耐药感染的治疗-汪能平教授

1、常见耐药菌感染的治疗与管理策略2011-09-21,1感染病诊断治疗面对的现实1.如何把广义的感染性疾病(包括传染病) ，和非感染性疾病恰到好处的区分，并体现在医疗工作中？ 2.如何把感染性疾病和传染病恰到好处的区分，并体现在医疗工作中？3.如何把细菌与真菌引起的感染性疾病和病毒性疾病加以鉴别，关系到抗感染治疗4.如何把耐药菌感染与敏感菌感染加以鉴别，同样关系到抗感染治疗2当前的现状病原已从致病菌扩展到条件致病菌，甚至是以往认为无致病力的细菌；并经常从患者标本中鉴定出一些不熟悉的病原菌病原菌对原本敏感的抗菌药物，由高度敏感逐渐成为中度的敏感，直到耐药；由耐一两种药发展为多种耐药，甚至出现广泛或

2、完全耐药3形势和行动面对不断恶化的细菌耐药形势，已成为临床面临的严峻问题。把希望寄托在研发新药上往往需要漫长的时间。当前，优化抗感染治疗策略，用好现有的众多抗菌药物，减少经验性用药，提升目标性用药，遏制MDR、XDR和PDR的挑战，是现实的行之有效的行动。千方百计减少感染的发生与播散是任何时候不可放松的管理策略！4多重耐药菌，MDROMulti-drugResistantOrganism5泛耐药菌，XDROExtensive-drugResistantOrganism6全耐药菌，PDROPan-drugResistantOrganism7超级细菌superbags此词最早是2005年针对耐甲氧

3、西林金黄色葡萄球菌时出现的。近来又针对在肠杆菌科细菌产生的新德里型金属内酰胺酶(NDM- )的出现而备受关注。超级细菌不是针对某一具体细菌而言的，它实质上讲就是泛指严重的多重耐药，包括MDR、XDR和PDR细菌。8耐药菌名录耐甲氧西林葡萄球菌， MRSA，MRSCN耐万古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐万古霉素肠球菌， VRE耐青霉素肺炎链球菌，PRSP或PISP多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 9耐药菌名录产ESBLs的肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属，产AmpC酶的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌，耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼

4、不动杆菌，10抗感染治疗失败的原因1. 对所用抗生素耐药，或由敏感变为耐药2. 发生重叠感染未及时获得病原学诊断3.联用中有存在“拮抗”作用的药物，如同时用亚胺培南与哌拉西林；再如同时用伊曲康唑与两性霉素B；非抗感染药物的干扰4.亚治疗剂量，或方案不当，或疗程过短5.相应的外科处理未及时完成6.宿主免疫功能下降，11耐甲氧西林葡萄球菌感染的治疗12多重耐药葡萄球菌定义以下列16类药为判定标准1. 氨基苷类：庆大霉素2. 安莎霉素类；利福平3.抗葡萄球菌内酰胺类： 苯唑西林或头孢西丁4. 氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星5. 叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑 6. 夫西地酸7. 糖肽类：万古霉素、替考

5、拉宁13多重耐药葡萄球菌定义8.甘氨酰环素类；替加环素(待上市)9.林可酰胺类：克林霉素10.脂肽类：达托霉素(待上市)11.大环内酯类：红霉素12. 噁唑烷酮类：利奈唑胺13.氯霉素14.磷霉素15.链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀(待上市)16.四环素类；四环素、多西环素、米诺环素14多重耐药葡萄球菌定义MDR：MRSA即定义为MDR上列16种中三类 (每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列16种中14类 (每类1种或1种以上)或14类以上药物不敏感PDR：上列16种中所有代表性药物均不敏感说明：对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有内酰胺类耐药 国际标准化定义专家建议， 引自

6、中国感染控制杂志2011年5月第3期236页15耐甲氧西林葡萄球菌的本质它不仅对内酰胺类抗生素耐药，还对其他多种抗生素，包括氨基酸苷类、大环内酯类、氯霉素、四环素类、林可酰胺类等耐药，实际上就是多重耐药。16MRSA的特征1.不均一性 同一株中，有高度耐药者，也有中度或低度耐药者，也有根本不耐药者。2.生长较缓慢 体外培养48h时，菌落微小，做药敏时应于48h后仔细观察。3.常产生内酰胺酶，但与耐甲氧西林等无关4.毒力致病力与敏感株相似，但更易于扩散与流行。17MRSA的现状MRSA已成为一个重要的公共卫生问题，在证实社区MRSA之后，已成为严重的健康问题。在美国，七分之一为社区感染，七分之六

