安全监理报审常用表格汇总

1、.：.；D-a 施工总包单位资历报审表 工程称号：杨浦区机关院外办公大楼装修工程 编号：致 上海杨浦建立工程监理有限责任公司 监理单位 现将我单位的企业资质和人员资历资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资历发生变化，另将补报调整资料。注册资质资质类别和等级平安消费答应证有效期有限责任公司特级沪JZ安许证字【】-有效期工程经理姓名专职平安消费管理人员姓名岗位证书平安消费考核合格证书编号王薇茜沪沪建安B袁志红沪建安C附： = * GB 上海市建立工程施工中标通知书 = * GB 企业营业执照、资质证书、平安消费答应证 = * GB 工程经理岗位证书、平安消费考核合格证书 = * GB 专职平安消

2、费管理人员平安消费考核合格证书 = * GB 其它：施工单位 上海绿地建立集团 工程经理： 日 期： 审查意见： 平安监理人员： 日 期： 审核意见： 工程监理机构： 总监理工程师 ： 日 期 ： 阐明：相关执照、证书等复印件必需由该工程的上级单位盖红章有效。D-a 施工分包单位资历报审表 工程称号：杨浦区宁国路号房屋装修工程 编号 致：上海杨浦建立工程监理有限责任公司 经我单位审查，拟选择的 上海施强构造工程加固 具有承当以下工程的施工资质和施工才干，其工程经理和专职平安消费管理人员配备负合要求，可以保证工程工程按合同的规定进展施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程

3、称号分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价楼层加固构造补强注册资质资质类别和等级平安消费答应证有效期有限责任公司沪JZ安许证字工程经理姓名专职平安消费管理人员姓名岗位证书平安消费考核合格证书编号杨一奇二建沪建安B()俞董锋平安员沪建安C()附： = * GB 企业营业执照、资质证书、平安消费答应证 = * GB 工程经理岗位证书、平安消费考核合格证书 = * GB 专职平安消费管理人员平安消费考核合格证书 施工单位:上海绿地建立集团 工程经理: 日 期: 年月日 审查意见： 平安监理人员: 日 期: 审核意见： 工程监理机构: 总监理工程师: 日 期: 阐明：每一个分包单位填报一份。相关

4、证书件复印件必需由该工程的上级单位盖红章 有效。D-a 施工单位特种作业人员报审表 工程称号: 上海北外滩苏宁广场 编号：致： 上海市工程建立咨询监理 经我单位审查，以下特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限任务单位段连康电焊工/江苏江都建立集团劳务殷茜江电焊工X/江苏江都建立集团劳务附： = * GB 特种作业操作证 份操作人员身份证 份 施工单位： 上海建工二建集团 工程经理： 日 期： 审核意见： 工程监理机构： 平安监理人员： 总 监理工 程： 日 期： 阐明：任务单位应填写施工总包单位或施工分包单位称号，审核时应抽查证书原件。D-a 施工组织设计方

5、案报审表 工程称号 ：杨浦公安大楼业务用房工程 编号：致：杨浦建立工程监理有限责任公司 我单位曾经完成了 脚手架搭设 施工方案的编制，审批手续齐全，请予以审查。附 = * GB ：施工方案审批表 施工方案 施工单位：上海绿地建立集团 工程经理： 日 期： 审查意见：专业工程师： 日 期： 审核意见：工程监理机构： 总监理工程师： 日 期： 阐明：本表适用于施工组织设计中的平安技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a 危险性较大工程确认报审表 工程称号：宁国路号房屋装修工程 编号 致： 上海杨浦建立工程监理有限责任公司 监理单位根据设计文件和施工组织设计方案，现将我单位确认的以

6、下危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。照实践情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程称号工程规模/数量部位方案施工日期能否需求专家组论证审查施工升降机安装总高米室外-至-是 否卸料平台悬挑搭设总高米室外-至-是 否是 否是 否是 否是 否是 否 施工单位：上海绿地建立集团 工程经理： 日 期： 审查意见： 工程监理机构： 平安监理人员： 总 监理工 程： 日 期 ： D-a 大型起重机械和自升式架设设备确认报审表 工程称号：宁国路号房屋装修工程 编号致：上海杨浦建立工程监理有限责任公司监理单位根据施工组织设计方案，现将我单位确认的以下大型起

