y先天性原发性甲状腺功能减退并垂体增生

1、第1次入院，男，9岁，省焦作市武陟县人，职业：学生，工作：省武陟县大封镇大司马村，未婚。于2014-9-12 14:30入院，当日病史，患者本人陈述病史，可靠。主诉：发现生长迟缓5年余。现病史：患者系第1胎第1产（三胞胎），约30周剖宫产，无窒息史，出生时体重1.75kg，身长42cm，阿氏评分不详，外观无异常，外生殖器为，无畸形。母亲孕期体健，无药物、化学毒物及放射性毒物接触史。出生后未哺乳，奶粉喂养，约5-6月添加辅食，出牙、坐、爬、翻身等生长发育时间与同龄儿童无明显差别。约1岁会说话、走路。平日食欲一般，无明显偏食、挑食。4岁时家人发现其身高低于同龄人。7岁上学，学习成绩欠佳，体力一般，

2、反应略迟钝。2011年至2014年期间身高增长约15cm。今为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“身材矮小待查 生长激素缺乏？垂体柄中断？”收入院。自幼无头颈部放疗病史，无视力下降、视野缺损，无间歇性头痛，无、，无怕冷，无手足。患者目前精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大便1次/1-2天，排尿无异常，夜尿0-1次/晚。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认、脑疾病、精神疾病病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于省焦作市武陟县，久居于本地，无疫区、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、

3、毒物接触史，无接触史，烟史，无饮酒史。婚育史：未婚未育。史：父母健在，均体健。父亲身高165cm，“窜高”不详；母亲身高154cm，12岁。2个同胞妹妹均体高均为126cm，均低于同、同人群-2SD。中无传染病及遗传病史。体 格 检 查体温：36.2，脉搏：108次/分，呼吸：18次/分，血压：90/63mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，体重：22.7kg，BMI：17.8kg/。体型正常，表情自然，神志清醒，查体合作。全身皮肤粘膜无，无皮疹、皮下、皮下结节、瘢痕，毛发分布均匀，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋无肿大及压痛，头部无畸形，眼睑

4、无浮肿、下垂及闭合不全，结膜无充血，眼球运动自如，巩膜无，双侧瞳孔直径约为3mm，对光反射灵敏。外耳道通畅，无异常物，乳突无压痛，无粗试，嗅觉粗测无减退。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无震颤、偏斜，齿龈无红肿，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈、怒张，气管居中,肝颈静脉回流征,甲状腺未触及。胸廓无畸形，胸骨无叩痛。呼吸运动无增强及减弱，肋间隙无增宽及变窄，语颤无增强及减弱。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动有力，心浊音界无扩大，心率108次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉，腹部柔软，无压痛

5、、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠4次/分。牵长1.3cm，左侧约1cm，右侧约2cm，未见生长。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉、杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射存在，双侧膝、跟腱反射存在，双侧Babinski征。化验及特殊检查暂缺。最后：初步：身材矮小待查（生长激素缺乏？垂体柄中断综合征？）2014-9-12完成时间：2014-9-12 19:37以上情况属实，患者或家属签名：病 程2014-9-12 19:45，男，9岁，未婚，省焦作市武陟县籍，职业：学生，现

6、住省武陟县大封镇大司马村。主因发现生长迟缓5年余于2014-9-12入院。一、病例特点:1、儿童，9岁。2、病史特点：1）母亲孕期为三胎妊娠、早产，出生时为低体重儿，出生后未哺乳；2）智力发育无异常；3）近5年余来生长迟缓，4岁开始家人发现其身高低于同龄人，但2011年至2014年期间身高增长约15cm；4）无怕冷恶寒，无、，无偏食、挑食，体力一般；5）两个“三胞胎”妹妹身材均偏矮，低于同、同人群-2SD。3、查体：血压：90/63mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，体重：22.7kg，BMI：17.8kg/。体型正常。头部无畸形。甲状腺未触及。胸

7、廓无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性及胸膜摩擦音。心率108次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。牵长1.3cm，左侧约1cm，右侧约2cm，未见生长。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如、无畸形，双下肢无浮肿。4、：暂缺。二、拟诊：患者为发现生长迟缓5年余，明确为：身材矮小待查（生长激素缺乏？垂体柄中断综合征？），现就其如下：1、生长激素缺乏：生长激素为长骨增长的主要激素，其缺乏可导致身材矮小，一般身高小于同、同儿童-2SD，骨龄，身材匀称，因生长激素缺乏，脂肪分解降低，因此患者多有脸圆，皮下脂肪相对较多。可伴有延迟，多种生长激素兴奋试验不能使生长激素兴

8、奋。特发性生长激素缺乏患者常有围产期病变，包括早产、难产、小胎龄儿、严重窒息、及；继发性生长激素缺乏常有颅内占位病变导致的症状，或有头颅、放射、病史。本例患者目前身高低于同、同儿童-2SD，必要时行低血糖兴奋试验、精氨酸兴奋试验以明确。2、垂体柄中断综合征：垂体柄中断综合征是指垂体柄纤细或缺如导致下丘脑的促激素激素不能通过垂体柄运送到垂体所致的一系列临床症候群。主要表现为不同程度的垂体前叶功能低下及垂体形态异常。与生长激素缺乏合并正常垂体柄患者相比，垂体柄中断综合征患者的垂体前叶激素缺乏更严重，垂体形态学异常比例更高。该患儿目前无除生长激素以外垂体前叶其他激素缺乏的临床表现，完善甲状腺功能、A

