医学专题医务人员职业暴露

1、医务人员职业暴露 中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院高晓东1锐器伤案例12锐器伤案例2某省市二乙医院护士长在临床操作中被针头刺伤，怀疑该病人为HIV患者医院不提供HIV监测她说服病人抽血后自行送CDC检测CDC不接收，原因不符合生物安全要求她回到医院找到容器重新送检CDC仍不接收，原因需要医院开证明和化验单她将血样留到CDC，回到医院开好证明返回CDC病人血样遗失她重新回医院说服病人再抽取血样送CDCHIV阳性3锐器伤案例3不可承受的生命之痛！我们来讲一个真实的故事！当小雪站在您的面前：4项目介绍5目标:国家级、省级职业暴露监测中心中国医务人员锐器伤害卫生经济学分析中国医务人员

2、职业安全中心相关医疗机构:卫生部医疗质量管理监督司卫生部医院管理研究所中华预防医学会医院感染控制分会七个省（市）卫生厅（局）、专家200家项目医院Liaoning辽宁Beijing北京Shanghai上海Zhejiang浙江Guangdong广东Shanxi陕西Sichuan四川200家医院来自中国不同区域的7个省份CHINA职业暴露监测试点工作覆盖面6WHO、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署2010年11月19日在日内瓦联合发布声明71985-2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势89预防血源性感染：我们的基础太薄弱！101984年 第一例职业暴露艾滋病例1988年 第一件安全器械问

3、世1990年 安全器具的使用扩大到全国1992年 FDA发布“安全警告”1996年 1000项安全器具发明1998年 加州通过州级法律1987年 六例职业暴露艾滋病例CDC出台接触血液、体液通用预防准则2000年 2年16个州颁布州级法律1999年 OSHA发布“征询函”总结2000年 安全器具成本效益报告1991年血源性病原体防护标准(BPS) 2000年 美国颁布针刺伤防护法案美国针刺伤防护发展历程2001199754例 职业感染HIV病例,132可能的职业感染病例3 例 职业感染HIV病例，5 例可能的职业感染病例1 例 可能职业感染HIV病例2011198719846 例 职业感染HI

4、V病例1 例 职业感染HIV病例112000年11月克林顿签署针刺安全与防护法案The Needlestick Safety and Prevention Act (NSPA) of 200012针刺安全与防护法案：强制在医疗场所使用安全医疗设备以降低医务工作者出现锐器伤和血液接触的国家级法规医院应选用安全器械以防止/或减少医务人员发生锐器伤害让第一线的医务人员参与安全器具的评估和选择医院应记录安全器具的评价和应用情况医院坚持记录锐器伤发生情况，记录引起伤害的设备类型以及对每一起事件的情况进行解释。 13卫生部医管司开展医务人员血源性职业暴露监测试点工作14项目内容医务人员职业暴露上报医务人员

5、锐器伤基线调查15医务人员职业暴露监测系统 EPINetHttp:/epinet16卫生部六省市医务人员锐器伤基线调查数据17月人均锐器伤发生次数18护士和实习生为发生率最高人群，与接触锐器的机率高有很大关系六省市锐器伤月人均发生次数比较19四川和陕西的锐器伤发生率高于其他省市，与经济发展状况和安全器具使用有关六省市锐器伤合计上报率20实习生上报率最高，总体上报率仅为2%医生和护士锐器伤发生时机21护士：回套针帽、针头入锐器盒、拔除动静脉针、补液配置最常见医生：手术缝针、回套针帽最常见实习生锐器伤发生时机22回套针帽、拔除动静脉针、补液配置最常见上海市调查情况69所医院医务人员48351名，6

6、9所医院合计医务人员61501名，调查率高达78.6%。2243名人员发生锐器伤，合计3083次，人均每月发生锐器伤0.06次（每百床年114.4例，远高于美国的2007年30例）上报率仅为6% 23上海地区锐器伤处置成本分析：医院正常使用的床位数 40,000 每100床1年发生锐器伤的比率 114.4 估计每年发生的锐器伤例数 45,760 发生乙肝职业暴露例数 4,159 发生丙肝职业暴露的例数 1,465 发生艾滋病毒职业暴露的例数 46 每年因针刺伤导致感染乙肝的例数 1,248？每年因针刺伤导致感染丙肝的例数 13.7 每年因针刺伤导致感染艾滋病的例数0.138 医院每年用于针刺伤

