脑瘫康复训练档案

1、0-10岁贫困残疾儿童脑瘫康复训练档案姓名省 市县（市、区） 乡镇（街道）康复治疗同意书尊敬的患儿家长：您好！康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。为保证治 疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合遵从如下规定：1、如患儿患有先天性心脏病、癫痫、传染病、重度智力障碍等疾病，家长应事先 告知，经协调可采用家庭康复，如未告知的话后果自负。、需要按康复训练计划在约定的时间接受康复训练。、因身体或者其它原因不能按时进行康复训练，需要提前通知经治医生。、康复训练时需要遵守康复训练计划， 在专业人员指导下开展康复训练， 以免发 生不必要的损伤，避免康复秩序混乱。、非康复训练时间希望不

2、要在康复训练区内逗留，也不要未经允许自行进行康复 锻炼。我们对非治疗时间所发发生的意外事件不承担责任。、康复训练时间可有一名家长陪同。根据您的病情，患儿在康复训练时可能出现主要合并症包括：1、不慎跌倒发生骨折和撞伤；2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应；3、潜在心血管疾病发作；4、骨折内固定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落；5、训练后出现肌肉酸痛，关节月中胀，疲劳，痉挛等；其它：如果您对康复训练有疑问，想要拒绝或终止医生开立的康复训练项目， 请务必与 经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您的病情。为了不影 响您在住院期间的康复治疗和我们对您的服务，请您认真阅读了解上

3、述情况，积极配 合我们的工作，并签署康复训练同意书。与委托人关系:训练机构：家长姓名：委托训练项目:训练登记姓名性别男 女口出生年月年 月，庭住址X长姓名与残疾儿童关系联系电话，否伴有其他残疾视力口癫痫口智力口 其他口POD言语口确诊时间年月致残原因其他口早产口睢产口疾病口既往医疗、康复情况.手术口.药物治疗口.传统方法口.理疗口567.康复训练口.使用假肢、矫形器及辅助用具匚.其他口需要说明的情况康复医师签名登记日期4不月日注：1.此表由康复医师在相应的栏目填写文字或在“口”中打，。2. “需要说明的情况”栏，填写表中需进一步详细说明或未涉及到的与康复训练 服务相关的内容各体位上的评估项目评

4、价标准评估初次中期仰卧位对称非对称角弓反张四肢伸展四肢屈曲手到口可不口两手抓脚可不口前臂旋前有无拇指内收有无有无肘关节屈曲有无向坐位拉起头后垂头与躯干呈直线头前屈翻身运动的异常模式颈矫正反应躯干颈矫正反应倾斜反应俯卧位不能抬头瞬间抬头抬头45。抬头45。-90。以上肘支撑可不口双手支撑可不口单手支撑可不口肘爬可不口腹爬可不口对称性（静止时与活动时）项目评价标准评估初次中期末期坐位转换能力体位移动能力异常模式倾斜反应四肢支撑四点支撑可不口一三点支撑可不口二点支撑可不口肩胛骨内收外展四肢爬可不口高爬可：不口兔蹲样四肢爬骨盆分离运动有 1无脊柱伸展状况坐位转换能力姿势对称状况（静止时与活动 时）倾斜

5、反应坐位全前倾半前倾扶腰坐直腰坐摆身玩自由玩坐位对折坐位伸腿坐位前倾坐位坐位支持点雕关节负荷体重对称非对称向四爬位转换可/、可转换方式向俯卧位转换可项目评价标准评估初次中期末期向俯卧位转换补课转换方式伸腿坐位时脊柱伸展状况好不好保护伸展反应前方侧方左侧方右后方坐位平衡前方侧方左侧方右视性矫正反应膝立位对称性膝立位移动时骨盆回旋可 1不口雕关节伸展的保持好不好;好九七然竹塔切不好膝立位至立位转换可不口转换方式膝立位平衡前方1侧方左右后方立位与步行支持与反射阳性阴性短臂支持足尖支持立位跳跃1扶站抓站独站独步立位时脊柱伸展佳不佳雕关节内收、内旋有无项目评价标准评估初次中期末期膝过伸有无膝关节伸展不充