7、为医院感染。表现为皮肤软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染等。据美国2005年资料，病死率约为20%。18耐甲氧西林葡萄球菌感染首选： 万古霉素替代药：替考拉宁利奈唑胺、达托霉素、特拉万星、替加环素、或奎奴普丁-达福普丁(后三药待上市)TMP-SMZ、米诺环素和多西环素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基苷类(如阿米卡星 、 庆大),此四药通常不单独用，往往需联合用药！不宜用于肺炎，本品可被肺表面活性物质灭活而不能杀灭肺泡内的细菌19耐甲氧西林葡萄球菌肺部感染万古霉素15mg/kg，q12h，IV。在第二(或三)次投药后，需监测血药浓度，浓度保持在10

8、g/ml(谷浓度)和30-45 g/ml(峰浓度)之间。或利福平600mg，q12h，IV，不宜单用！20糖肽类抗生素万古/去甲万古霉素、替考拉宁窄谱，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，对需氧及厌氧阳性杆菌有抗菌活性，对MRSA、MRSE、PRSP仍保持良好抗菌活性。溶葡对替考耐药问题是已出现VRE、VRSA、VISA快效杀菌剂，时间依赖性与氨基苷类或利福平合用对某些耐药葡萄球菌呈现协同作用21糖肽类抗生素能分布到各组织与体液中，如肾、肝、肺、心、骨及脑组织，胸水、腹水、心包液、骨关节液、脓肿中。但不易透过无炎症的脑膜，不易渗入房水。能通过胎盘进入胎儿体内耐药现状：我国已出现耐替考拉宁的葡萄球菌菌

9、株(CHINET，2009)部分耐万古肠球菌，替考拉宁仍敏感22万古霉素与替考拉宁比较半衰期长，万古4-6h，替考47-100h，后者可一日一次，前者一日2-4次给药途径：万古可静滴，但不能肌注，替考可静滴，亦能肌注不良反应：肾毒性，替考低于万古红人综合征：万古比替考常见23不要使用万古霉素的情况1.围术期常规预防用药，静脉留置导管常规预防用药2.清除MRSA带菌和肠道脱污染3.粒缺者发热的经验治疗4.血培养单次凝固酶阴性葡萄球菌阳性的治疗5.不做为假膜性肠炎的首选治疗6.局部冲洗24利奈唑胺主要是抑菌剂，但对链球菌属为杀菌剂窄谱，对革兰阳性球菌显示良好的抗菌活性，对革兰阴性球菌作用差。浓度依

10、赖型抗菌药半衰期4.5-5.5h有注射与口服制剂，利于序贯治疗属妊娠用药C类25利奈唑胺：适应证依生产厂家提供的处方资料，2010-12-291.耐万古霉素屎肠球菌感染，包括败血症。2.医院获得性肺炎由金葡菌(MRSA/MSSA)或肺炎链球菌(包括MDRSP)引起者。3.社区获得性肺炎由肺炎链球菌(包括MDRSP)或MSSA引起，包括败血症等。4.复杂性皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由MRSA/MSSA，或化脓链球菌或无乳链球菌引起者。26万古霉素拥有广泛的适应证2011-09-15万古霉素产品说明书,2. 利奈唑胺产品说明书,3. 替考拉宁产品说明书;4达托霉素说明书 5

11、。FDA warning letter; 6. Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1) S1-S30.2727复方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)磺胺甲噁唑(SMZ)属中效磺胺类药物，具有广谱抗菌作用。为广谱抑菌剂。半衰期为11h，时间依赖性。本品对非产酶金葡菌敏感。仅对部分MRSA菌株敏感。还可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸道感染、肠道感染、小儿急性中耳炎,及卡氏肺孢菌肺炎、诺卡菌感染等。28复方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ) 供参考，不讲甲氧苄啶(TMP)的抗菌谱与磺胺药相近本品与磺胺药合用，使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，抗菌作用大幅度提高(可增效数倍至数

12、十倍) ，故有“磺胺增效剂”之称用法：两药的比例为5：1，每片含SMZ0.4g，TMP0.08g。成人每日2次，每次2片，首剂可服2-4片。偶可肌注，但因不良反应多，故少用静脉滴注！29米诺环素与多西环素二药属四环素类抗生素的半合成制剂，米诺环素即二甲胺四环素，而多西环素为脱氧土霉素。本类为快速抑菌剂，时间依赖性。米诺环素抗菌作用最强，具有“高效”和“长效”(半衰期约为16h)两大优势。多西环素的抗菌活性亦强，仅次于米诺环素。本类具有广谱抗菌作用，对革兰阳性球菌(包括葡萄球菌)的抗菌活性优于革兰阴性杆菌。30磷霉素，fostomycin本品为杀菌剂，广谱抗生素，对葡萄球菌(包括MRSA)等革兰

