血栓和止血检测

1、关于血栓与止血检测第一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月基础理论（复习）第二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月止血、凝血和纤溶机制 机体内止、凝血机制十分复杂，涉及血管、血小板、凝血因子，抗凝因子、纤维蛋白溶解系统、抗纤溶系统等诸多因素。正常人止、凝血系统与抗凝血系统和纤维蛋白溶解系统处于动态平衡状态.第三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月正常止血机制 正常人除大动脉出血外，一般都能自行止血，生理性止血有赖于： 三种因素： (1)血管的完整结构和正常的生理功能； (2)足够的血小板数量和其正常的功能； (3)正常的凝血系统第四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月（

2、一）血管壁的作用1.血管的收缩，局部血粘度的增高：内皮素（ET） 2.血小板的激活：胶原暴露、VWF释放 3.凝血系统的激活：胶原暴露、TF因子释放4.注意：血管内皮细胞还有重要抗凝功能：AT、6-酮-PGF1、TM/PC 、硫酸肝素、TFPI、NO等。 第五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月（二）血小板的作用 血小板的主要功能是参与止血过程，由巨核细胞生成，寿命为711d。血小板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核细胞克隆刺激因子调节。 血小板沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。第六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月血小板在止血过程中的功能：(1)粘附功能： 血小板粘附在血管

3、破损处，是止血和血栓形成第一步，这项功能依赖于血小板膜GPIb分子的功能，VWF参与GPIb与胶原连接；(2)聚集功能： 在Ca2存在下，通过GPIIbIIIa与因子I联结，使血小板相互粘着，称为聚集。以上为血小板第一相聚集，呈可逆反应。第七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(3)血小板释放功能： 血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血浆中。 释放ADP、ATP、TXA2、5HT。 释放血小板第3因子(PF3)， VWF、血小板球蛋白(TG) 凝血酶敏感蛋白(TSP)等物质 加速血小板聚集成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血作用。第八张，PPT共五十七页，创作于2022年6

4、月（4）促凝作用： 血小板激活后在其膜上形成血小板因子3（血小板促凝活性,PPA），在Ca 2存在下，与因子a，因子Va形成复合物（凝血活酶）。还能吸附和浓集因子VIII，提供血液凝固过程中链锁反应的场所，起到促进凝血的作用。在激肽系统的参与下激活内源性凝血途径。第九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(5)血块收缩： 血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之间相互滑动，使血小板发生收缩，血小板的收缩导致整个纤维蛋白网的紧缩，挤出细胞间隙里的血清，血块变得致密结实。第十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月止血过程总结： 1血管壁损伤，血管反射性收缩，同时血管壁胶原纤维暴露。 2血小板粘附于

5、破坏血管壁，在诱导剂（ADP)作用下发生聚集反应。 3血小板分泌释放ADP等活性物质。 4血小板进一步聚集，形成血小板血栓，暂时堵塞管。（一期止血） 5同时凝血机制启动，形成纤维蛋白(血栓)，进一步收缩形成血块。（二期止血）第十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月（三）凝血因子的作用 生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态，血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从内源和外源两条途径启动凝血最后进入共同途径完成血液凝固过程。第十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月因子 同义名称合成部位 血浆 血清 凝血障碍性疾病 是否依K 先天 获得 I

6、 纤维蛋白原 肝 有 无 低无 重肝等 II 凝血酶原 肝依K 有 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病 III 组织因子 组织中 组织中 IV 钙离子 有 有 V 易变因子 肝 有 无 副血友病 重肝DICVII 稳定因子 肝依K 有 有 VII缺乏症 重肝VK缺乏VIII 抗血友病因子 肝 有 无 血友病甲 DIC纤溶症 I 凝血激酶成分 肝依K 有 有 血友病乙 重肝VK缺乏 斯图因子 肝依K 有 有因子缺乏症 重肝VK缺乏、 DICI 凝血酶前质 肝 有 有 血友病丙 重肝II 接触因子 肝 有 有II因子缺乏症III 纤维蛋白 肝 有 无III因子缺乏症 重肝纤溶 稳定因子PR激肽释放酶

7、原 肝 有 有HMWK相对分子 肝 有有质量高的激肽原第十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月抗凝系统抗凝系统-TFPI第十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(四)纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用。 纤溶系统是纤维蛋白溶解系统的简称，本系统的主要作用是溶解纤维蛋白，以防止和清除血管内由于纤维蛋白沉积所引起的阻塞现象，有重要的生理和病理意义。第十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月3纤溶系统的抑制物 纤溶酶原激活剂抑制物(PAI) (内皮细胞合成) 2抗纤溶酶（ 2-AP） （肝脏合成）第十八张，PPT共五十七页，创作于20