9、CTH-皮质醇节律以排除。3、特发性矮小：指暂无可认知原因所导致的身材矮小，并没有特异性的指标。在排除生长激素缺乏、器质性疾病、慢性系统性疾病、遗传性疾病、畸变、性软骨发育不良、严重心理社会导致的身材矮小时可考虑该病。本例患者需完善相关排除其他因素后方可。4、甲状腺功能减低：由于甲状腺素是生长激素的刺激, 因此甲状腺功能减低患儿生长激素的也可减少, 部分甲状腺功能减低患儿表现矮小而无特殊面容, 且智力发育与正常儿童差异较小, 难以通过临床表现来鉴别, 易造成漏诊。本例可查甲状腺功能以排除。5、体质性延迟：可表现为身材矮小，同时有发育延迟，骨龄，及促激素低水平。生长激素水平低下，甚至可达到生长激

10、素缺乏水平，但当摄入小剂量后可恢复到正常。此病患者往往有阳性史。本例患者未到启动，暂不考虑。三、初步：身材矮小待查（生长激素缺乏？垂体柄中断综合征？）四、诊疗计划：1、拟查计划完成时间血、尿、便常规2014-9-12血生化2014-9-12心电图2014-9-12生长激素2014-9-12甲状腺功能2014-9-122、治疗：完善相关，行低血糖兴奋试验、精氨酸兴奋试验了解垂体生长激素功能，行核型、骨龄片及垂体MRI以明确。管医生看过患者，同意目前及处理。2014-9-13 8:55管医师查房病例特点：1）母亲孕期为三胎妊娠，2）有早产史，出生时低体重；3）出生后奶粉喂养，余喂养史无特殊；4）智

11、力发育无异常；5）近5年余来生长迟缓，4岁开始家人发现其身高低于同龄人，但2011年至2014年期间身高增长约15cm；6）无怕冷恶寒，无、，无偏食、挑食，体力一般；7）两个“三胞胎”妹妹身材均偏矮，低于同、同人群-2SD。查体：血压：95/62mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，体重：22.7kg，BMI：17.8kg/。体型正常。头部无畸形。甲状腺未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性及胸膜摩擦音。心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。牵长1.3cm，左侧约1cm，右侧约2cm，未见生

12、长。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如、无畸形，双下肢无浮肿。目前：身材矮小待查（生长激素缺乏？垂体柄中断综合征？）。导致身材矮小的常见原因如下：1）生长激素缺乏：主要由于下丘脑GHRH或垂体GH减少，或GH作用缺陷导致。前者生长激素低，IGF-1低，骨龄，身材矮小多低于-2SD甚至达-3SD，身材匀称，因生长激素缺乏脂肪分解减少，表现圆脸，轻度肥胖。后者生长激素正常或升高，IGF-1水平下降。完善生长激素、IGF-1测定了解其基础状态，下一步可行低血糖兴奋试验、精氨酸兴奋试验。另外，垂体柄中断综合征亦有生长激素缺乏表现，但该病通常还合并垂体前叶多种激素的缺乏，完善ACTH-F节律、甲状腺功能、等

13、了解垂体前叶功能状态，完善垂体MR检查了解是否存在垂体病变。2）非生长激素缺乏：根据是否伴有功能减退可分为伴功能减退如Noonan综合征、Prader-Willi综合征等，此类矮小症多伴智力及其他畸形表现；伴功能正常的包括体征性矮小、遗传性矮小、延迟、性软骨发育不良，除性软骨发育不良表现典型骨骼畸形外其他病因无畸形表现；伴功能的如性早熟。其他内疾病如甲状腺功能减退症、皮质醇增多症可导致身材矮小，病表现较为突出。3）全身性疾病：包括营养不良性矮小，社会心理导致的矮小，慢性心、肝、肾、胃肠疾病导致的矮小及慢染（如结核、血吸虫病等）导致的矮小。应评估其营养状态、社会心理状态，完善三大常规、血生化、心

14、电图、腹部B超等检查以排除。2014-9-15 11:19患儿一般情况良好，无头痛、，无视野缺损、视力下降。查体：血压：90/55mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，体重：22.7kg，BMI：17.8kg/。体型正常。头部无畸形。甲状腺未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性及胸膜摩擦音。心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。牵长1.3cm，左侧约1cm，右侧约2cm，未见生长。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如、无畸形，双下肢无浮肿。血常规：红细胞计数3.861012/L、血红蛋白测定118

15、g/L、白细胞计数4.73109/L、中性粒细胞0.456、单核细胞0.087、嗜酸性粒细胞0.053、血小板计数244109/L。二便常规未见异常。生化：碱性磷酸酶201.7U/L，余肝肾功能未见异常。电解质：无机磷1.65mmol/L。全段甲状旁腺激素41.35pg/ml、25羟基维生素D336.5ng/ml。四项未见异常。甲功七项：甲状腺素测定18.3nmol/L、三碘甲腺原氨酸测定0.95nmol/L、游离T3测定3.42pmol/L、游离T4测定4.42pmol/L、促甲状腺激素测定 150.00mU/L、抗甲状腺球蛋白抗体测定 15.0IU/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体测定 28.

