医学专题异常分娩

1、第二十一章 异常分娩Abnormal Labor湘雅三医院 夏爱斌 2021/7/20 星期二1目的要求熟悉产力、产道、胎儿、胎位异常的临床表现和诊断意义。了解如何分析分娩异常中的重要问题，并熟悉处理原则。熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方法。2021/7/20 星期二2决定分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素 2021/7/20 星期二3正常分娩相互不协调协调异常分娩或难产dystocia影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素 2021/7/20 星期二4第一节 产力异常Abnormal Uterine Action产力子宫收缩力节律性、对称性、极性和缩复作用特点 腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌

2、收缩力2021/7/20 星期二5定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常（简称产力异常）。第一节 产力异常Abnormal Uterine Action2021/7/20 星期二6 临床分类 协调性（低张性） 不协调性（高张性） 协调性 不协调性第一节 产力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强 急产（无阻力时） 病理缩复环（有阻力时） 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环原发性继发性原发性2021/7/20 星期二7一、子宫收缩乏力（ Uterine inertia ） 【原 因】 头盆不称或胎位异常 子宫局部因素 精神因素 内分泌失调 药物影响第一节

3、 产力异常2021/7/20 星期二8一、子宫收缩乏力（ Uterine inertia ） 【临床特征】 1.协调性子宫收缩乏力 2.不协调性子宫收缩乏力 3.产程曲线异常第一节 产力异常2021/7/20 星期二9特点：有正常的节律性、对称性和极性 收缩力弱，宫腔内压力15mmHg 持续时间短，间歇期长且不规律体查：宫缩高峰时，宫体隆起不明显 手指压宫底部出现凹陷肛查：宫口扩张停滞或缓慢 胎先露下降受阻1.协调性子宫收缩乏力第一节 产力异常2021/7/20 星期二10多属继发性宫缩乏力；常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等。1.协调性子宫收缩乏力第一节 产力异常2021

4、/7/20 星期二11特点：极性倒置，收缩波小而不规律，频率高， 节律不协调，宫内压力20mmHg症状：下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安体查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律肛查：宫口不扩张，胎先露不下降2.不协调性子宫收缩乏力第一节 产力异常2021/7/20 星期二12无效宫缩：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段 强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛 不能使宫口如期扩张， 不能使胎先露如期下降原发性宫缩乏力与假临产鉴别：强镇静剂。常见于头盆不称和胎位异常2.不协调性子宫收缩乏力第一节 产力异常2021/7/20 星期二130-2-3-4-5+1+3+2+4+5-10123456789100 1 2

5、 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 161718 19 20 2122 23 24第一节 产力异常3.产程曲线异常2021/7/20 星期二14子宫收缩乏力的共性临床表现第一节 产力异常潜伏期延长潜伏期超过16 h活跃期延长活跃期超过8 h活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2 h以上第二产程延长第二产程停滞初产妇第2产程超过2 h；经产妇第2产程超过1h第二产程达1 h胎头下降无进展胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇1.0cm/h；经产妇2.0cm/h胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1h以上滞产总产程超过24h2021/7/20 星期二15一、子宫收

6、缩乏力（Uterine inertia） 【处理】 1.协调性子宫收缩乏力 2.不协调性子宫收缩乏力 第一节 产力异常2021/7/20 星期二161.协调性宫缩乏力的处理寻找原因-阴道检查加强宫缩阴道助产或剖宫产预防产后出血第一节 产力异常2021/7/20 星期二171.协调性宫缩乏力的处理第一产程一般处理 精神放松，营养支持 破膜12h以上预防感染加强宫缩 人工破膜 地西泮 IV 缩宫素 iv gtt 第一节 产力异常2021/7/20 星期二181.协调性宫缩乏力的处理第二产程加强宫缩及时行助产术 S+3剖宫产 第一节 产力异常2021/7/20 星期二191.协调性宫缩乏力的处理第三

7、产程预防产后出血抗生素预防感染第一节 产力异常2021/7/20 星期二201.不协调性宫缩乏力的处理第一节 产力异常 原则：休息镇静，调节子宫收缩， 恢复正常节律性及极性哌替啶（杜冷丁）100mg im或地西泮 10mg iv禁用缩宫素头盆不称或胎儿窘迫-剖宫产改善后可按协调性宫缩乏力加强宫缩。2021/7/20 星期二21二、子宫收缩过强 协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强第一节 产力异常2021/7/20 星期二22（一）协调性子宫收缩过强【临床特征】节律性、对称性和极性正常宫缩过强过频，宫内压过高50mmHg无头盆不称: 急产（precipitate delivery） 总产程3

8、小时头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂第一节 产力异常2021/7/20 星期二23（一）协调性子宫收缩过强【急产处理】提前住院待产提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤预防感染第一节 产力异常2021/7/20 星期二24（二）不协调性子宫收缩过强1、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）2、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）第一节 产力异常2021/7/20 星期二251、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）外界因

9、素：缩宫素 胎盘早剥临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按 胎位触不清，胎心听不清 病理性缩复环、血尿处理原则：抑制宫缩 剖宫产第一节 产力异常2021/7/20 星期二262、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）特点：不随宫缩上升原因：紧张、过度疲劳、 不适当的促宫缩、 操作粗暴 处理：寻找原因，及时纠正。 阴道助产或自然分娩 剖宫产第一节 产力异常2021/7/20 星期二27第二节 产道异常骨盆异常 多见软产道异常Birth canal abnormality2021/7/20 星期二28第二节 产道异常骨盆类型分类2021/7/20 星期二29

