葡萄膜炎以及其治疗

1、关于葡萄膜炎及其治疗第一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月一个令人震惊的事实SARS患者用大剂量激素治疗约1/31/2的患者发生股骨头坏死股骨头坏死与SARS本身有关？糖皮质激素肯定可诱发股骨头坏死第二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月一个令人困惑的现象听了3次课尚不知道如何治疗葡萄膜炎答案140万字400多幅彩图杨培增 著著第三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月给出的三个主要答案 1.思维方法 不能用简单眼光看复杂的事物 2.治病应 “以人为本” “以病人为中心” 3.用“心”治病第四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月哈佛大学的格言一个成功者并不在意知识和经验

2、 而在意思维方式孟子曰授之与鱼不如授之与渔讲课目的试图给出一个思维方法 一个基本原则而不是一个具体的方案第五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎专家Foster教授 尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病，但在医学上，它包括了所有的眼内炎症，如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等；尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病，可是，它像癌症一样，其本身不但可以摧毁患者的生命，还可破坏患者的整个家庭生活，这是因为它不但是“掠走”了患者的视力，还可通过其旷日持久的炎症进展，造成患者经济上和精神上的耗竭。葡萄膜炎现状第六张，PPT共八十四页，创作于20

3、22年6月第七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位1214例中致盲率高达18.8多为不可治盲多发生于青壮年，50岁以下占86救济金：2.426亿美元（美国）治疗费用：2.426亿美元葡萄膜炎现状第八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月患者的数量与医生数量极不相称美国患者 230万 专科医生 159人中国患者 至少300万 专科医生 ？ 159人葡萄膜炎现状第九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源诊断的简单化治疗的格式化用药的复杂化葡萄膜炎诊治中问题的哲学思考问 题根 源

4、概念模糊只看到病忽略人表象与本质差异第十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月问题根源-：概念的模糊简单地认为葡萄膜炎是一种病 概念：葡萄膜炎眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管 以及玻璃体的炎症葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病问题的根源第十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病1. 从解剖位置上看类型有20余种前葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎后葡萄膜炎 脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜炎 视网膜血管炎 视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎 神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎全葡萄膜炎概念模糊第十二张，PPT共八十四

5、页，创作于2022年6月葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病2. 从病因和类型上讲有近百种感染因素所致的葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎概念模糊第十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病3. 可伴有多种全身性疾病（数十种之多）Behcet病强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎Wegener肉芽肿多发性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生概念模糊第十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病4. 疾病谱相当宽从轻微得

6、不被发觉到出现致命的全身并发症从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等从短至数天到长至数十年从不影响视力到短期内造成光感或无光感从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症概念模糊第十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月问题根源-：只看到病，忽略了人治病的两个原则 以人为本、以病人为中心 治病救人一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不同，治疗要求也不同 体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同 疾病与人的抗病能力交互作用 问题的根源第十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月问题根源-：表象与本质差异对治疗的影响视力

7、恢复不等于炎症完全消失 Vogt-小柳原田综合征视力未能提高不等于炎症没有被控制炎症消退不等于药物的作用 急性前葡萄膜炎临床上常见的倾向 把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来问题的根源第十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月抗生素应用 ？思维定势炎症感染第十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月诊断的简单化用药的复杂化治疗的格式化激素、抗生素滥用贻误了不少患者错误结论严重副作用药物浪费葡萄膜炎无法治愈效果 不佳第十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月诊治中的问题诊断简单化治疗格式化用药的复杂化治疗的三个原则 简单化原则 个体化原则 联合用药原则葡萄膜

8、炎诊治中问题的对策第二十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎的概念狭义概念：虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念：葡萄膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体的炎症第二十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月 前葡萄膜炎虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞葡萄膜炎概念第二十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月中间葡萄膜炎 概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称： 睫状体炎 后部睫状体

9、炎 慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎 玻璃体炎 睫状体脉络膜视网膜炎葡萄膜炎概念第二十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月中间葡萄膜炎 以往名称:玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎葡萄膜炎概念第二十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症葡萄膜炎概念第二十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜神经视网膜炎发生

10、于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症葡萄膜炎概念第二十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月全葡萄膜炎指炎症累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜玻璃体炎表现为玻璃体混浊和细胞，现已归类于中间葡萄膜炎急性葡萄膜炎炎症持续数天或数周，一般不超过3个月慢性葡萄膜炎炎症持续3个月以上葡萄膜炎概念第二十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月急性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月慢性复发性葡萄膜炎葡萄膜炎反复发作，炎症持续时间3个月特发性葡萄膜炎不能确定病因，又不能将其归类葡萄膜炎概念第二十八张，PPT共八十