7、处置的基本费用 28,367,467 24人群中不同血源性传染病患者比率：HBV 9.09% ；HCV 3.20% ；HIV 0.10% 发生针刺伤后感染的可能性 ： HBV 30.00% ；HCV 1.80% ；HIV 0.30%251986-2007年美国部分教学医院每百床年锐器伤例数结论锐器伤发生率月人均0.08次，远高于美国水平，上报率仅为2%；陕西和四川的发生率高于其他4省市发生最多人群为护士和实习生发生最多的场所：护士、实习生为普通病房；医生为手术室；工勤人员为普通病房及医疗废物暂存点回套针帽、针头入锐器盒、医疗废物处理及拔出动静脉针为锐器伤发生的主要危险因素头皮钢针和一次性注射器

8、占锐器伤相关器械的60%以上26锐器伤管理的国内现状发生率高，危害大不安全的锐器使用量大锐器盒使用不规范标准预防制度不完善，落实不到位缺乏职业暴露上报制度医务人员宣传教育不够暴露后的处理制度缺失政府及医院无保障制度27职业暴露预防去除伤害减少不必要的注射工艺控制使用无针系统或安全器具工作实践控制防止重复盖帽，正确使用锐器收集器个人防护设备（PPE）、疫苗接种眼罩、口罩、手套等最低效最有效28safety-engineered devices conventional devices带安全设计的装置传统型装置A New Generation of Protective Devices新一代的保护

9、装置International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia29科学家发明新型无针注射器打针不再痛新浪科技讯 北京时间5月30日消息，科学家研发出一种无需针头就能注射药物的新方法，可用一种高速高压喷射器将药物透过皮肤注入体内。这种方法有朝一日可能会终结今天打针会疼的时代。303132333435国内锐器盒现状362021/7/20 星期二11/05/09suoyao37锐器盒摆放位置不合理医疗废物二次分拣383940华盛顿儿童医院-新建普通病房41锐器盒规范使用Christian Medical College

10、Hospital,1998年大锐器盒改为小的锐器盒,锐器伤由42.1%下降到18.8%美国Vanderbilt大学的研究显示，通过改进锐器盒，锐器伤减少了2/3 （P=0.002）。虽然锐器盒的成本增加了，但是通过减少锐器伤每年可以为医院节约62000美元。 42Richard V S, Kenneth J, Ramaprabha P, et al. Impact of introduction of sharps containers and of education programmes on the pattern of needle stick injuries in a tertia

11、ry care centre in IndiaJ. J Hosp Infect, 2001,47(2):163-165.Hatcher I B. Reducing sharps injuries among health care workers: a sharps container quality improvement projectJ. Jt Comm J Qual Improv, 2002,28(7):410-414. 将血标本放入试管内双手盖上针帽国内锐器使用培训不到位43套帽器不如单手回套针帽！44回套针帽与锐器伤显著相关回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，

12、回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因为在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。 45Gershon R R, Pearson J M, Sherman M F, et al. The prevalence and risk factors for percutaneous injuries in registered nurses in the home health car

13、e sectorJ. Am J Infect Control, 2009,37(7):525-533. 建立中立区46免用手技术（HFT）Stringer76的一项对3765名病例研究发现，使用免用手技术（HFT）后，锐器伤、皮肤的血液接触和手套破裂等可以减少59%。2009年，有研究显示77，使用HFT可以降低35%的暴露。一项156例剖腹产关于HFT随机前瞻性研究表明，使用HFT并不能降低手套破裂78。HFT应该与其它锐器伤防治技术结合起来，例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士。 47安瓿瓶的损伤率较高据统计，40张床位的外科病区，一个治疗护

14、士每天要掰安瓿约310-350只48手工配制补液的危险受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒职业暴露49傳統配製與預充式的對比研究回顧從25個中度急症的護理單位收集的研究資料 (Rosenthal, 1999) 到院患者均使用中心靜脈導管62位患者使用 2 個月以上的預充式針筒沖洗靜脈管路發現3 例併發症: 1例導管相關性感染，1例靜脈炎，1例導管堵塞64位患者使用 2 個月以上護士手工配置的沖洗液進行沖洗靜脈管路發現15例併發症: 10 例感染，5 例堵塞，3 例靜脈炎50标准预防（Standard Precautions）在 2 0世

15、纪 90年代中期 ,美国疾病控制中心提出了“标准预防”它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 )目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用51Use standard precautions for标准预防应用于Caring for patients, regardless of their diagnosis所有病人的诊疗活动，不论病人的诊断是什么Handling contaminated equipment and instruments处理污染的医疗器械52