7、重机械和自升式架设设备上报，请予以审查。照实践情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设备清单。大型起重机械或自升式架设设备称号/型号工程规模/数量运用号房/部位方案施工日期自管或租赁SC/AJ施工升降机台装修房西侧-至-自管 施工单位：上海绿地建立集团 工程经理： 日 期： 审查意见： 工程监理机构： 平安监理人员： 总监理工程师： 日 期： D-a 大型起重机械和自升式架设设备验收个核对表 工程称号：宁国路号房屋装修工程 编号： 致：上海杨浦建立监理咨询有限责任公司 根据专项施工方案，用于号房屋装修工程资料垂直运输，SC/AJ施工升降机已检测合格，验收手续齐全，请予以审查

8、。附 = * GB ：产品合格证 = * GB 设备监管卡和上海市建立机械编号牌 = * GB 上海市建立工程施工现场机械安装验收合格证 = * GB 建筑机械安装质量检测报告 = * GB 建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料 = * GB 其他： 施工单位：上海绿地建立集团 工程经理： 日 期： 审查意见： 平安监理人员： 日 期： 审核意见： 工程监理机构： 总监理工程师： 日 期： D-a 平安防护、文明施工措施费用运用方案报审表 工程称号 编号致 监理单位 现将我单位平安防护、文明施工措施费用方案上报，请予以审核。附：平安防护、文明施工措施费用运用方案 施工单位 工程经理

9、 日期 审查意见：平安监理人员 专业工程师 日期 审核意见：工程监理机构 总监理工程师 日期 D-a 平安防护、文明施工措施费用方案报审表 工程称号 编号致 监理单位 我单位已按照平安防护、文明施工措施费用方案，完成了 平安防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建立单位应在 年 月 日支付该措施费用合计人民币 万元，请予以审查。附： = * GB 平安防护、文明施工措施费用运用明细单 = * GB 平安防护、文明施工措施费用支付、运用和管理纪录 施工单位 工程经理 日期 审查意见：平安监理人员 专业工程师 日期 审核意见：工程监理机构 总监理工程师 日期 D-a 备案登记表工程称号 杨浦中心医

10、院开鲁分院改扩建工程 编号致 监理单位现将 报送，请予以备案。附： = * GB 平安消费管理制度 = * GB 安保体系认证证书 = * GB 施工单位与建立单位签署的平安消费协议书 = * GB 施工总包单位与施工分包单位签署的平安消费协议书 = * GB 其他：施工单位 工程经理 日期 备案意见：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 D-a 监理工程师通知回复单工程称号 编号致 监理单位我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 任务，请予以复查。 详细内容： 施工单位 工程经理 日期 复查意见：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 D-a 工程复工报审表

11、工程称号 编号致 监理单位我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 任务，请予以复查并签发工程复工指令。 详细内容： 施工单位 工程经理 日期 复查意见：工程监理机构 平安监理人员 总监理工程师 日期 D-b 监理任务联络单工程称号 编号致建立单位/施工总包单位事由：内容：抄送：施工总包单位抄报：建立单位工程监理机构 监理人员 日期 D-b 监理工程师联络单工程称号 编号致施工总包单位事由：内容：整改期限：抄报：建立单位工程监理机构 监理人员 日期 D-b 工程暂停令工程称号 编号致施工总包单位事由：现通知单位必需于年月日时起，对本工程的 工程部位工序实施暂停施工，并做好以下任务：抄报

12、：建立单位工程监理机构 总监理工程师 日期 D-b 平安监理任务月报工程称号 第期工程笼统进度重点描画危险性较大工程施工进度施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的平安技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的平安施工隐患施工单位平安消费管理情况平安监理任务、措施和效果签发的平安监理文件和指令下月平安监理任务方案其他总监理工程师平安监理人员日期D- 平安监理巡视检查记录工程称号 编号巡视检查工程： = * GB 抽查总包单位组织的平安消费检查 = * GB 工程监理机构组织的平安消费检查 = * GB 检查施工单位平安消费管理制度落实情况 = * GB 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况