11、四页，创作于2022年6月风湿性疾病分类 关节炎结缔组织病血管炎Behcet病葡萄膜炎概念第二十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月关节炎类风湿性关节炎血清阴性关节炎关节强直性脊椎炎Reiter 综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎幼年型慢性关节炎（JCA） 葡萄膜炎概念第三十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月结缔组织病系统性红斑狼疮硬皮病全身性硬皮病CREST综合征混合性结缔组织病多肌炎和皮肌炎Sjgren综合征复发性多软骨炎葡萄膜炎概念第三十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月血管炎全身坏死性血管炎结节性多动脉炎过敏性肉芽肿（Churg-Strauss血管炎）过敏性血

12、管炎血清病伴有结缔组织病的血管炎Wegerner肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病巨细胞动脉炎Takayasu动脉炎葡萄膜炎概念第三十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月花生四烯酸产物细胞免疫体液免疫病原体直接破坏或毒素反应 外伤、手术自身免疫感染自身免疫外伤、手术感染感染葡萄膜炎非甾体消炎药糖皮质激素及其他免疫抑制剂抗感染中医中药从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗第三十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎治疗免疫抑制剂第一类（代）免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类（代）免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活

13、性细胞亚群或某一环节第三十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第一代免疫抑制剂及疗法X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物免疫抑制剂第三十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用白细胞减少机体防御功能降低：感染机体免疫监视作用减弱：肿瘤肝毒性肾毒性免疫抑制剂第三十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第二代免疫抑制剂及疗法所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素免疫抑制剂第三十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月第三代免疫抑制剂及疗法环孢霉素AFK50

14、6雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体溴隐亭免疫抑制剂第三十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月葡萄膜炎治疗的其他新方法抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗肿瘤坏死因子抗体可溶性肿瘤坏死因子受体免疫抑制剂第三十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月FK506作用机制FK506FK506 结合蛋白抑制 Calcineurin 磷酸酶活性抑制 NFAT 的激活抑制 IL-2mRNA 的转录抑制免疫反应免疫抑制剂第四十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月FK506适应症：Behcet病 Vogt-小柳原田综合征 其他

15、顽固性葡萄膜炎剂量： 0.1- 0.15 mg/kg.d治疗时间: 8个月-2年免疫抑制剂第四十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月FK506副作用肾毒性肝毒性高血压高血糖胃肠道反应神经系统毒性 免疫抑制剂第四十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月环孢霉素A（环孢素）(CsA)CsA环亲和素钙神经素结合抑制钙依赖的磷酸酶活性抑制NFAT活性抑制IF-2转录抑制T细胞激活免疫抑制剂第四十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月环孢素治疗葡萄膜炎的指征Behcet病Vogt-小柳原田综合征交感性眼炎幼年型慢性关节炎合并的葡萄膜炎其他各种顽固性葡萄膜炎免疫抑制剂第四十四张，PPT

16、共八十四页，创作于2022年6月环孢素的治疗方案开始剂量：5mg/kg/天，治疗 3-6 个月减量维持剂量：2mg/kg/天，疗程：1-2 年无 效 时：CsA + 强的松 CsA + 苯丁酸氮芥 CsA + 硫唑嘌呤免疫抑制剂第四十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月BeneZra的CsA治疗方案1. 5mg/kg/天，有效 6周，无效改为22. A： 7mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 有效 4周，无效2周改为33. A： 7mg/kg/天+强的松0.2-0.4 mg/kg/天 B： 5mg/kg/天+强的松0.6mg/kg/天 有效3周

17、，无效改为4免疫抑制剂第四十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月BeneZra的CsA治疗方案4. 7mg/kg/天 + 强的松0.6mg/kg/天 有效治疗3周，无效改药5. 大剂量时：3周减1mg/kg/天 5mg/kg/天时：4-6周减0.5mg/kg/天 2mg/kg/天时：维持2-3个月或更长时间 逐渐减量免疫抑制剂第四十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月环孢素治疗葡萄膜炎的注意事项点眼剂对葡萄膜炎无效治疗时间长注意副作用费用高注意与其他药联合使用免疫抑制剂第四十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素的抗炎作用降低毛细血管通透性降低中性粒细胞化学趋化

18、性抑制粒细胞和单核细胞激活抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达免疫抑制剂第四十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素的抗炎作用稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放抑制花生四烯酸代谢产物生成抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺抑制肥大细胞释放组织胺降低组织中组织胺含量抑制新生血管形成免疫抑制剂第五十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素的免疫抑制作用降低循环淋巴细胞和单核细胞数量抑制淋巴细胞和单核细胞功能降低血清免疫球蛋白和补体水平免疫抑制剂第五十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月常用糖皮质激素药物的比较类别药 物对水钠的影响（比值）对糖代

19、谢的影响（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）短效氢化可的松1.01.01.02090可的松0.50.50.52590中效强的松0.53.53.5-4.05200强的松龙0.54.04.05200甲基强的松龙0.55.05.04200曲安西龙（去炎松）05.05.04200长效地塞米松05026-300.75200倍他米松033-3525-350.60200免疫抑制剂第五十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月常用的糖皮质激素眼用制剂 制 剂名 称国外商用名（%）氢化可的松 醋酸盐悬液Hydrocotome2.5 溶液Opter0.2强的松龙 醋酸盐悬液Encomopred

