2022年不合理处方点评指南doc资料

1、精品文档 不合理处方点评指南 一,概述 依据处方治理方法 ,处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具 的,由药学专业技术人员审核,调配,核对,并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书；经注 册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后, 依据医疗, 预防,保健需要, 依据诊疗规范, 药品说明书中的药品适应证,药理作用,用法,用量,禁忌,不良反应和留意事项等开具处 方；目前医药更新快,药品说明书的更新往往具有滞后性；因此,药师应不断学习,与时俱 进,随着新规范, 新指南, 新共识等更新点评方法, 二,不合理处方 不行仅凭借说明书草率判定处方合理性； 处方点评结果分为合理处方和不合理处方；

2、 不合理处方包括不规范处方, 用药不适宜处方及 超常处方； 三,制定指南的法规依据 1. 处方治理方法 （卫生部令第 53 号）及其附件 1：处方标准 2. 医疗机构药事治理规定 （卫医政发 2022 11 号） 3. 医院处方点评治理规范（试行） （卫医管发 2022 28 号） 4. 中药处方格式及书写规范 （国中医药医政发 2022 57 号） 四,判定为不规范处方情形 【点评标准】 1. 处方的前记,正文,后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的； 2. 医师签名,签章不规范或者与签名,签章的留样不一样的； 3. 药师未对处方进行适宜性审核的 （处方后记的审核, 调配, 核对, 发药

3、栏 目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定） ； 4. 新生儿,婴幼儿处方未写明日,月龄的； 5. 西药,中成药与中药饮片未分别开具处方的； 未使用药品6. 规范名称开具处方的； 药品的剂量,规格,数量,单位等7. 书写不规范或不清楚的； 8. 用法,用量使用“遵医嘱”,“自用”等模糊不清字句的； 9. 处方修改未签名并注明修改日期, 或药品超剂量使用未注明缘由和再次签 名的； 10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 3 日用量,慢性病,老年 11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 12. 无特别情形下,门诊处方超过 7 日用量,急诊处方超过 病或特别

4、情形下需要适当延特长方用量未注明理由的； 13. 开具麻醉药品,精神药品,医疗用毒性药品,放射性药品等特别治理药品处方未 执行国家有关规定的； 14. 医师未依据抗菌药物临床应用治理规定开具抗菌药物处方的； 15. 中药饮片处方药物未依据“君,臣,佐,使”的次序排列,或未按要求标注药物 调剂,煎煮等特别要求的； 【点评细就】 1. 处方的前记,正文,后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认的； 【点评要点】 l 前记：包括医疗机构名称,费别,患者姓名,性别,年龄,门诊或住院病 精品文档 第 1 页,共 11 页精品文档 历号,科别或病区和床位号,临床诊断,开具日期等；可添加特别要求的项目： n

5、 麻醉药品和第一类精神药品处方仍应当包括患者身份证明编号,代办人姓 名,身份证明编号； l 正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取”的缩写）标示,分列药品名称, 剂型,规格,数量,用法用量；划一斜线以示处方完毕； l 后记：医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核,调配,核对,发 药药师签名或者加盖专用签章； l 书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应,字迹经两位经办 人不能精确识别； 【点评细就】 2. 医师签名,签章不规范或者与签名,签章的留样不一样的； 【点评要点】 l医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后, 方可开具处方, 签名或签章式样转变应重新备

6、案； 【点评细就】 3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核,调配,核对,发药栏目无审核调配 药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定） ； 【点评要点】 l 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核,评估,核对, 发药以及安全用药指导； 在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样 应当在本机构留样备查； l 适宜性审核内容包括： n 规定必需做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； n 处方用药与临床诊断的相符性； n 剂量,用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合n 理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意n 义的药物相互

7、作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜n 情形； n 处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项； l【点评细就】 4. 新生儿,婴幼儿处方未写明日,月龄的； 精品文档 第 2 页,共 11 页精品文档 【点评要点】 l 新生儿,婴幼儿年龄表示： n 从产生到 1 个月用日龄表示,如： 16 天； n 大于 1 个月,小于 12 个月用月龄表示,如： 6 个月； n 大于 1 岁,小于 3 岁用年龄加月龄表示,如： 29 个月表示为 2 岁 5 个月； l 体质弱,体重轻的要求写明体重； * 依据 儿科学第七版教材, 新生儿期是指产生到生后 28 天；婴儿期是指生后至 1 周岁, 包括新生儿期；幼儿期