8、22年6月常见出血及血栓性疾病血管壁异常的常见疾病：遗传性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、动脉硬化症、维生素C缺乏、糖尿病、VWD等血小板数量及功能异常的常见疾病： 原发性或继发性血小板减少性紫癜（SLE、同种免疫性、药物免疫性、造血系统疾病）； 血小板无力症、巨大血小板综合症、和血小板功能相关的凝血因子的异常，抗血小板药物、尿毒症、肝硬化、异常球蛋白血症、白血病。 （一期止血）第十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月常见出血及血栓性疾病各种先天性凝血因子缺乏症：各型血友病获得性凝血因子缺乏症：肝脏疾病、维生素k缺乏、口服抗凝药物、DIC中晚期血液中抗凝物质：肝素样抗凝物质、狼疮样抗凝物质

9、、抗心磷脂抗体 （二期止血）第二十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月常见出血及血栓性疾病高凝状态及血栓形成性疾病： DIC早期、急性心肌梗死、心绞痛、人工瓣膜、脑梗塞、肺梗死、深静脉血栓、妊娠高血压综合症、晚期妊娠、口服避孕药、糖尿病、肾小球病变（肾小球肾炎、肾病综合症）高血脂、肿瘤、大手术后。第二十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月血栓与止血试验项目第二十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月一 、血管壁检测(一)毛细血管抵力试验(CRT)又称：毛细血管脆性试验或束臂试验。 参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目, 男5个，女及儿童10个 临床意义:毛细血管抵抗力下降

10、即脆性 见于(1)血管壁结构和功能缺陷 (2)血小板质和量异常 (3)血管性血友病第二十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第二十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月（二）出血时间（BT） 在一定条件下，将皮肤毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。 参考值：出血时间测定器法 超过9分钟为异常 临床意义: 延长 (1)血管壁结构和功能缺陷 (2)血小板质和量异常 (3)凝血因子的缺乏 缩短：高凝状态及血栓性疾病第二十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月二 、血小板检测(一)血小板计数(PC或PLT) 参考值：(100300)109L 临床意义： 1血小板减小：1

11、00109L称血小板减小。 (1)生成障碍：AA、AL，放射线损伤，巨幼细胞性贫血等。 (2)破坏或消耗增多：ITP、SLE、DIC、TTP等。 (3)分布异常：如脾肿大(肝硬化)，血液受到稀释。第二十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2血小板增多：血小板数400109L，称血小板增多。 (1)原发性增多：见于骨髓增殖性疾病。 (2)反应性增多：见于急或慢性炎症，急性溶 血、某些癌症患者。第二十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(二)血小板相关免疫球蛋白测定：(PAIg：PAIg G、 M、A) 参考值：PAIgG 078.8ng/107血小板 PAIgm 07ng/107

12、血小板 PAIgA 02ng/107血小板 PAC3 012ng/107血小板 临床意义：1 见于ITP，SLE，MM，输血后紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜，恶性淋巴瘤，慢性活动性肝炎。 2观察病情：经治疗后，复发后。第二十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月（三）血小板功能检测血块收缩试验：原理（略） 血块收缩率（%）=血清（ml）/全血（ml) (100%-Hct%100%参考值：小于40%为异常临床意义：收缩不良 1、血小板数量和功能异常 2、纤维蛋白原减少 3、红细胞增多症 4、异常蛋白血症 收缩过度 先天性凝血因子缺乏、严重贫血第二十九张，PPT共五十七页，创作于2022年

13、6月血小板粘附（PAdT）及聚集（PAgT）功能：原理（略）参考值（略）临床意义：功能减低 各种影响血小板功能的疾病 功能增高 各种高凝状态及血栓性疾病第三十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月三、凝血因子检测(一)活化部分凝血活酶时间测定(APTT )原理：略参考值 ：手工法3243秒，较正常对照 值延长10s以上为异常。 第三十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月临床意义（内源性凝血途径功能） 1延长：见于 (1) 因子VIII、I、I明显减少(活性 20)，如甲、乙、丙型血友病 （2）凝血酶原重度减少：如严重的肝损害，阻塞性黄疸，新生儿出血等 (3)纤维蛋白原严重减少：如先

14、天性纤维蛋白原缺乏症，严重肝损伤等 (4)应用肝素、双香豆素等抗凝药物时 (5)纤溶亢进使纤维蛋白原降至12gL以下或生成大量FDP时 (6)循环中有抗凝物质：如抗因子VIII或I抗体，狼疮抗凝物质等。第三十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第三十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2缩短： 高凝状态及血栓性疾病：如心梗，脑血管病，深静脉血栓。第三十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(二)血浆凝血酶原时间测定(PT) 参考值： 1113秒，应测正常对照值，病人测 定值超过正常对照值3秒以上为异常。 凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆的凝血酶原时间（S）/正常血浆的凝

15、血酶原时间（S），参考值1.0 + 0.05。 国际标准化比值（INR）：即PTRISI ，参考值1.0+0.1。ISI为国际敏感度指标。第三十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月临床意义（外源性凝血途径功能） 1PT延长： 见于先天性凝血因子I、II、V、VII、缺乏 后天性凝血因子缺乏：如严重肝病、Vitk缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。 2PT缩短：见于高凝状态及血栓性疾病，如DIC早期、心梗。第三十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(三)凝血酶凝固时间(TT)：当纤维蛋白原明显减少或有 结构异常，或循环中有抗凝物 质时，本试验时间延长。 参考值