13、阳性球菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌均有抗菌活性。用于治疗敏感菌引起的尿路、皮肤软组织、肠道感染。亦可考虑用于治疗敏感菌引起的肺部、脑膜感染以及败血症等。有注射及口服两类制剂。重症感染的用法：每日12-20g，分三四次静滴，每4g溶于250ml以上液体内，滴速要慢！31克林霉素本品对金葡菌、表葡菌敏感，对部分MRS菌株敏感为抑菌剂，主在肝内代谢体内分布广泛，在骨组织中浓度尤高半衰期3h有注射剂和口服剂，宜序贯治疗静滴要注意浓度(应低于18mg/ml)和给药速度(30mg/min) ！32达托霉素，daptomycin本品为环酯肽类抗生素，作用于细胞膜，杀菌剂本品仅对革兰阳性菌敏感，对MRSA与

14、VRE均有杀菌作用，其效果不亚于万古霉素、替考拉宁。半衰期7-11h，一日自静脉给药一次。主用于金葡菌血流感染与皮肤软组织感染正准备上市！33利 福 平半合成广谱杀菌剂，属安莎霉素类，抗菌作用强。本品在低浓度时为“抑菌” ，高浓度时为“杀菌” 。对细胞内外处于繁殖期的结核分枝杆菌有杀菌作用。本品对革兰阳性菌(包括葡萄球菌)、革兰阴性菌以及部分非结核分枝杆菌有抑/杀菌作用。本品极易产生耐药性。可考虑用于MRSA感染，应与他药合用。34氨基苷类本类为杀菌作用较强的静止期杀菌剂本类为浓度依赖型抗生素主要针对革兰阴性杆菌，有的品种(如阿米卡星、庆大霉素)对金葡菌(包括MRSA)有抗菌活性可依药敏结果和

15、适当药物联用给药途径以肌注为主35氨基苷类(如阿米卡星)阿米卡星对金葡菌(产酶株和不产酶株，包括MRSA)均敏感，有较好的抗菌活性本品耐酶能力较强阿米卡星与阿洛西林(为脲基青霉素中的品种)或头孢噻肟联合应用，对金葡菌有协同作用本类药不宜单独应用治疗MRSA感染，可视药敏结果参加联合应用36耐万古霉素肠球菌感染的治疗37多重耐药肠球菌属定义以下列10类药为判定标准1.氨基苷类：庆大、链霉素(高水平)2.碳青霉烯类；亚胺培南、美罗培南、多尼培南 【说明】屎肠球菌为固有耐药3. 氟喹诺酮类：环丙、左氧氟4. 糖肽类：万古霉素、替考拉宁5. 甘氨酰环素类：替加环素 38多重耐药肠球菌属定义6.脂肽类：

16、达托霉素7. 噁唑烷酮类：利奈唑胺8.青霉素类：氨苄西林9.链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀 【说明】粪肠球菌为固有耐药10.四环素类；多西环素、米诺环素39多重耐药肠球菌属定义MDR：上列10种中三类 (每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列10种中8类 (每类1种或1种以上)或8类以上药物不敏感PDR：上列10种中所有代表性药物均不敏感说明：固有耐药药种，不列入计算当中 国际标准化定义专家建议， 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页40耐药特征天然耐药 内酰胺类(特别是头孢菌素和耐青霉素酶的青霉素类) 、耐低浓度的氨基苷类、克林霉素、磺胺类(体内)获得性耐药 高水平

17、耐内酰胺类(通过青霉素结合蛋白或内酰胺酶) 、耐高浓度的氨基苷类、糖肽类、四环素、红霉素、氟喹诺酮类、利福平、氯霉素、夫西地酸、呋喃西林41治疗原则根据微生物实验室药敏报告选用敏感药，尽量不做经验性治疗。严格遵守感染性疾病一般原则处理。治疗任何部位感染均应联合治疗。42青霉素G (全身感染)本品对肠球菌属，一般呈中度敏感，亦有呈高度耐药者本品能快速分布在大多数组织外液中用法：20万u40万u/kg，q4-6h，IV，缓滴注意事项：静滴多用其钠盐，而其钾盐尽量不用于静滴！理由是每100万u青霉素G钾中含钾量为65-67mg，相当于氯化钾125mg中的含钾量。43氨苄西林(全身感染)氨苄西林对肠球