8、是指 1 岁至 3 岁； 【点评细就】 5. 西药,中成药与中药饮片未分别开具处方的； 【点评要点】 l 西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方； l 中药饮片应单独开具处方； 【点评细就】 6. 未使用药品规范名称开具处方的； 【点评要点】 l 药品名称应当使用规范的中文名称书写,即药品通用名称,新活性化合物 的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称； n 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写； n 拉丁文不再使用,不准使用自行编制的药品中,英文缩写或者代号； n 医疗机构制剂的名称必需与批准的名称一样； * 参照现行法定药品标准或文件执行, 品；

9、【点评细就】 处方常用药品通用名目录 （ ）收载 1012 种药 7. 药品的剂量,规格,数量,单位等书写不规范或不清楚的； 【点评要点】 l 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写,剂量应当使用法定剂量单位： n 重量以克（ g）,毫克（ mg）,微克（ g）,纳克（ ng）为单位； n 容量以升（ L）,毫升（ ml ）为单位；国际单位（ IU）,单位 U； n 中药饮片以克（ g）为单位； l 各制剂书写单位： 精品文档 第 3 页,共 11 页精品文档 n 片剂,丸剂,胶囊剂,颗粒剂分别以片,丸,粒,袋为单位； n 溶液剂以支,瓶为单位； 软膏及乳膏剂n 以支,盒为单位； 注射剂以支,瓶为单n

10、 位,应当注明含量； 中药饮片以剂为单n 位； l 剂量规格： 重量单位以克 （g）为单位时, 克（ g）可以省略, 直接写成 , 0.5 即可,其它单位必需写明；“ ”防止写成“ .5 mg ”,小数点后不应显现拖尾的 0（如 5.0 mg ）； l 包装规格：依药品包装,但不宜写“一瓶,一盒”； 【点评细就】 8. 用法,用量使用“遵医嘱”,“自用”等模糊不清字句的； 【点评要点】 l 药品用法可用规范的中文, 英文,拉丁文或者缩写体书写, 但不得使用“遵 医嘱”,“自用”等模糊不清字句； l 用法,用量必需明确,具体,否就药师发药时无法作精确的用药交待,也 无法订正处方可能显现的用法,用

11、量失误,不符合法规要求； 【点评细就】 9. 处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明缘由和再次签名的； 【点评要点】 l 处方如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期； l 药品用法用量应当依据药品说明书规定的常规用法用量使用,特别情形需 要超剂量使用时,应当注明缘由并再次签名, 特别是用药剂量差异大时,如肿瘤化疗, 激素 冲击疗法等； 【点评细就】 10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 【点评要点】 l 除特别情形外,应当注明临床诊断； l 临床诊断是指医生给病人检查疾病,并对病人疾病的病因,发病机制做出 分类鉴别,以此作为制定治疗方案的方法和途径； l“特别情形

12、”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利,或涉及患者隐 私的, 医疗机构应当遵循安全, 有效,经济的合理用药原就, 敬重患者对药品使用的知情权 和隐私权； 精品文档 第 4 页,共 11 页精品文档 【点评细就】 11. 单张门,急诊处方超过五种药品的； 【点评要点】 l开具西药,中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过 5种药品； l 输液溶媒及药品均分别计数,中药饮片不受此限制； l 一般门诊处方用药应防止不合理使用大处方； 对少数患有多种疾病,或l 个别危重患者等特别情形超过五种者,医师应注 明缘由,并再次签名； 【点评细就】 12. 无特别情形下, 门诊处方超过 7 日用量

