乡卫生院医疗质量与安全管理考核表（综合科）

XX县XX乡卫生院医疗质量与安全管理考核表综合科考核日期：年月日考核项目（100分）考核标准存在问题得分医疗质量（13分）十八项核心制度及科室相关制度；2.值班交班记录；3.新技术新项目申请、准入管理资料；4.科室开展医疗技术目录；5.疑难危重病历讨论；6.患者隐私保护；7.超范围执业；8.违法违规、无依据、重复检查；9.诱导、过度医疗；10.科室自控小组工作活动记录；11.医疗质量季度分析；12.手术及高风险技术操作授权资料；13.科室诊疗指南及操作规范。（每项扣1分，合计13分）病历质量（8分）1.病历书写时限性：基本住院病历、首次病程、上级医师查房记录、一般病程记录、围手术期记录、出院（死亡）相关记录；2.病历书写完整性：①知情同意书；②各类记录单及辅助检查报告单；③各类医师签字；④病人知情同意书签字；⑤医嘱；3.病历、病程、查房记录内容书写是否规范、真实、合理；4.每位医师每季度至少抽查10份出院病历书质量检查。（每项扣1分，合计8分）出院病人回访（3分）1.医技科回访诊断报告与临床诊断的符合性，回访率达30%。2.各主管医生在病人出院1周内进行回访，回访率达100%。3.回访病人是否真实，是否存在弄虚作假情况，台帐登记情况。（每项扣1分，合计3分）4.辅助检查（3分）1.未达到检查指征开具检查单。2.所开具的检查单没有相关临床表现支持的。3.有检查指针，未开检查。（每项扣1分，合计3分）5.药品、药械（化妆品）不良反应事件报告（4分）1.每月25日前科室是否达到上报指标。2.上报表格是否规范合格。3.科室有药品、药械（化妆品）不良反应事件报告登记本。4.值班人员发现药品、药械（化妆品）不良反应即时上报，漏报一例扣减绩效100元。（每项扣1分，合计4分）护理质量（6分）1护理书写质量；2护理规章制度的认知；3护理培训；4护理核心制度；5护理无菌操作；6护士上班着装穿戴。（每项扣1分，合计6分）。感控质量（6分）1.各类台账的登记；2.消毒剂及一次性无菌物品的使用及摆放（有效期）；3.手卫生4.职业防护；5.环境卫生；6.医疗废物的分类及处置。（每项扣1分，合计6分）。出院病人欠费（3分）1.责任医生负责制；2.出院未结账患者30日内责任医生需打电话联系患者结账，逐月递增，每月最少一次；3.科室制定催缴台账（日期，患者联系电话，家庭地址，身份证号，联系情况）（每项扣1分，合计3分）。9.科室环境卫生管理（2分）1.科室卫生有专人负责督查，办公区域物品摆放、卫生清洁，2.病房病床被子是否整齐。（每项扣1分，合计2分）。10私设小金库（4分）1.虚列支出设立“小金库”；2.违规收费设立“小金库；3.科室结余药品、耗材处置设立“小金库”；4.违规转诊、出诊私设“小金库”（每项扣1分，合计4分）。11.安全生产管理（7分）1.每季度科室会有安全生产（消防工作）工作安排，加强安全宣传培训，（查资料、查会议记录）；2.特殊设备维修管理和警示提；3.熟练消防器材、防暴器材使用；4.科室日常消防安全管理；5.毒麻药品使用管理；6.网络信息安全；7.日常巡查台账记录（每项扣1分，合计7分）。12.传染病报告（4分）1.传染病报告率100%，有登记本及相关工作记录。2.漏报一例扣当事人减绩效100元（每项扣2分，合计4分）。“三基”培训（6分）1.除参加院内“三基”培训外（参训率＞90%，考核合格率＞90%），科室根据专业特点，每月至少组织二次“三基”培训与考核，完成院内培训及科内培训任务。（每月二次，少一次扣1分，合计6分）党风廉政（3分）1.不收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠。2.不利用职务或岗位之便收受回扣、提成和其他不当利益。（每项扣1.5分，合计3分）。医德医风（2分）1.按照卫健委《加强医疗卫生行风建设“九不准”》要求，坚决纠正医疗中损害群众利益行为，严肃查处医疗购销和行医中的不正之风问题,无违规行为。2.认真执行窗口行业文明规范，做到礼貌待人，文明行医，耐心解释、缜密诊疗，坚决杜绝“门难进、脸难看、话难听、事难办”现象，无违规行为（每项扣1分，合计2分）。医保管理（7分）1.参保人员人证不符使用医保基金；2.入院标准掌握不严、降低住院标准，分解住院，挂床住院；3.门诊冒名顶替和门诊虚假报销（当月医疗质量考核不得分）；4.用药不合理、开搭车药、用药无病情记录、无医嘱用药、超“药品目录”限制使用；自费项目无知情同意书；5.检查治疗与病情记录不相符或无病程记录；扩大检查、化验；过度治疗；6.未按规定上传医保结算清单和归档病案首页每次。如影响DIP付费的由科室自行承担；7.不符合其它医保相关规定。（每项扣1分，合计7分）。科室绩效管理（3分）1、科室制定绩效工资考核方案，方案明确考核办法切合实际，考核结果及应用；2、科室是否执行二次绩效工资分配制度；3、二次绩效工资分配是否合理。（每项扣1分，合计3分）。18.请休假制度管理（1分）是否严格执行请休假制度，未执行扣（1分）。门诊日志（3分）门诊日志登记台账，电子台账(门诊日志登记包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名/初步诊断、发病日期、就诊日期、主要症状和体征、初诊或复诊等)出现错误处以红笔画双斜线并在空白处填写正确。（少一项扣0.3分，合计3分）。出入院登记本、死因监测（2分）1.住院病人出入院登记本，检查科室出入院登记本按要求及时登记，不能出现空漏项，填写错误处以红笔画双斜线并在空白处填写正确内容。2.按要求规范填写死亡推断书，并做好台账登记，不能出现空漏项，每月与防疫科管理人员核对清楚死亡推断书数量。（每一项扣1分，合计2分）。便样监测（2分）建立腹泻病例登记制度。门诊首诊医生发现腹泻病例及时进行登记，每月对10％的登记腹泻病例采样送检，并将检测结果登记在霍乱便样送检登记本上，同时反馈记录在门诊腹泻登记本上。（每次扣2分）。22.发热、腹泻病人登记管理（2分）住院、门诊接诊发热、腹泻患者，必须登记发热、腹泻台账，不能出现空漏项出现错误处以红笔画双斜线并在空白处填写正确。（漏登一列扣2分）23.门诊、住院病人艾滋病、梅毒、丙肝检测率（2分）1.所有住院病人艾滋病、梅毒、丙肝检测率达到100%。2.每月门诊15岁以上就诊人员HIV自费检测率达到15％以上，并做好相关登记。（每项1分，合计2分）。24.狂犬疫苗管理工作（1分）及时做好狂犬疫苗规范接种及相关台帐登记工作，不出现空、漏项，填写接种卡并告知患者下次接种时间。（1分）25. 个体化（1分）个体化健