腹主动脉瘤指引

1、腹主动脉瘤指南腹主动脉瘤诊断与治疗指南发表时间：2016-10-08 20:18:50来源：中国实用外科杂志 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组阅读】17次选自：中国实用外科杂志2008年11月第28卷第11期动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常 血管直径的50% o因此,如果精确定义腹主动脉瘤,需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例，还 需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校 正。通常情况下，腹主动脉直径3cm可以诊断腹主动 脉瘤。一、发病率 腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、 性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳 性家族史和长期

2、吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞 典Malma医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检， 发现在50岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长 逐渐增加，在80岁以上男性病人中发病率可达5.9%二、病因学动脉瘤的发生机制很复杂，遗传易感性、动脉粥样硬化 及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。 各种病因最终都表 现为主动脉中层的退行性变，继而扩张形成动脉瘤2. 1遗传易感性多项研究表明，动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达9年的随访发现，15%腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位 动脉瘤，而对照组里只有2% (P 0 1001)。其他研究则表 明，家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发

3、性腹主动脉 瘤更早，但没有证据表明前者比后者更容易破裂；腹 主动脉瘤发生和多囊肾密切相关，而后者已被证实为常 染色体显性遗传疾病2. 2动脉硬化因素腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然表现形式不同，但二者常常是伴发的，而 且拥有共同的高危因素，如吸烟、高血压、高脂血症、 糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发 生密不可分。2. 3各种蛋白酶的作用 动脉瘤的组织学表现为中层弹 力膜退行性变，组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋 白酶破坏；局部金属蛋白酶(MMP)增高，促使平滑 肌细胞易位，导致血管中层结构破坏；局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高，提示有炎症反应。以上三点都可 能导致动脉

4、瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。2. 4先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层 囊性变，从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是 马凡综合征(Marfan syndrome)。这是一种常染色体显 性遗传疾病，临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体 脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先 天性疾病还有Ehlers 2 Danlos综合征等。尽管部分先天 性疾病被证明是由单基因病变造成，但是大多数还是由多基因病变共同作用形成。2. 5炎性腹主动脉瘤炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，动脉瘤壁特别厚，白色、发亮、质硬，极易 与腹腔内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连。目 前认为，炎性腹

5、主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表 现。流行病学研究表明，炎性腹主动脉瘤发病率约占全 部腹主动脉瘤的5%。在危险因素、治疗方案选择和预 后方面，炎性腹主动脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差 异。在临床表现上，炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或 腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断 炎性腹主动脉瘤的三联征。6感染性腹主动脉瘤 感染性腹主动脉瘤是一种少见 疾病。近年来，随着抗生素的发展，其发生率不断降低。 主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见，大部分感染性腹 主动脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见的致 病菌，结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。三、自然病程腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增

6、大和瘤腔内血 液持续湍流而形成附壁血栓。因此，腹主动脉瘤最常见 的并发症为：瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。1腹主动脉瘤自然进程流行病学资料表明，腹主动脉瘤直径 5cm,年增长率就会 5mm,而瘤体破裂率达 20%; 如果瘤体直径 6cm,瘤体年增长率在 78mm,瘤 体最终破裂率也增加到 40%。破裂性腹主动脉瘤的风险 极高，病死率高达90% 。因此，目前普遍公认：(1)当腹主动脉瘤瘤体直径 5cm时需行手术治疗。由 于女性腹主动脉直径偏细，如果瘤体直径4 .5cm就 应该考虑手术治疗。(2)不论瘤体大小，如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度 过快(每半年增长 5mm)也需要考虑尽早行手术治

7、 疗。(3)不论瘤体大小，如出现因瘤体引起的疼痛，应当及 时手术治疗。腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外，还有高血 压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等，都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此，其手术治疗指 征应参照病人多方面因素来制订。2骼总动脉瘤自然进程不伴发腹主动脉瘤的单独骼总动脉瘤少见，故这方面的流行病学资料很少。大约1/2 到1/3的骼总动脉瘤为双侧发病，大部分病人在确诊时 没有任何症状。骼总动脉瘤直径 5cm时容易发生破 裂，需要手术治疗。目前少有直径 3cm的骼总动脉瘤 发生破裂的报告。因此，一般认为，直径3cm的骼总 动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。3. 3腹主动脉