10、骨盆径线过短 骨盆形态异常第二节 产道异常一、骨产道异常 pelvic abnormality2021/7/20 星期二30【狭窄骨盆分类】1.骨盆入口平面狭窄2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄3.骨盆三个平面狭窄4.畸形骨盆 第二节 产道异常2021/7/20 星期二31第二节 产道异常1. 骨盆入口平面狭窄测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值1820 12.513 11 级临界性狭窄1811.510.0级相对性狭窄16.517.510118.59.5级绝对性狭窄169.582021/7/20 星期二32第二节 产道异常扁平骨盆为代表 单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)：佝

11、偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)2021/7/20 星期二331. 骨盆入口平面狭窄 临床特征胎头浮: 跨耻征可疑 (I 度和 II度狭窄时) 跨耻征 阳性(III度狭窄时)胎先露异常 : 臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长胎膜早破脐带脱垂第二节 产道异常2021/7/20 星期二34跨 耻 征2021/7/20 星期二35明显头盆不称:剖宫产；出现胎儿窘迫:及时剖宫产。轻度头盆不称:严密监护下试产 试产2-4小时，胎头不能入盆，宫口扩张缓慢？ 1. 骨盆入口平面狭窄 处 理第二节 产道异常2021/7/20 星期二36第二节 产道异常

12、2.中骨盆出口平面狭窄测量径线 坐骨棘间径 坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值 10 cm8.59.5 15 级 临界性狭窄 10 cm7.5 15 级 相对性狭窄 8.59.5 cm67 1214 级 绝对性狭窄 8cm5.5 11 2021/7/20 星期二37男型骨盆（漏斗骨盆 )（funnel shaped pelvis）类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)（Transversely contracted pelvis）中骨盆-出口平面狭窄 常见类型第二节 产道异常2021/7/20 星期二382.中骨盆-出口平面狭窄 临床特征第二节 产道异常胎头能正常入盆内旋转受阻产程进展异常：活跃晚

13、期及第二产程延长（停滞）胎头产瘤大，颅内出血胎儿窘迫强行阴道助产导致产伤2021/7/20 星期二392.中骨盆-出口平面狭窄 处 理第二节 产道异常宫口开全：双顶径达坐骨棘水平 或更低,可经阴道助产。双顶径未达坐骨棘水平, 剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象, 剖宫产结束分娩.2021/7/20 星期二402.中骨盆-出口平面狭窄 处 理第二节 产道异常 阴道分娩： 胎方位异常: 徒手转胎头或低位产钳 继发性宫缩乏力: 缩宫素 骨盆出口狭窄：不应进行试产 出口横径与出口后矢状径之和15 cm2021/7/20 星期二41第二节 产道异常3.骨盆三个平面狭窄均小骨盆：各经线均较正常2cm 或以上

14、 2021/7/20 星期二423.骨盆三个平面狭窄 处 理试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称第二节 产道异常2021/7/20 星期二434.畸形骨盆第二节 产道异常2021/7/20 星期二44第二节 产道异常4.畸形骨盆 处 理 畸形严重 剖宫产 明显头盆不称2021/7/20 星期二45第三节 胎位异常abnormal fetal position 正常胎位（枕前位）90%分娩时 头位难产 6%-7%异常胎位10% 胎产式异常 3%-4% 臀先露为主，肩先露少见2021/7/20 星期二46第三节 胎位异常abnormal fetal posit

15、ion 头位难产： 胎头内旋转受阻持续性枕后（横）位 胎头极度仰伸面先露 胎头不屈不伸胎头高直位 胎头一侧顶骨先入盆不均倾位2021/7/20 星期二47胎头以枕后位或枕横位衔接,在下降过程中,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致分娩发生困难者。一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）第三节 胎位异常2021/7/20 星期二48第三节 胎位异常 临床表现继发性宫缩乏力肛门坠胀、排便感过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳活跃晚期/第二产程延长【诊

16、断】一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）2021/7/20 星期二49第三节 胎位异常 2. 腹部检查腹壁可触及胎儿肢体胎背偏向母体后方或侧方耻联上触及胎颏部胎心位置？【诊 断】一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）2021/7/20 星期二50第三节 胎位异常 3. 肛门检查或阴道检查判断胎位的

17、三个标记： 矢状缝 囟门位置 耳廓方向【诊 断】一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）2021/7/20 星期二51第三节 胎位异常 4. B超【诊 断】一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）2021/7/20 星期二52第三节 胎位异常阴道试产: 无明显产道狭窄和头盆不称 1. 催产素加强宫缩 2

18、. 严密监护下试产 3. 徒手旋转胎头 4. 出口产钳 (俯屈不良时)适当放宽剖宫产指正【处 理】一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）2021/7/20 星期二53第三节 胎位异常阴道试产: 4. 出口产钳 (俯屈不良时)【处 理】一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）2021/7/20 星期二54第三节 胎位异常二、高直位（sincipital presentation）高直后位(枕骶位)高直前位(枕耻位)2021/7/20 星期二55第三节 胎位异常三、不均倾位矢状缝偏骨盆前部矢状缝偏骨盆后部矢状缝2021/7/20 星期二56前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。第三节 胎位异常2021/7/20 星期二57四、臀先露（breech presentation）第三节 胎位异常2021/7/20 星期二58四、臀先露（breech presentation）第三节 胎位异常2021/7/20 星期二59四、臀先露（br