16、Standard Precautions: Respiratory Infection Control in Health Care Facilities453The main elements of standard precautions标准预防的主要措施Hand hygiene 手卫生Use of personal protective equipment (PPE) to avoid contact with patients body fluids and non-intact skin 使用个人防护用品，避免接触病人的体液和非完整的皮肤Respiratory hygiene and

17、 cough etiquette 呼吸道卫生和咳嗽礼节Prevention of injury from needles and other sharp objects 预防锐器伤Linen and waste management 正确处理医疗废物Cleaning and disinfecting the environment and respiratory equipment 清洁消毒环境和呼吸道设备乳胶, 腈类 & 乙烯类等材料手套不能重复使用,更换要及时. 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用需要有一定弹性，必须盖住袖口不要在公共场所戴手套摘除手套后必须要洗手手套不能代替洗手

18、手套54戴手套的优点减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法如果规范地戴手套及更换，成本效果好手套的类型，用途和材料比较多样降低病原体双向传播的危险明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染55双层手套佩戴外科医生仅戴一双手套,每100h工作时间中就有42h会接触到患者的血液 缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量 佩戴双层手套时,外层手套的穿孔概率为15%,而内层手套穿孔的概率仅3.1% 56Recommendations for GlovingRemove gloves that are

19、torn, cut or puncturedDo not wash, disinfect or sterilize gloves for reuse57手套穿孔概率高研究发生手套穿孔的113例医务人员8%的医务人员意识到了手套穿孔41.3%的穿孔发生在佩戴单层手套时49%的穿孔 发生在双层手套的外层手套仅9.6%发生了内层手套的穿孔另外研究还发现,手术医生手套的穿孔率(9.85%)明显高于护士 (6.91%)和助手(4.04%),可见手术时使用双层手套是非常有效的 58戴手套的缺点花费高使用很不规范; 没有对手套进行及时更换等医护人员认为戴手套只是为了保护他们自己手套材料质量差的情况并非少见增

20、加了固体废物手套材料与一些洗手/擦手材料起反应5960佩戴口罩的注意事项佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部61手术室着装-口罩Tunevall TG,et al.World J Surg 1991;15(3):383-38762P=0.151Webster J,et al.ANZ J Surg 2010;80(3):169-73手术室着装-口罩63123456手呈杯状托住面罩，头戴自然下垂鼻夹向上，将面罩放置在下巴上将面罩放在适当位置，上

21、面的头带绕过头顶固定在头部后面较高位置适度固定面罩，将下面的头带绕过头顶固定在颈部,并放置在耳下，调整头带将面罩向下病遮住鼻部用双手手指调整鼻夹的形状注意：单手操作可能导致密闭性不良，影响面罩的使用功能每次使用前检查面罩的密闭性N-95呼吸器的正确佩戴方法a. 双手完全盖住防护口罩，应留意勿改变口罩在脸上的位置。b. 快速呼气，若鼻夹附近有泄漏，应按照步骤4调整鼻夹，若泄漏位于口罩四周，应调整头带位置。若没有取得适当的密合，应重复步骤1至5 c.若感觉不到泄漏，即可继续工作。64 请记住：The mask is always first on and last off.何处脱卸口罩：在您认为安

22、全的地方！ FROM：Australian Government Department of Health and Ageing65如此佩戴口罩帽子和实施防护66 一般手术中,口罩57.0% 的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的 效果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%。在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没 有较大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等操作时推荐使用N95口罩 。 67眼罩与面罩6869您真的能看清楚吗？70防护鞋Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液。日

23、本Yoshikawa等在监测过程中发现,日本医务人员锐器伤中脚的比例(1.5%)显著高于美国(0.6%),(P0.001) 71722021/7/20 星期二Dr.HU Bijie73PPE依从性至关重要医务人员使用PPE的依从性较低，调查显示，使用PPE的依从性从高到低分别为手套（83%-98%）、护目镜（9%-52%）、隔离衣（38%）、口罩（10%），仅5%的医务人员在接触可疑的传染性物质时常规使用PPE。而Gershon等研究显示，锐器伤的发生率与执行标准预防的依从性低有明显的相关性（OR= 1.72，P=.019; 95% CI: 1.09-2.71）。因此，需要通过教育、培训等手段不断提高医务人员使用PPE的依从性。 74Madan A K, Rentz D E, Wahle M J, et al. Noncompliance of health care workers with universal