18、菌属的抗菌作用优于青霉素，是广谱青霉素中唯一具有活性者通常和氨基苷类(阿米卡星对粪肠球菌)、联合治疗肠球菌心内膜炎、血流感染用法：每日12g-16g，或100mg-200mg/kg 分四次静滴，每次滴1h为妥44磷霉素 (仅限于泌尿道感染)本品对粪肠球菌有良好抗菌作用口服后在体内不被代谢，38%自尿中排出。静滴后24h内自尿中排出给药量的90%。口服本品的血半衰期为5.72.8h口服为磷霉素钙盐，成人每日2-4g，分3-4次服；儿童每日50-100mg/kg。静脉用量成人每日4-8g，分3-4次给。45呋喃妥因(仅限于泌尿道感染)本品为化学合成的广谱抗生素，对包括肠球菌属在内的需氧革兰阳性球菌

19、和革兰阴性杆菌有一定的抗菌活性。本品仅适用于敏感肠球菌引起的急性单纯性下尿路感染(膀胱炎)的治疗，还可用于尿路感染的预防。本品口服吸收差，与食物同服可使生物利用度略有增加，24h内约有40%自尿液以原形排出。46利奈唑胺能治疗耐万古霉素屎肠球菌感染，包括败血症并不逊于待上市的奎奴普汀-达福普丁47达托霉素本品作用于细胞膜，杀菌剂本品仅对革兰阳性菌敏感，对MRSA与VRE均有杀菌作用，其效果不亚于万古霉素、替考拉宁。半衰期7-11h，一日自静脉给药一次即可。48环丙沙星广谱，为上市的氟喹诺酮类中最强的浓度依赖性对粪肠球菌有抗菌活性半衰期5-6h用法：0.5g-1.5g/d，分三次口服 400mg

20、-800mg/d，分两次静滴49探索性方案内酰胺类(如氨苄西林)，加糖肽类内酰胺类(如氨苄西林) ，加氟喹诺酮类50耐青霉素肺炎链球菌感染的治疗51耐药特征 主要是耐青霉素/苯唑西林,称耐青霉素肺炎链球菌 （Penicillin resistant streptococcus pneumoniae， PRSP，1967） 。 耐药株如还对四环素、氯霉素、红霉素、克林霉素及一代头孢菌素等耐药，又称多重耐药的肺炎链球菌(PRSP.1977)。52肺炎链球菌耐药机制肺炎链球菌有6种PBP，即PBP1a、1b、2x、2a、2b和3。在青霉素和其他-内酰胺类抗生素产生的选择性压力下，使某几种血清型（9V

21、、19A、23F和6B）菌株的PBP突变，成为对青霉素的低度耐药株；此后细菌通过遗传转化过程，识别、吸收并整合来自异种细菌的DNA片段，最后成高耐株。53疾 病 谱肺炎脑膜炎败血症中耳炎鼻窦炎54现 状目前，对付MDR肺炎链球菌感染基本上为传统的抗生素，寻求新型抗菌药物的任务十分紧迫！例如酮内酯类抗生素塞红霉素(cethromycin)很有前途，对MDR肺炎链球菌感染，初步认为疗效甚好。55耐青霉素肺炎链球菌感染一、中度耐药（MIC0.1mg/L，1mg/L）大剂量（1000万u/d）青霉素钠G氨苄西林或阿莫西林（注：限于非脑膜感染，如肺炎）大环内酯类头孢曲松或头孢噻肟补充说明：亚胺培南、头孢

22、吡肟及左氧氟沙星、莫西沙星等亦可依药敏酌情选用56青霉素G对A组和B组溶血性链球菌和某些草绿色链球菌有高度抗菌活性，对肺炎链球菌亦有高度抗菌活性PISP感染，大剂量仍有效，宜与氨基苷类合用。可用于肺炎及败血症。PRSP感染，不宜应用本品！57氨苄西林或阿莫西林两者均为广谱青霉素，属于氨基青霉素组氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌及肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素阿莫西林的体外抗菌作用与氨苄西林相同，但杀菌作用较氨苄西林迅速而强，可能和作用点不同有关（前者作用于PBP2变成球形体而破裂溶解，后者作用于PBP3变成丝状体），宜在门诊应用治疗中耳炎。阿莫西林用量80-90mg/kg.d，亦可选用