6、分有无立位平衡前方侧方左侧方右后方单腿站立左右步行步态摇曳蹒跚摇摆男刀步内翻足外翻足扁平足蹲位骨盆对称站起时状况训练评估项目说 明分 值评分依据评估计分初次中期末期1翻身在仰卧、侧卧、俯卧 司的体位变化过程2独立元成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助2坐保持独立坐位3分钟2独立元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助3爬用双手、双膝支撑爬行3米2独立元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助4站全脚竽着地站立1分 钟2独立元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助5转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动2独乂元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助6步行1岁半以后独自步行6步以上而/、跌倒2独乂元成1需他

7、人部分帮助0完全依赖他人帮助7上下台 阶连续上下6级台阶2独乂元成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助8进食性食物送入口中2独乂元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助训练评估9穿脱衣 物穿脱衣物2独立元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助1cM漱洗脸、刷牙、梳头任意一项2独立元成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助11入厕使用便器、便后清洁任意一项2独立元成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助12交流对方百语、手势、文 字、图示等任意一种 方式的理解和表辽2能1部分能O不能13参加集 体活动交 流上幼儿园、上学及与 其他孩子一起游戏 任意一项2能1部分能O不能整体评估分数评估时问康复医师签名注：1、

8、此表由康复医师填写。、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13个训练项目进行整体评估计分。、在进行训练评估时，脑瘫儿童可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。训练计划隶复目标 脑瘫儿童经12个月康复训练后预期实现.运动功能：明显改善口改善口.姿势矫正：明显改善口改善口.语言交往能力：明显提高口提高口.生活活动能力：明显增强口增强口训练项目 针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训 东项目为.翻身口6.步行口11.入厕口.坐口7.上下台阶口12.交流口:爬口8.进食口13.参加集体活动口.站口9.穿脱衣物口.转移口10.洗漱口Ji练指导材料.肢体残疾系统康复训练（中国

9、残联编）口.康复指导丛书（中国残联编）口.康复训练普及读物（中国残联编）口.脑瘫儿童康复训练的音像制品（中国残联编）口.省残联认定的训练指导材料口训练场所1.机构口2 .家庭口训办法.使用器具训练口4.理疗口.徒手训练口5.社会适应训练口.传统方法口6.其他口康复医师签名康复治疗师签名制定计划日期注：此表由康复医师在相应栏目的“口”中打，训练记录记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:注：此表由康复治疗师每次将训练内容、次数、训练中出现

10、的问题及解决办法等情况 填写一次。训练记录记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:记录日期年 月日康复治疗师签名：家长签名：涡息度:注：此表由康复治疗师每次将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决办法等情况 填写一次。中期评估评估与总结评分 初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期）康复医师签名 评估日期末期评估与总结 评分末期分数训练效果显效口 实现康复目标情况 1 .运动功能： 2 .姿势矫正：3 .语言交往能力: 4 .生活活动能力: 进一步康复意见.康复医疗口.继续训练口提高分

11、数（初次至末期）有效口明显改善口 明显提高口明显增强口 明显增强口45无效口.装配矫形器或辅助用具等口6康复医师签名提高口 增强口 增强口.参与集体活动口.转介口.其他口评估日期注：此表由康复医师在相应的栏目填写文字或在“口”中打，评估标准本标准适用于14岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评 估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、评估项目脑瘫儿童康复训练评估项目包括运动功能、姿势矫正、语言交往和生活活动四个方面，共13项，其中姿势矫正训练贯穿于各项训练过程之中。13个评估项目说明如下（表1）o表1评估项目项 目说明1翻身在仰卧、侧卧、附卧问的体位变化过程

12、2坐保持独立坐位3分钟3爬用双手、双膝支撑爬行3米4站全脚竽着地站立1分钟5转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动6步行1岁半以后独自步行6步以上而不跌倒，可使用假肢、矫形器、 生活自助具等辅助器具。7上下台阶连续上下6级台阶8进食将食物送入口中9穿脱衣物穿脱衣物10洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项11入厕使用便器、便后清洁任意一项12交流对方言语、手势、义字、图示等任意一种方式的理解和表达.:13参加集体活动上幼儿园、上学及与其他孩子一起游戏任意一项二、评分依据依据脑瘫儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度、范围，分为3个等级评估计分，说明如下（表2）。表2评分依据计分说明2不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求（可以使用辅助器具）1需他人部分帮助才完成康复训练评估项目的动作、活动和要求O完全依赖