 2头痛发作频率增加，但偏头痛的严重性和其他表现减轻的病史至少3个月 3头痛发作时除时间外其他方面符合lHS标准 D不符合新症每日持续头痛或持续性半颅痛的标准 E排除其他疾病过度用药头痛(medication-

4、overuse headache，MOH) A头痛至少15天月 B特征以过度用药时出现头痛或头痛恶化，以及停止责任药物后2个月头痛消退和恢复到原先头痛的形式过度用药的定义 1规律地过度使用头痛药物3个月 2用麦角制剂、曲普坦类制剂、鸦片和止痛药复合剂10天目 3用一般止痛药15天月 4所有头痛药物总用量15月注：止痛药的复合制剂多含有阿司匹林、醋氨酚(acetaminophen)和咖啡因(一)过度用药的处理持续数月或数年的慢性每日头痛患者治疗困难，更无任何疗法能使患者完全不再头痛。治疗目的是停用正在使用的致病责任药物以阻断恶性循环，采取预防措施(药物和非药物)以减少头痛发作，并于停止过度用药后

5、12个月对急性头痛发作进行正规的治疗。1治疗的第一步是停用致病责任药物若是简单止痛药可迅速戒断。若责任药含有咖啡因、巴比妥、苯二氮革类和麻醉剂则应逐渐戒断，巴比妥突然戒断可出现癫痫发作。鸦片类突然戒断可出现恶心、呕吐、激动不安等更严重的戒断综合征。严格地讲，诊断MOH要求停止服用所用的药物，并随访2个月以观察头痛发作的频率，临床上实际患者的顺应性很差，故几乎很难做到。凡遇此情况时，可于停止用药的同时给予60mg泼尼松5天，以减少戒断性头痛和其他症状。 2治疗反跳性头痛和戒断综合征 停用致病责任药物会造成反跳性头痛和戒断综合征，应同时给予治疗，特别是戒断后第710天。对抗药物应视作用责任药而定，

6、若责任药为麦角胺或其他血管活性物质，可使用非甾体抗炎药(NSAIDS)或吩噻嗪类药，同时可使用类固醇激素；若责任药为简单止痛药时，可使用双氢麦角胺和西坦类药。3预防头痛发作(1)药物：停用致病责任药物成功后，应给予预防用药。预防用药的选择取决于撤药后复现的头痛类型，若是偏头痛则可选用三环抗抑郁药、肾上腺素能阻滞剂、钙拮抗剂、丙戊酸钠。三环抗抑郁药，特别是不只有缓解头痛、帮助睡眠且同时有抗抑郁疗效应作首选。常用的是阿米替林10mg，睡前服用，逐渐增加量直至头痛发作减少，随访3个月逐渐减量或停用。 变异性偏头痛和用药过度头痛的预防用药见表7一l 1。表71l 变异性偏头痛和用药过度头痛的预防用药药

7、物种类 目标日剂量 逐渐增量的时间 不良反应三环抗抑郁药 阿米替林 50100mg 12个月 体重增加，口干，便秘，心跳，嗜睡，头晕，疲乏SSRI氟西汀 2060mg 1个月 厌食，失眠，焦虑，震颤，无力，头晕，嗜睡抗癫痫药 丙戊酸钠 600mg 24周 恶心，嗜睡，头晕，呕吐，震颤，秃头，体重增加 加巴喷丁 9003600mg 12个月 头晕，嗜睡，共济失调，思维异常，周围水肿，体重增加神经毒素肉毒毒素A 25260 每3个月注 注射肌肉无力，颈痛，睑下垂 U/次 射1次停用原责任药物成功后，若患者仍需用原药物治疗头痛时，必须在停药后l2个月后才能限制使用，且只能用于急性发作，每周最多用12

8、天。(2)枕神经刺激：双侧枕骨下埋藏刺激器治疗变异性偏头痛。(3)非药物治疗：包括禁用咖啡和浓茶、烟、酒和其他诱发头痛的饮食，生活规律，适当运动，保持心情愉快和自我放松，充足和定时睡眠等。4住院治疗若门诊治疗无效，不安全或戒断症状严重等都应住院治疗。住院治疗除能及时和合理地治疗戒断综合征外，更可静脉给予双氢麦角胺治疗(dihydroergotalTline，DHE)，它可以安全、有效和短时间控制顽固性头痛。双氢麦角胺本身具有抗偏头痛效应，但连续反复使用不会造成慢性头痛和反跳性头痛。此外尚应对非头痛的其他戒断症状给予处理，如应用吩噻嗪等药物治疗。(二)禁止滥用止痛药和用药过度慢性头痛患者特别是紧

9、张型头痛和偏头痛患者常过度应用或滥用解热止痛剂、麻醉药、咖啡因、麦角胺、巴比妥类药物。这些药物常以复合剂形式罩以不同的商品名以非处方用药(OTC)出售。慢性头痛患者因头痛折磨所驱动无限制地服用药物，结果是产生药物依赖性，产生慢性每日头痛。停用止痛药又产生反跳性头痛(analgesic：rebund headackle)和戒断综合征，表现为头痛恶化并使预防头痛的药物失效，促使患者使用更多的止痛药，从而形成恶性循环。多数头痛患者多不认识过度频繁服用止痛药的恶果，而一旦出现药物依赖后又多不愿或拒绝承认过度用药史，给诊断和治疗带来困难。能够造成反跳头痛和CDH的止痛药的确切剂量和期限难以确定，一般认为单纯止痛药每日3次，每周5天；止痛剂与咖啡因复