23、阿莫西林-克拉维酸58大环内酯类品种多，克拉霉素对链球菌属的抗菌活性为本类中最强的，时间依赖性克拉霉素与红霉素同为14元环，两者间有交叉耐药有人主张可与氨苄西林或阿莫西林联用，或能提升对肺炎的疗效59头孢曲松或头孢噻肟二者均为第三代头孢菌素绝大部分链球菌属对头孢噻肟敏感头孢曲松对链球菌属的抗菌作用，与青霉素、氨苄西林、头孢噻肟、头孢孟多及头孢呋辛等相仿。头孢曲松、头孢噻肟对耐青霉素肺炎链球菌仍有抗菌活性，可用于治疗相关感染60头孢吡肟本品为第四代头孢菌素，对耐青霉素肺炎链球菌仍有强大抗菌作用，高耐株感染亦有较好疗效半衰期为2.6h，每12h给药一次即可用法：成人患者每次1-2g，q12h，IV

24、61亚胺培南亚胺培南可抑制大多数耐青霉素肺炎链球菌美罗培南对革兰阳性菌作用稍逊，对耐青霉素肺炎链球菌则无作用62氟喹诺酮类本类品种多，但对肺炎链球菌敏感者有环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等，而对耐青霉素肺炎链球菌几乎并未见到更多的优势63左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星左氧氟沙星对化脓性链球菌、肺炎链球菌有抗菌活性可用于治疗肺炎链球菌鼻窦炎及肺炎，或慢性支气管炎急性加重可用于治疗化脓性链球菌引起的皮肤软组织感染64左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星莫西沙星对MDR肺炎链球菌、溶血性链球菌有较高的抗菌活性，具有优秀的生物利用度和快速杀菌作用主要用于治疗肺炎链球菌引起的急性细菌性窦炎、慢性支气

25、管炎急性加重及社区获得性肺炎65左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星加替沙星对化脓性链球菌、肺炎链球菌（青霉素敏感株）有抗菌活性。主要用于治疗肺炎链球菌引起的急性细菌性窦炎、慢性支气管炎急性加重及社区获得性肺炎。静脉制剂可用于肺炎链球菌（敏感株）的医院获得性肺炎。因不良反应已少用。66耐青霉素肺炎链球菌感染二、高度耐药（MIC2mg/L）万古霉素利福平左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星非脑膜感染还可选用头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南、美罗培南、大剂量氨苄西林脑膜炎（ MIC 2mg/L菌株）用大剂量头孢噻肟（300mg/kg.d，极量24g/d）67万古霉素本品对化脓性链球菌、肺炎链球菌及草绿色链球菌有强

26、大抗菌活性细菌对本品不易产生耐药性本品可用于治疗肺炎链球菌脑膜炎，特别是PRSP所致者。当脑膜有炎症时，可达较高药物浓度，但不易透过无炎症的脑膜68替考拉宁本品对化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌、C及G组链球菌及草绿色链球菌有良好抗菌活性可用于链球菌属引起的严重感染注意：部分溶血性链球菌对本品耐药静脉药瘾者对本品的肾清除加快，常需加大剂量69利福平本品对肺炎链球菌有抗菌活性，但不适宜单独治疗相关感染本品与万古霉素合用，认为有协同作用70耐青霉素肺炎链球菌感染三、同时耐青、红、氯霉素、四环素与SMZ/TMP万古霉素利福平注意：(1)60%-80%菌株对克林霉素敏感(2)在体外，左氧氟沙星、加

27、替沙星、莫西沙星、司氟沙星具有抗菌活性71产ESBLs革兰阴性杆菌感染的治疗72耐药肠杆菌科细菌定义以下列16类药为判定标准1.氨基苷类：庆大、妥布、阿米卡星、奈替米星 【说明】雷氏普罗威登斯菌和斯氏普罗威登 斯菌对阿米卡星以外三药为“固有耐药” 。2.抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂： 替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦 【说明】克氏柠檬酸杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌属 对本类药为“固有耐药” 。 3.碳青霉烯类：厄他、亚胺、美罗、多尼培南73耐药肠杆菌科细菌定义4.非广谱头孢菌素类： 头孢唑林【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏

28、摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌。头孢呋辛【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是摩氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌。74耐药肠杆菌科细菌定义5.广谱头孢菌素类：头孢噻肟、曲松、他啶、吡肟6.头霉素类：头孢西丁、头孢替坦 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它 们是弗氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、 阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌。7.氟喹诺酮类：环丙沙星8.叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑75耐药肠杆菌科细菌定义9.甘氨酰环素类：替加环素10.单环内酰胺类：氨曲南11.青霉素类：氨苄西林 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是弗