8、瘤瘤体局部压迫或侵蚀腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症 状，严重时可侵破十二指肠形成十二指肠屡，导致消化道大出血，这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一；腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉，甚至发生腹主 动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉屡，导致急性心力 衰竭。四、诊断4. 1有症状的腹主动脉瘤疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝 痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动 而改变，这点与老年人常见的腰背部疼痛不同，需要鉴别。当疼痛突然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂。动脉 瘤破裂后血液常局限于后腹膜，因此血压下降不会太 快，可以发生双

9、侧腹壁的淤斑 (Grey 2 Turner sign), 进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能破裂入腹腔，此时会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压；瘤体破 裂入十二指肠时会发生上消化道大出血，病人会因迅速 发生低血容量休克而死亡。2 无症状的腹主动脉瘤大多数腹主动脉瘤均无症状，病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块。由于腹 主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素 因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查 以早期发现和诊断，降低腹主动脉瘤的破裂率和病死 率。3 身体检查上述高危人群查体时应注意检查腹主 动脉和周围动脉。如发现腹部有增宽的搏动性区域，应警惕腹主动脉瘤。一般来说，直径4

10、cm的腹主动脉瘤 多可通过细致的查体发现，肥胖等因素可能会影响查体 的敏感性。目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动 脉瘤破裂的风险。4 影像学检查4. 1 彩色多普勒超声超声的特点是无创、费用低廉、无辐射，而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛 应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访，其敏感性可以达到90%以上。不足之处是对操作者依赖性 强，探头不同切线会得到不同的数据，影响结果测量的 客观性；对于位置较深的腹主动脉瘤和骼动脉瘤，由于肠道气体干扰，其诊断准确率也会有所下降。4. 2 腹部X线平片 相当一部分腹主动脉瘤是在 腹部X线检查时发现的，影像表现为主动脉区域膨大 的弧形钙化；也可以

11、表现为腹部巨大的软组织影，腰 大肌轮廓显示不清，这些都提示腹主动脉瘤的存在。4. 3 CT血管造影（CTA） CTA 创伤小，费用 低，可以准确测量腹主动脉瘤各项数据 ，已经基本替代 经导管血管造影。特别是近年来出现的多排CT,可以在更短的时间里得到更多的高质量图像 ，进一步提高CT 诊断的准确率。在一些医学中心 CTA已经逐渐成为腹 主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动脉瘤术前 CT评估内容包括：瘤体最大直径；瘤体和肾动脉的关 系；肾动脉下正常主动脉（即瘤颈）的长度、直径及成 角、钙化情况；骼动脉的直径及迂曲情况；还需要仔细 分析有无血管变异，如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉 后左肾静脉

12、等。所有这些数据都可通过一次高质量的 CTA 了解清楚。4. 4 磁共振血管造影（MRA） 同CTA相 比,MRA的优势是造影剂用量小，对心脏和肾脏功能 影响小。因此，对肾脏功能不全的病人，MRA是首选的 诊断手段。其缺点是扫描时间长，不适用于体内放置金 属移植物及有幽闭恐惧症的病人，而且成像质量与CT 相比尚有差距。五、保守治疗1 严密监测经过普查发现的腹主动脉瘤，如果瘤 体直径4cm,建议每23年进行一次彩色多普勒 超声检查；如果瘤体直径45cm需要严密监测， 建议每年至少行一次彩色多普勒超声或 CTA检查。一 旦发现瘤体 5cm,或监测期间瘤体增长速度过快，需 要尽早手术治疗2 药物治疗

13、一旦确诊腹主动脉瘤，在观察期间应 严格戒烟，同时注意控制血压和心率。研究发现，口服6受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张 速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导 致的死亡，这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药 物。其原理可能是通过减慢心率，降低主动脉压力，从而减少血流对主动脉壁的冲击，减慢动脉瘤扩张速度。六、腹主动脉瘤开放手术最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于 20世纪 60年代。经过40余年的发展，不断演变成熟，已经成 为经典手术之一。虽然，近年来腹主动脉瘤腔内修复术 (EVAR)发展迅猛，对开放手术的统治地位造成很大冲 击，但对于全身状况良好，可以耐受手术的腹