13、= * GB 检查施工单位平安防护、文明施工措施费用运用情况 = * GB 检查总包单位向分包单位支付平安防护、文明施工措施费用情况 = * GB 其他：巡视检查记录：存在问题：处置意见：工程监理机构 监理人员 日期 D- 危险性较大工程巡视检查记录工程称号 编号危险性较大工程称号及巡视检查工程：巡视检查情况： = * GB 执行工程建立强迫性规范条文 = * GB 按专项施工方案实施施工 = * GB 施工单位专职平安消费管理人员到岗任务 其他：存在问题：处置意见：工程监理机构 监理人员 日期 阐明：本表仅用于危险项较大工程巡视检查。D- 危险性较大工程巡视检查记录工程称号 编号总包单位运用

14、部位设备称号型号编号安装单位撤除单位安 装 前检查内容： = * GB 产品合格证；有无产品运用阐明书：有无 = * GB 设备监管卡：有无 上海市建立机编号牌：有无 = * GB 专项施工方案：监理已审批监理未审批 = * GB 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 = * GB 分包单位资历报审：监理已审批监理未审批特种作业操作证：齐缺 = * GB 设备根底与专项施工方案相符性：符合不符合 = * GB 平安技术交底：已未加接、升降前检查内容： = * GB 专项施工方案：监理已审批监理未审批 = * GB 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合 = * GB 特种作业

15、操作证：齐缺 = * GB 平安技术交底：已未拆 除 前检查内容： = * GB 专项施工方案：监理已审批监理未审批 = * GB 分包单位资历报审：监理已审批监理未审批 特种任务人员操作证：齐缺 = * GB 平安技术交底：已未 = * GB 施工单位检查记录：有无存在问题和处置意见：工程监理机构 监理人员 日期 D-c 施工现场平安质量规范化达标工地考核评分核准纪录工程称号 新建长白街道摄取文化中心 施工单位 上海绿地建立集团公司 年月序 号工程考核内容应得分施工单位自评 分监理审核扣减分扣减分纪录 = * GB 平安管理 = * GB 文明施工 = * GB 脚手架 = * GB 基坑、

16、模板 = * GB “三宝、“四口 = * GB 施工用电 = * GB 物料提升机与施工升降机 = * GB 塔吊 = * GB 起重吊装 = * GB 施工机具运转 = * GB 平安目的 = * GB 危险源控制谋划 = * GB 法规、规范 = * GB 安保方案 = * GB 组织机构、权限 = * GB 教育培训 = * GB 文件控制 = * GB 平安物资采购、验收 = * GB 分包控制 = * GB 施工过程控制 eq oac(,)事故应急救援 eq oac(,)平安检查 eq oac(,)纠正、预防措施 eq oac(,)内部审核 eq oac(,)平安评价 eq oac

17、(,)平安纪录艰苦危险源监控 = * GB 监控方案、有效实施 = * GB 应急预案、操作性 = * GB 暂时建构筑物验收续表D-c序号工程考核内容应得分施工单位自评 分监理审核扣减分扣减分纪录民工权益维护 = * GB 工人权益维护 = * GB 综合保险办理 = * GB 劳动用工管理 = * GB 维权告示牌公示平安资金投入 = * GB 平安设备、设备和平安技术的可靠性 = * GB 平安资金投入管理一票否决项平安监理人员 总监理工程师 日期附录B平安监理任务检查评分表工程称号： 工程监理机构： 总监理工程师： 序号检查工程检查内容扣分规范应得分扣减分实得分根本配置-法规、规范、文