16、：1618s TT延长见于 1、纤维蛋白原数量及质量异常 (1)纤维蛋白原少于0.75g/L或有异常纤维蛋白时 (2)异常球蛋白，如MM患者 2、血浆中抗凝物质增多： (1)FDP，如DIC时。 (2)肝素样物质增多：见于严重肝脏病、胰腺病及过敏性体质等。 (3)患者血循环中ATIII活性明显增高。第三十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月第三十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(四)血浆纤维蛋白原测定参考值 ：24g/L临床意义 1.增高:见于糖尿病，急性心梗，感染，MM。 2.降低：见于DIC晚期，原发性纤溶征，重症肝炎和肝硬化等。第三十九张，PPT共五十七页，创作于20

17、22年6月四、抗凝系统检测(一)血浆抗凝血酶III活性测定(ATIII：A) 反色底物法： 参考值：108.5%5.3. 意义： 1 低凝状态（“过剩”）：见于血友病、白血病和AA等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。 2 见于先天性和获得性ATIII缺乏症，后者见于肝脏疾病（合成减少）血栓前状态、血栓性疾病、DIC（消耗增多）等。第四十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月五、纤溶活性检测(一)血浆纤维蛋白(原)降解产物测定（FDP）。 参考值：5 mg/L。 意义：见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、MM、肺梗塞等。第四十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(二)血浆D二聚

18、体测定： 原理： 参考值：乳胶凝集法为阴性 ELISA法为 256ug/L 意义：继发性纤溶症(如DIC)为阳性或，而 原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两 者鉴别的重要指标。 但是，本试验在血栓形成和临床出血时也可出现阳性。 第四十二张，PPT共五十七页，创作于2022年6月1原发性纤溶症： 由于 纤溶酶原激活物(tPA,uPA)增多 纤溶酶活性增强 降解纤维蛋白原和多种凝血因子 血浆水平及其活性 常见于： (1)引起tPA、uPA或活性增强的疾病，如胰腺、前列腺、甲状腺等手术或过度挤压时。 (2)引起纤溶抑制物(API1、aAP) 或活性减低的疾病如严重肝病、恶性肿瘤等。2继发性纤溶症：主要

19、继发于DIC、血栓形成。第四十三张，PPT共五十七页，创作于2022年6月六、检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测，用于一些病诊断，鉴别诊断、病情、疗效观察和预后判断，也用于抗血栓栓治疗的监测。 一般将BT和血小板计数做为观察一期止血有无异常的指标，把APTT(或CT)、PT做为观察二期止血有无异常的指标、把FDP定量和D二聚体做为观察纤溶功能的指标。第四十四张，PPT共五十七页，创作于2022年6月 七、抗栓治疗的监测 用抗栓药物预防血栓形成或溶解血栓，过量出血，不足达不到预期疗效，必须作实验室检测。第四十五张，PPT共五十七页，创作于2022年6月1普通肝素(uFH)和低分子量肝素(LM

20、WH)监测： (1)uFH：APTT为首选监测指标，APTT维持在正常对照值的1.52.5倍. (2) LMWH：可选用a抑制试验。 以上都需测Plat，使其维持在正常范围内，若低于50109L，需暂停药，由于肝素依赖ATIII，使其维持在80120为宜，低于30%肝素无效。第四十六张，PPT共五十七页，创作于2022年6月2口服抗凝剂的监测： 出血率为7.1%20.5% 可选用血浆凝血酶原时间比率PTR作为监测指标，使其维持在1.52.0为佳，若PTR2.0其出血并发率增加22，若PTR2.0时其出血并发率仅为4， 目前WHO推荐用国际标准化比率INR为首选，中国人INR维持在2.03.0之

21、间为宜。第四十七张，PPT共五十七页，创作于2022年6月3、溶栓治疗的监测： 纤维蛋白降解产物(FDP)为300400mgL为宜(参考值5mg/L) 纤维蛋白原(Fg)较治疗前明显下降一般降至1.21.5g/L为宜。 凝血酶时间(TT)是同时测定的正常对照值的1.52.5倍。第四十八张，PPT共五十七页，创作于2022年6月4、抗血小板药物治疗监测 出血时间维持在治疗前的1-2倍 血小板计数维持在50-60109L 血小板聚集试验：阿司匹林（花生四烯酸），氯吡格雷（ADP) 最大振幅降至基础对照值的40-50%第四十九张，PPT共五十七页，创作于2022年6月谢谢大家！谢谢大家！一附院血液二科 QQ:271903115 e-mail :第五十张，PPT共五十七页，创作于2022年6月3溶栓治疗的监测 (1)提示溶栓治疗可能会发生出血的指标。 治疗开始数小时，纤维蛋白原含量1.0g/L。 治疗3日后，血小板计数100109L。 APTT延长到正常对照值的2倍以上。第五十一张，PPT共五十七页，创作于2022年6月(三)纠正试验：