14、主动脉瘤 病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。1 切口选择经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开，逐层进入腹腔，打开后腹膜暴露腹主动 脉瘤，也有人尝试左侧腹膜外切口入路，认为该入路适用于曾多次腹部手术，腹腔粘连重的病人。但目前还没 有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手 术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。2 术前评估腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病 的高危人群，因此，手术前的心脏评估尤为重要。研究 证明，腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病 人心脏功能明显相关，如果病人术前心脏功能差，病死 率会明显增加。因此术前需详细评估心脏，进行心电图和心脏超声检查，必要时需要行冠

15、脉造影检查以充分评 估冠脉狭窄程度，除此以外，术前还应进行肺功能及肝 肾功能的仔细评估。3 围手术期结果 综合文献报道，腹主动脉瘤择期 开放手术死亡率在 2%8% ,由于经验差别结果有所 不同。破裂性腹主动脉瘤手术死亡率则要高很多 ，各中 心都在40%70%之间。病人年龄越高，围手术期死 亡率越高；女性病人死亡率明显高于男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的 独立因素。4 长期生存活率及并发症腹主动脉瘤择期手术5年存活率为 60% 75% , 10年存活率为 40% 50%。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植，预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤，5年

16、存活率 50%腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括 ：吻合口出血、假 性动脉瘤；结肠缺血；移植物闭塞；移植物感染，合 并十二指肠屡等，发生率在0.5%5.0%之间不等。七、腹主动脉瘤腔内修复术Parodi等最早采用经股动脉的 EVAR,尝试应用于不适 宜行开放手术的高危病人，随后10年，器材和相关技 术得到迅猛发展和改进并不断成熟。 由于EVAR避免了 腹部长切口 ，因此大大减少了手术创伤；有时甚至可 以用区域阻滞麻醉或局部麻醉，尤其适用于合并严重心 肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR的微创性，其适应证在一些国家和医学中 心迅速扩大，甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉

17、瘤病人。目前EVAR应用的支架型 血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成 ，以防 止人造血管发生扭曲和异位，保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性，目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计，主体和一 侧骼支通过一侧股动脉置入，另一侧骼支通过对侧股动 脉置入，定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动 脉下方有足够长度的正常主动脉，可以作为支架的近段 锚定区，以防止支架移植物向远端异位，并防止术后发 生内漏。1 术前评估EVAR对病人全身状况影响小，只相当于中到低等外科手术创伤，其围手术期死亡率明显 低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能，了解病人既往是否有急性心梗或心

18、衰病史。同时还应该评估 其他器官功能，尤其注意肾脏功能，防止发生术后造影 剂肾病。对病变的评估应有良好的 CTA资料，清楚了 解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。2 围手术期结果 有关比较腹主动脉瘤开放手术和 EVAR围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究，这是因为选择EVAR的多为高危手术病人。尽管如此，EVAR后围手术期死亡率 3% ,低于开放手术。另 外，同开放手术相比，EVAR术后恢复快，ICU治疗 时间和整体住院时间都大大缩短。7. 3 长期生存活率和术后并发症EVAR后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素，综合文献报道，高危病人和普通病人 EVAR后3年存活率差 别

19、明显，分别为68%和83% 。EVAR后主要并发症 有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。 有研究表明，术前腹主动脉瘤瘤体直径越大 ，术后内 漏、支架异位及其他并发症发生率越高。7. 4 EVAR存在的问题 随着器材和技术的不断改 进,EVAR已经日趋成熟，但目前该术式仍存在一些问 题，有待进一步发展和完善。7. 5 血管解剖局限性与传统开放手术相比，EVAR对血管解剖条件的要求更高。首先 ，要求肾动脉下至少 需要1.5cm长的正常主动脉作为近端锚定区，即瘤颈至少要1.5cm长；同时要求瘤颈直径 28mm,不能严重 成角。另外，还要求骼外动脉及股动脉有足够直径 ，保 证携带移植物的输送器可以通过。由于女性骼外动脉细， 因此，由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性，文献报道女性大约为17% ,而男性只有2.1%。7. 6 内漏 内漏指EVAR后被封闭的瘤腔内持续有 血流进入，可以分为以下4型：I型内漏指由于近段或