29、氏 柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠 杆菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌属、摩 氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗 威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌。76耐药肠杆菌科细菌定义12.青霉素+酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是弗氏 柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、 蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯菌、斯 氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌。氨苄西林/舒巴坦 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是弗氏 柠檬酸杆菌、克氏柠檬酸杆菌、产气肠杆菌、阴沟肠 杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普罗威登斯 菌、

30、粘质沙雷菌。77耐药肠杆菌科细菌定义13.氯霉素14.磷霉素15.多黏菌素类：粘菌素 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们 是摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变 形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普罗威登 斯菌、粘质沙雷菌。78耐药肠杆菌科细菌定义16.四环素类：四环素 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是摩 氏摩根菌、奇异变形杆菌、彭氏变形杆菌、普通变 形杆菌、雷氏普罗威登斯菌、粘质沙雷菌。多西环素、米诺环素 【说明】以下细菌对本品“固有耐药” ，它们是摩 氏摩根菌、彭氏变形杆菌、普通变形杆菌、雷氏普 罗威登斯菌、斯氏普罗威登斯菌。79耐药肠杆菌科细菌定义MDR：上列16种中三类 (每类

31、1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列16种中14类 (每类1种或1种以上)或14类以上药物不敏感PDR：上列16种中所有代表性药物均不敏感 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页80耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌的分类一类是产ESBLs或产AmpC酶，并同时伴有膜孔蛋白缺失的细菌；另一类是获得性产碳青霉烯酶的细菌，此类细菌危险性大，正在向已多耐的肠杆菌科细菌播散。碳青霉烯酶有三个型别，即金属酶(NDM- 等)，独立的非金属酶家族(KPC等)及尚少见的碳青霉烯酶。81治疗原则本类细菌对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药，应选用碳青霉烯类、 内酰胺酶抑制剂与内酰胺类的复方，还可

32、选用头霉素类以及氧头孢烯类。 凡对其他药敏感者，尽量少选碳青霉烯类本类细菌还可选用非内酰胺类的氨基苷类与氟喹诺酮类，不过应和上述药物联合应用。82产ESBLs酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染亚胺培南、美罗培南(用于医院感染) 、厄他培南(用于社区感染) ，首选四代头孢，如头孢吡肟替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦头霉素类，如头孢美唑、西丁氧头孢烯类，如氟氧头孢氨基苷类氟喹诺酮类83碳青霉烯类多数品种在体内分布广，可用于下呼吸道感染、复杂性尿路感染、肾周脓肿和上尿路感染(如肾盂肾炎)、复杂性腹盆腔感染、败血症、感染性心内膜炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染，以及细菌性脑膜炎等中、重度感染注

33、意：亚胺培南不宜用于中枢神经系统感染！84碳青霉烯类本类品种的抗菌谱广，抗菌作用强，对内酰胺酶具有高度稳定的特点已上市的有亚胺培南-西司他丁(后者为去氢肽酶抑制剂)、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆、厄他培南、比阿培南、法罗培南(口服)、利替培南酯(口服)半衰期多短，为1h(厄他培南例外，为4.3-4.6h)时间依赖型85天然/获得耐药的细菌(部分)黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌部分洋葱伯霍尔德菌耐甲氧西林葡萄球菌耐青霉素的粪肠球菌、屎肠球菌结核分枝杆菌及非结核分枝杆菌厄他培南对铜绿假单胞菌、不动杆菌抗菌作用差86内酰胺酶抑制剂与内酰胺类的复方，代表性品种克拉维酸-阿莫西林(1:2)克拉维酸-替卡西林(

34、1:30或2:30)舒巴坦-氨苄西林(1:2)舒巴坦-头孢哌酮(1:2)三唑巴坦-哌拉西林(1:8)注意：上述复方均不能灭活碳青霉烯酶！87注 意！内酰胺酶抑制剂与内酰胺类的复方，不宜用于未产内酰胺酶菌株所致的感染，亦尽量不做为预防性用药(少数有适应证者除外)88走进内酰胺酶抑制剂克拉维酸为内酰胺类抗生素，具有广谱抗菌活性，但作用微弱，且稳定性差。本品有抑制多种内酰胺酶的能力，其抑酶作用和三唑巴坦相似，比舒巴坦强。本品与氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻啶(一代头孢)、头孢哌酮组成复方，使这些不耐酶抗生素的抗菌谱扩大，抗菌作用显著增强，对产酶菌产生明显协同作用。89走进内酰胺酶抑制剂舒巴坦是