16、0IU/mL。：生成激素测定0.66mIU/mL、刺激素测定3.39IU/L、睾酮测定1.01nmol/L。0分钟生长激素测定0.15ug/L、30分钟生长激素测定0.15ug/L、类胰岛素生长因子-1 108。心电图：窦性心律 心电图正常范围。甲状腺彩超：甲状腺超声未见明显异常。肝胆胰脾、肾上腺区超声未见明显异常。甲状腺功能提示性甲状腺功能减退，完善促甲状腺受体抗体检查。2014-9-17 19:44低血糖兴奋试验原理低血糖对下丘脑-垂体是一种非常强的应激。正常人当血糖降至2.2mmol/L以下时，即显著兴奋GH、ACTH-皮质醇的。本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备

17、功能，亦同时测定垂体-肾上腺轴的功能。方法禁食过夜，卧床休息，抽血查血糖、F、ACTH和GH，静注胰岛素0.1/公斤体重(垂体性侏儒)，0.3/公斤体重（肥胖、肢端肥大症、综合征、），于0,30,60,90分钟分别采血测定血糖、F、ACTH和GH，并于低血糖出现时抽血测ACTH、F。临床意义约70%的正常人有反应。正常值正常人GH升高5ug/L。GH峰值7ug/L提示GH严重缺乏。附注1、试验结束后，立即饮用20克葡萄糖水，然后进早餐，如有垂体功能低下之可能，应加服强的松50mg，当天每4小时进餐一次。2、冠心病、癫痫纠正的严重甲减和Addison氏病，空腹血糖8.3mmol/L者不宜作此试验

18、。3、试验过程中出现心绞痛、休克或意识丧失者，应立即终止试验，静注50%葡萄糖60ml（同时另臂抽血查血糖），如还不能恢复，静注胰升糖素0.5-1mg。4、试验期间应密切观察的血压、脉搏和神志变化。结果时间（min）血糖(mmol/L)GH（ug/L)ACTH(pmol/L)F（nmol/L)04.350.112.24193.13301.540.3812.9228.746011.200.7620.2689.089014.500.116.02638.31结果分析患者GH基础值为0.11ug/L，GH峰值为0.76ug/L，GH峰值时仍150.00mU/L，甲状腺激素水平下降，明确：幼年型甲状腺功

19、能减退症。予优甲乐 12.5ug 1/日替代治疗，定期复查甲状腺功能调整优甲乐剂量。2014-9-19 8:07患者一般情况尚可，病情平稳。查体：血压：92/60mmHg。体型正常。头部无畸形。甲状腺未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性及胸膜摩擦音。心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。牵长1.3cm，左侧约1cm，右侧约2cm，未见生长。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如、无畸形，双下肢无浮肿。垂体MR管医师阅片后考虑垂体弥漫性增大、向鞍上延伸、增强后呈均匀强化，为甲状腺激素水平低下、反馈性刺激垂体TSH细胞增生。现明确、病情平稳，经

20、管医师，予今日出院，半年后复查垂体MR对比优甲乐替代治疗前后鞍区、鞍上占位变化。嘱其：1）加强营养；2）优甲乐 12.5ug 1/日；3）每月复查甲状腺功能，根据结果调整药物方案；4）半年后返院复查甲状腺功能、生长激素功能试验、垂体核磁。2014-9-19 08:08核型分析2014-9-19 8:13出 院患者，男，9岁，因“发现生长迟缓5年余”于2014年9月12日收入内科二病区，于出院，共住院7天。入院时情况：患者因“发现生长迟缓5年余”入院。查体：血压：90/63mmHg，身高：113cm，上部量：60cm，下部量：53cm，指尖距109cm，体重：22.7kg，BMI：17.8kg/

21、。体型正常。头部无畸形。甲状腺未触及。胸廓无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿性及胸膜摩擦音。心率108次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。牵长1.3cm，左侧睾丸约1cm，右侧约2cm，未见生长。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如、无畸形，双下肢无浮肿。入院：身材矮小待查：GH缺乏？垂体柄中断？。住院诊治经过：入院后完善各项检查：血常规：红细胞计数3.861012/L、血红蛋白测定118g/L、白细胞计数4.73109/L、中性粒细胞0.456、单核细胞0.087、嗜酸性粒细胞0.053、血小板计数244109/L。二便常规未见异常。生化：碱性磷酸酶201.7U/L，余肝肾功能未见异常。电解质：无机磷1.65mmol/L。全段甲状旁腺激素41.35pg/ml、25羟基维生素D336.5ng/ml。四