13、, 急诊处方超过 3 日用量, 慢性病,老年病或特 殊情形下需要适当延特长方用量未注明理由的； 【点评要点】 l慢性病, 老年病： 一般指需要长期或较长时间服药, 期间不需要检测检查, 如糖尿病,高血压等； l 特别情形如：行动不便患者,肿瘤患者的帮忙用药,外地患者当地无此药 等,一般以不超过 30 日用药为限； l 原就：必需充分评估病情稳固性及所用药品的适宜性,抗菌药物（抗结核 药除外）及特别治理药品不宜延特长方量； 【点评细就】 13. 开具麻醉药品, 精神药品, 医疗用毒性药品, 放射性药品等特别治理药品处方未执行国 家有关规定的； 【点评要点】 l 合格后取得麻醉药品和第一类精神药品

14、调剂资格； l 医师应当依据卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原就,开具 麻醉药品,第一类精神药品处方； l 门（急）诊癌症疼痛患者和中,重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的, 首诊医师应当亲自诊查患者, 建立相应的病历,要求其签署知情同意 书； 精品文档 第 5 页,共 11 页精品文档 l 病历中应当留存以下材料复印件： n 二级以上医院开具的诊断证明； 患者户籍簿,身份证n 或者其他相关有效身份证明文件； l 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 （急） 诊癌症疼痛患者和中, 重度慢性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用； l 为门（急）诊患者开具

15、的麻醉药品注射剂,每张处方为一次常用量；控缓 释制剂,每张处方不得超过 7 日常用量；其他剂型,每张处方不得超过 3 日常用量； l 第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常用量；控缓释制剂,每张处方 不得超过 7 日常用量； 其他剂型, 每张处方不得超过 动症时,每张处方不得超过 15 日常用量； 3 日常用量； 哌醋甲酯用于治疗儿童多 l其次类精神药品一般每张处方不得超过 7 日常用量；对于慢性病或某些特 殊情形的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由； l 为门（急）诊癌症疼痛患者和中,重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品,第 一类精神药品注射剂,每张处方不得超过 3 日常用量；控缓释制剂

16、,每张处方不得超过 15 日常用量；其他剂型,每张处方不得超过 7 日常用量； l 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具,每张处 方为 1 日常用量； l 对于需要特别加强管制的麻醉药品,盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量, 仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量,仅限于医疗机构内使用； 医 疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 （急） 诊癌症患者和中, 重度慢性 疼痛患者,每 3 个月复诊或者随诊一次； l 癌痛患者确需使用吗啡制剂时,可由医师依据病情需要和耐受情形准备其 吗啡制剂的使用剂量； 【点评细就】 14. 医师未依据抗菌药物临床应用治理规

17、定开具抗菌药物处方的； 【点评要点】 l 依据抗菌药物分级治理方法及权限,未履行规定程序,存在越权使用抗菌 药物情形； * 参见：抗菌药物临床应用指导原就 ,关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知 （ 38 号文件） 【点评细就】 15. 中药饮片处方药物未依据“君,臣,佐,使”的次序排列,或未按要求标注药物调剂, 煎煮等特别要求的； 【点评要点】 精品文档 第 6 页,共 11 页精品文档 l中药处方包括中药饮片处方, 中成药（含医疗机构中药制剂,下同）处方, 饮片与中成药应当分别单独开具处方； l 中药饮片处方的书写,一般应当依据“君,臣,佐,使”的次序排列；调 剂,煎煮的特别要求注明在药

18、品右上方, 并加括号, 如布包, 先煎, 后下等； 对饮片的产地, 炮制有特别要求的,应当在药品名称之前写明； l 表达辨证论治和配伍原就； l 中医诊断,包括病名和证型（病名不明确的可不写病名） ； l 有配伍禁忌和超剂量使用时,应当在药品上方再次签名； l 处方用法用量紧随剂数之后,包括每日剂量,接受剂型（水煎煮,酒泡, 打粉,制丸,装胶囊等） ,每剂分几次服用,用药方法（内服,外用等） ,服用要求（温服, 凉服,顿服,慢服,饭前服,饭后服,空腹服等）等内容,例如：“每日 1 剂,水煎 400ml , 分早晚两次空腹温服”； 五,判定为不适宜处方情形 【点评标准】 1. 适应证不适宜的；