35、青霉素的衍生物，曾称为青霉烷砜， 属内酰胺类抗生素，对部分菌(不动杆菌、淋菌、脑膜炎奈瑟菌)有较好的抗菌活性，对金葡菌等阳性菌和部分肠杆菌科细菌有一定抗菌活性。舒巴坦为内酰胺酶抑制剂，其抑酶作用虽较弱，但抑酶谱较克拉维酸宽。本品与青霉素类、头孢菌素类联用后，有很好的增效作用。90走进内酰胺酶抑制剂三唑巴坦为内酰胺酶抗生素，唯抗菌作用微弱，对不动杆菌有抗菌活性。本品为青霉素母核的衍生物，抑酶谱与舒巴坦相似，其抑酶作用却比舒巴坦强。当和哌拉西林合用时，具有协同作用，增强并扩大其抗菌效果。91头孢吡肟本品对ESBLs的稳定性，比三代头孢强。本品对大多数革兰阴性菌，包括某些耐氨基苷类和耐三代头孢的菌株

36、亦有效。本品在组织中分布广，包括气管粘膜、痰液、腹膜液、胆汁、阑尾、尿液及前列腺内均能达到有效治疗浓度。92头霉素类上市品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗等。本类对大多数ESBLs高度稳定，以头孢美唑最为稳定。抗菌谱与二代头孢相当，作用较后者强；对多种厌氧菌有活性，则超越二代头孢。头孢替坦半衰期达3-4.6h，比其他几种长。各品种在体内分布广泛，各部位敏感菌感染均可选用。93氧头孢烯类为广谱抗生素，主要品种为氟氧头孢，而拉氧头孢(噻马灵)因不良反应较多已较少应用本品对多数肠杆菌科细菌经质粒介导的内酰胺酶，以及铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌经染色体介导的内酰胺酶稳定。氟氧头孢对肠杆菌科细菌、

37、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌有良好抗菌活性，对金葡菌、链球菌属的作用和头孢唑林相仿。94氧头孢烯类本品在体内广泛分布，在胆囊、胆汁、肺、痰液、女性生殖器官、腹腔液等处的药物浓度较高。半衰期为40-50min。主要经肾以原形排出。用于治疗感染性心内膜炎、咽喉炎、扁桃体炎、支气管炎、支扩继发感染、肾盂肾炎、前列腺炎、腹腔、盆腔及胆道感染。95氨基苷类本类抗生素可为三类酶(乙酰转移酶、磷酸 转移酶 、核苷转移酶)钝化，而不受内酰胺酶的影响。本类品种对各种革兰阴性杆菌具有强大的抗菌活性。其杀菌活力在一定范围内和药物浓度呈正比。对病原未查明的严重感染，预计以革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌引起的可能

38、性较大时，当用氨基苷类与内酰胺酶抗生素联合治疗。96氟喹诺酮类本类的抗菌优势在革兰阴性杆菌，具有强大抗菌活性。主要是抑制细菌DNA合成，发挥快速杀菌的作用。而耐药机制为靶位改变、外膜孔蛋白缺失造成外膜通透性降低、以及细胞膜的主动泵出等。本类与内酰胺酶抗生素联合治疗，呈相加作用者居多。97对产碳青霉烯类酶肠杆菌科的治疗(英国指南)内酰胺类：全耐药，但可试用氨曲南、头孢他啶、头孢噻肟、替莫西林等。氨基苷类：全耐药，产KPC肺克菌可试用庆大霉素，产KPC、VIM、IMP和OXA-48酶菌株，可试用异帕米星。多黏菌素(大剂量静脉用，肾毒性大，不能用于肺炎)、替加环素(静脉用，限于皮肤软组织感染和复杂的

39、腹腔感染)、磷霉素(穿透性好，对生物膜中菌亦有活性，限用于慢性大肠菌尿路感染等)：体外最有效，但有局限性。98替加环素新的半合成甘氨酰环素，具有抗四环素耐药革兰阴性杆菌活性。且尚未发现与其他类型抗生素间有交叉耐药现象。本品目前可用于治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染，包括血流感染(正式报道尚少)、肺炎和尿路感染。重症患者的疗效报道尚少！但已有零星耐药报道(使用前或过程中出现耐药)。99多重耐药铜绿假单胞菌的抗菌治疗100微生物学特点广泛存在，生长的营养要求不高，对外界具有较强的抵抗力。条件致病菌，医院感染的常见菌。天然抵抗多种抗生素，获得性耐药机制复杂、多样。既可引起局部感染，也可发生严重的重要脏器