20、, Econopred0.125, 1.0 磷酸钠溶液Inflamasa, Inflamase Forte0.12, 1.0 磷酸钠溶液G-Htm Predntoime0.125, 1.0 磷酸钠溶液Hydeltrsol0.5 磷酸钠溶液Metreton0.5氟美瞳Flarex0.1，0.02免疫抑制剂第五十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月常用的糖皮质激素眼用制剂 制 剂名称国外商用名(%)地塞米松 磷酸盐溶液Decadron，Ak-Dex0.1 悬液Maxides0.1 氯霉素混合溶液0.1 新霉素混合溶液0.1 妥布霉素混合溶液0.1免疫抑制剂第五十四张，PPT共八十四页，创作

21、于2022年6月糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者免疫抑制剂第五十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月前葡萄膜炎的治疗炎症程度 药物及给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid（前房积脓） 地塞米松 15分钟-小时点眼一次 普南扑灵 q2h中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 普南扑灵 qid轻度炎症 2%后马托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 普南扑灵 qid-Tid炎症恢复期 2后马托品眼膏 1次3-7天 普南扑灵 Bid-Tid免疫抑制剂第五十六张，PPT共八十四页，创作

22、于2022年6月眼周注射结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射免疫抑制剂第五十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月眼周注射的适应症途 径适 应 症结膜下注射强力扩瞳以期消除虹膜后粘连眼内炎时结膜下注射抗生素和激素前Tenon囊下注射顽固性前葡萄膜炎*中间葡萄膜炎*后Tenon囊下注射中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿球后注射后葡萄膜炎*、视神经炎* 示为相对适应症，一般很少应用免疫抑制剂第五十八张，PPT共八十四页，创作于2022年6月结膜下注射点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力扩瞳剂结膜下注射常用注射至粘连

23、与不粘连交界处免疫抑制剂第五十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头（1.6cm）紧贴眼球壁，进针宜慢左右摆动免疫抑制剂第六十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月球后注射窟窿部结膜进针（长效制剂）眼睑皮肤进针22号针头（3.81cm）注射剂量1ml免疫抑制剂第六十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月眼周注射的并发症晶状体后囊下混浊继发性青光眼过敏反应瘢痕形成皮下脂肪萎缩上睑下垂及眼外肌麻痹单疱病毒感染和真菌感染加重感染性葡萄膜炎加重药 物 所 致免疫抑制剂第六十二张，PPT共八十四页，创作于20

24、22年6月眼周注射的并发症刺穿眼球结膜下出血球后出血视神经损伤药物留下白斑筋膜炎眼外肌纤维化注 射 所 致免疫抑制剂第六十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症1.单纯葡萄膜炎双侧严重的中间葡萄膜炎严重的后葡萄膜炎严重的全葡萄膜炎伴有囊样黄斑水肿的双侧 严重的前葡萄膜炎免疫抑制剂第六十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎炎症性肠道疾病类肉瘤病Reiter综合征复发性多软骨炎Vogt-小柳原田综合征免疫抑制剂第六十五张，PPT共八十四页，创作于2022年6月口服糖皮质激素

25、治疗葡萄膜炎的适应症3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎患者对制剂过敏严重疼痛持续的眼压升高4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*结核梅毒免疫抑制剂第六十六张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素口服剂量和时间 疾病类型根据 疾病的严重程度 患者的耐受性常用最初剂量：1-1.2mg/kg.d（杨培增） 1-2 mg/kg.d （国外）维持剂量一般为15-20mg/d常与其他药物合用免疫抑制剂第六十七张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素全身应用的副作用水电解质紊乱 胃肠道副作用骨髓和肌肉改变内分泌紊乱代谢障碍眼局部副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用其他免疫抑制剂第六十八张，

26、PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区结膜下注射与点眼效果相同对中间和后葡萄膜炎无效易引起继发性青光眼易引起并发性白内障疼痛免疫抑制剂第六十九张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区地塞米松静脉注射对下丘脑垂体抑制作用强输液本身的反应经济负担肉体痛苦与口服效果相似免疫抑制剂第七十张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区球后注射与后Tenon囊下注射效果相似易引起视神经损伤易引起球后出血疼痛免疫抑制剂第七十一张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区点眼方面的问题选择药物不当用药频度过低用药频度过高剂量不够方法不当免疫抑制剂第七十二张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区大剂量的滥用关节强直性脊椎炎Fuchs综合征Behcet病白色葡萄膜炎轻度的前葡萄膜炎免疫抑制剂第七十三张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区对治疗指征不明确造成的滥用或误用Behcet病可局部应用可短期应用可与其他药物联合应用Fuchs综合征必要时仅局部应用免疫抑制剂第七十四张，PPT共八十四页，创作于2022年6月糖皮质激素应用中常见误区对某些体征的意义不清楚而造成的误用或滥用前房闪辉：血房水屏障功能破坏高眼压钝挫伤反应性（网脱）葡萄膜炎恢复期细胞：炎症免