19、2遴选的药品不适宜的； 3药品剂型或给药途径不适宜的； 4无正值理由不首选国家基本药物的； 5用法,用量不适宜的； 6联合用药不适宜的； 7重复给药的； 8有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9其它用药不适宜情形的； 【点评细就】 1. 适应证不适宜的； 【点评要点】 l 适应证是指药物依据其用途, 接受精确的表述方式, 明确用于预防, 治疗, 诊断, 缓解或者帮忙治疗某种疾病或者症状； 在制定治疗方案和开具处方时, 药物的适应证 应与患者病理,病因,病情,临床诊断相符合； l处方开具药品的【适应症】【功能主治】 / 【作用与用途】与临床诊断或 病情不符； 【点评细就】 2遴选的药品不适宜的； 【

20、点评要点】 l“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征,但选用的药物相 对于老年,儿童,孕妇等特别人群,以及肝,肾功能不全的某些患者,存有潜在的不良反应 或安全隐患等情形； 精品文档 第 7 页,共 11 页精品文档 l 处方开具药品是特别人群如妊娠期妇女,哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用 的； l 老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者； l 药品选择与患者性别,年龄不符； l 患者有药物过敏史； 患者有药物禁l 忌的疾病史； 处方药品与患者疾病l 轻重程度不符； l 药品浓度和溶媒选择不适宜； 【点评细就】 3药品剂型或给药途径不适宜的； 【点评要点】 l 药品剂型不适宜： n 鼻

21、炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂； n 妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂； 滴n 眼剂开成滴耳剂； 鼻饲患者开缓控n 释制剂； 给药途径不适宜： 只能静l 脉注射的药物开成肌内注射； 外用n 药品用法写为口服； 肌内注射药品n 开成静脉注射； n 注射药物作为外用冲洗药,但给药途径写注射； n【点评细就】 4无正值理由不首选国家基本药物的； 【点评要点】 l“无正值理由”可懂得为缺乏最新的治疗指南举荐,缺乏相应的药物治疗 学基础及循证医学证据等情形； l基本药物是适应基本医疗卫生需求, 剂型适宜, 价格合理, 能够保证供应, 公众可公平获得的药品； l 国家基本药物目录包括两部分：基层医疗卫愤慨构配备使

22、用部分和其他医 疗机构配备使用部分； * 药物目录基层部分化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类,共 205 个品种； 中成药主要依据功能分类,共 【点评细就】 精品文档 102 个品种；中药饮片不列具体品种,用文字表述； 精品文档 5用法,用量不适宜的； 【点评要点】 l 处方开具药品的用法, 用量与药品监督治理部门批准的该药品说明书不符： n 疗程过长或过短； 给药次数过多或过n 少； 用药剂量过大或不足； 不同适应证n 用法用量不适宜； 手术预防用药时机不n 适宜； n 特别缘由需要调整用量而未调整用量的； n【点评细就】 6联合用药不适宜的； 【点评要点】 l 产生拮抗作用的药物联合

23、使用,如散瞳药与治青光眼药； l 联用后加重药物不良反应的； 联用后l 减弱药物治疗作用的； 不需联合用药l 而接受联合用药的情形； * 一般而言,联合用药是指同时或确定时间内先后应用两种或两种以上药物 【点评细就】 7重复给药的； 【点评要点】 l 重复用药的常见情形有： n 同一种药物重复使用,如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用,单 一成分及其含有该成分的复方制剂合用； n 药理作用相同的药物重复使用,如非甾体抗炎药的联合使用； n 同类药物,相同作用机制的药物合用； 【点评细就】 8有配伍禁忌或者不良相互作用的； 【点评要点】 l 配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见

24、或不行见的物理 精品文档 第 9 页,共 11 页精品文档 或化学变化,如显现沉淀或变色,导致药物疗效降低； l 不良相互作用是借助于机体的因素,包括药物的吸取,分布,代谢和排泄 相关的酶, 转运蛋白,以及受体等因素, 导致的药效减弱或毒副作用增强, 常以药物不良反 应的形式表现出来；常见情形有： n 药物配伍使用时,能发生浑浊,沉淀,产愤慨体及变色等外观反常的现象 等理化反应的； n 药品配伍使副作用或毒性增强,引起严肃不良反应； n 药品配伍使治疗作用过度增强,超出了机体所能耐受的才能,也可引起不 良反应,乃至危害病人等； n 药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳固性降低； 【点评细就】 9其它用药不适宜情形的； 【点评要点】 l