40、感染与败血症。101多重耐药铜绿假单胞菌定义以下列八类药为判定标准1.氨基苷类：庆大、妥布、阿米卡星2.抗假单胞菌碳青霉烯类：亚胺、美罗、多尼3.抗假单胞菌头孢菌素类：头孢他啶、吡肟4.抗假单胞菌氟喹诺酮类：环丙、左氧氟5.抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂： 替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦6.单环内酰胺类：氨曲南7.磷霉素8.多粘菌素类：粘菌素、多粘菌素B102多重耐药铜绿假单胞菌定义MDR：上列8种中三类 (每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列8种中六类 (每类1种或1种以上)或六类以上药物不敏感PDR：上列8种中所有代表性药物均不敏感 引自中国感染控制杂志2011年5月第

41、3期236页103治疗原则以联合治疗为主(国外多个规范、指南均强调)。通常是以敏感的内酰胺类某一品种为基础，联用氨基苷类或氟喹诺酮类。剂量要足，治疗方案规范，疗程适当稍长。慢性感染可试加阿奇霉素以抑制生物膜的形成，本品本身无抗铜绿假单胞菌作用！104怎么使用抗铜绿假单胞菌内酰胺类？氨曲南2g，IV,q6h哌拉西林3g，IV,q4h哌拉西林-他唑巴坦4.5g, IV,q4h(输注4h)头孢吡肟2g，IV,q12h头孢他啶2g，IV,q8h多尼培南500mg，IV,q8h (输注2-4h)亚胺培南/西司他丁500mg，IV,q6h美罗培南1g，IV,q8h105耐亚胺培南、美罗培南的铜绿假单胞菌感

42、染环丙沙星等氟喹诺酮类+妥布霉素等抗假单胞菌青霉素(如哌拉西林)+抗假单胞菌氨基苷类(妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星)抗假单胞菌三代头孢(如头孢他啶) +抗假单胞菌氨基苷类氨曲南多尼培南+妥布霉素视药敏结果及感染部位等选用106多耐鲍曼不动杆菌感染的临床治疗107多重耐药不动杆菌定义以下列10类药为判定标准1.氨基苷类：庆大、妥布、阿米卡星、奈替米星2.抗假单胞菌碳青霉烯类：亚胺、美罗、多尼培南3.抗假单胞菌氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星4.抗假单胞菌青霉素+酶抑制剂： 替卡西林/克拉维酸、 哌拉西林/他唑巴坦 108多重耐药不动杆菌定义5.广谱头孢菌素类：头孢噻肟、曲松、他啶、吡肟6.叶酸代谢抑

43、制剂：复方磺胺甲噁唑7.单环内酰胺类：氨曲南8.青霉素+酶抑制剂：氨苄西林/舒巴坦9.多粘菌素类：粘菌素、多粘菌素B10.四环素类：四环素、多西、米诺环素109多重耐药不动杆菌定义MDR：上列10种中三类 (每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列10种中八类 (每类1种或1种以上)或八类以上药物不敏感PDR：上列10种中所有代表性药物均不敏感 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页1104163株鲍曼不动杆菌耐药状况我国CHINET，2009监测资料哌拉西林 69.7%氨苄西林-舒巴坦 53.3%哌拉西林-他唑巴坦 63.8%头孢哌酮-舒巴坦 26.3%替卡西林-克拉维

44、酸 73.4%头孢噻肟 68.5%头孢他啶 61.1%头孢曲松 77.5%1114163株鲍曼不动杆菌耐药状况我国CHINET，2009监测资料头孢吡肟 62.2%亚胺培南 54.8%美罗培南 57.2%阿米卡星 53.8%庆大霉素 53.6%环丙沙星 68.2%左氧氟沙星 62.1%SMZ-TMP 68.6%米诺环素 26.1%1124163株鲍曼不动杆菌耐药状况我国CHINET，2009监测资料泛耐株占17.0%ICU的耐药率高于各临床科室，手术科室和非手术科室间无差别各医院间差别不小，波动0%42.2% 中国感染与化疗杂志2010-11，第10卷第6期，441-446113微生物学特点本菌属型别多，不仅见于外界环境，也存在于牛奶、奶制品、禽肉、冰冻食品中人体带菌率高，多定植在潮湿部位(主要是约翰森不动杆菌、洛菲不动杆菌和辐射不动杆菌)本菌无鞭毛，有荚膜在众多型别中，引起感染，特别是医院感染的主要是鲍曼不动杆菌114治疗方案1.以亚胺培南或美罗培南为基础，或联用氨基苷类，或联用氟喹诺酮类2.含舒巴坦的复方，如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，或联用氨基苷类或氟喹诺酮类3.不忘感染源的妥善隔离，医护人员特别要遵守手卫生原则115多耐鲍曼不动杆菌感染氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦多黏菌素E氟喹