18、件未配置与平安监理任务有关的法规、文件、未配置与本工程有关的平安消费规范、规范，扣分-平安防护器具和必要配备未配置个人平安防护用品，未配置委托监理合同商定的必备配备，扣分监理资料-平安监理方案监理规划中未编制平安监理方案，扣分平安监理方案内容不全，扣.分-平安监理实施细那么不包括危险性较大工程监理实施细那么中未包括平安监理任务的详细措施，或未编制平安监理实施细那么，扣分平安监理实施细那么中短少主要内容，扣分-总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣分-平安监理人员未配备平安监理人员，或平安监理人员无相应上岗证，扣分配备的平安监理人员不到位，扣分-有关主管部门检查记录对有关主管部门

19、签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或工程监理机构未整改的，扣分附表B 序号检查工程检查内容扣分规范 应得分 扣减分 实得分检查监视-巡视检查未按要求进展巡视检查，扣分巡视检查记录不全，扣分-指令施工现场存在平安事故隐患未签发监理工程师通知单，扣分施工现场平安事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣分-报告签发工程暂停令未及时报告建立单位，扣分施工单位对施工现场平安事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告平安监视部门的，扣分-复查无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣分复查记录不全，扣.分-工地例会工地例会会议纪要未记录平安监理任务内容，扣.分-监理日记监理日记中未记录平安监理任务情况，扣.分

20、-平安监理任务月报平安监理月报中主要内容不全扣.分平安监理月报无发文记录的扣.分附表B 序号检查工程检查内容扣分规范应得分扣减分实得分审查核验-施工单位规章制度未见施工单位平安消费规章制度，扣分当施工现场发生反复发生的平安事故隐患时，未检查施工单位平安消费规章制度落实情况，扣.分-施工单位资质、平安消费答应证未按规定审查施工单位资质和平安消费答应证，扣分报审资料存在艰苦问题未发现，扣.分-施工单位两类人员未按规定审查工程经理和专职平安消费管理人员资历，扣分报审资料存在艰苦问题未发现，扣.分-平安消费协议书未见施工单位与建立单位、总包单位和分包单位平安消费协议书，扣.分 -特种作业人员未按规定审

21、查特种作业人员的特种作业操作证，扣分特种作业操作证已过有效期限未发现，扣.分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣.分-施工组织设计方案未按规定审查施工组织设计中的平安技术措施，扣分施工组织设计中的平安技术措施不符合工程建立强迫性规范之处未发现，扣分附表B 序号检查工程检查内容扣分规范应得分扣减分实得分审查核验-施工组织设计方案施工单位内部编审手续不全未发现，扣.分-平安防护措施费用未按规定审核平安防护、文明施工措施费用运用方案，扣分未检查平安防护、文明施工措施费用运用情况，扣.分签认平安防护、文明施工措施费用运用无根据，扣.分-规范化达标工地未按规定核准施工现场平安质量规范化达标工地考核

22、评分，扣分危险性较大工程-平安监理实施细那么危险性较大工程未单独编制危险性较大工程监理实施细那么，扣分漏编平安监理实施细那么，扣分平安监理实施细那么中短少主要内容，或平安家里细那么短少可操作性，扣分-专项施工方案未按规定审查专项施工方案，扣分漏编专项施工方案未指出，扣分施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不附合有关规定未发现，扣.分专项施工方案不符合工程建立强迫性规范之处未发现，扣分专项施工方案短少主要内容未发现，或专项施工方案短少可操作未指出，扣分附表B 序号检查工程检查内容扣分规范应得分扣减分实得分危险性较大工程-平安管理资料未按规

23、定审查核验与危险性较大工程有关的平安管理资料，扣分-巡视检查未按要求每日进展巡视检查，扣分巡视检查内容不全，扣.分-指令施工现场存在平安事故隐患未签发监理工程师通知单，扣分施工现场平安事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣分-报告签发工程暂停令未及时报告建立单位，扣分施工单位对施工现场平安事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告平安监视部门的，扣分-复查对平安事故隐患的整改结果为及时进展复查，扣分复查记录不全，扣.分合计 检查人员 日期 附录C 危险性较大工程确定规范分部分项 工程称号建质【】第号沪建建管【】第号.基坑支护与降水工程开挖深度超越m(含m)的基坑槽并采用支护构造的工程开挖深度达m的基坑槽 支护工程基坑虽未超越m，但地质条件和周围环