基于奥马哈系统的健康促进方案对急性心梗PCI术后患者服药依从性的影响

1、基于奥马哈系统的健康促进方案对急性心梗PCI术后患者服药依从性的影响第一部分：一般资料1. 年龄 填空题 *_2. 性别 单选题 *男女3. 户籍 单选题 *城市农村4. 文化程度 单选题 *小学及以下初中高中或中专大学及以上5. 婚姻状况 单选题 *未婚已婚离异或丧偶其他6. 子女状况 单选题 *若有，请写出具体子女数无有子 女 个 _7. 职业（或退休前） 单选题 *农民工人行政干部专业技术干部其他8. 患病时间 单选题 *1个月1个月-6个月6个月-1年1年及以上9. 是否合并其他疾病 单选题 *若有，请详细列出无有 _10. 医疗费用支付方式 单选题 *全自费省市医保城镇居民医保农村合

2、作医疗自购商业险其他11. 家庭人均月收入 单选题 *2500元2500-4000元4000元12. 居住状况 单选题 *城市社区农村社区公立养老院私立养老院其他13. 居住组合方式 单选题 *独居老伴子女孙辈三代其他14. 家人是否关心、督促您按时服药 单选题 *是否15. 您是否接受过急性心梗相关知识的健康教育 单选题 *是否16. 您是否了解不按时服药的危害性 单选题 *是否第二部分：急性心梗PCI术后患者健康促进评估表17. 收入 多选题若选其他，请详细列出低/没有收入无医疗保险理财困难仅够购买生活必需品购买生活必需品有困难其他 _18. 卫生 多选题若选其他，请详细列出居住环境肮脏食

3、物储存/处置不当昆虫/啮齿类动物恶臭供水不足污水处理不当洗涤设施不足过敏原传染源/污染源霉菌出现宠物过多其他 _19. 住宅： 多选题若选其他，请详细列出结构不坚固供暖/降温不足楼梯陡峭/不安全出口/入口不足够/阻塞生活空间杂乱危险物品/物质储存不安全垫子/地毯不安全安全设备不足存在含铅油漆家电/设备不安全生活空间不足/狭窄电线外露结构障碍无家可归其他 _20. 邻里/工作场所的安全： 多选题若选其他，请详细列出高犯罪率高污染水平不受约束的/危险的/受感染的动物游乐/运动的场地不足/不安全促进健康的空间/资源不足威胁/暴力报告物理性危害车辆/交通危险化学性危害辐射性危害其他 _21. 联络社区

4、资源 多选题若选其他，请详细列出不熟悉获取服务的选项/程序难以理解服务提供者的角色/规定不能向服务提供者表达关注的事情对服务不满意不足/无法获得的资源语言障碍文化障碍教育障碍交通障碍限制获得照顾/服务/物品不能使用/没有足够的通讯装置/设备其他 _22. 社交： 多选题若选其他，请详细列出有限的社交接触通过健康照顾者进行社交接触极少外界刺激/休闲活动其他 _23. 角色改变： 多选题若选其他，请详细列出非自愿的角色逆转承担新的角色失去先前的角色其他 _24. 人际关系： 多选题若选其他，请详细列出难以建立/维持关系极少分享活动不一致的价值观/目标/期望/计划安排人际沟通技巧不足长久的/不能舒缓

5、的紧张状态不恰当的怀疑/操纵/控制身体上/情感上虐待伴侣难以在没有冲突下解决问题其他 _25. 灵性： 单选题若选其他，请详细列出表达灵性关注灵性仪式被扰乱灵性上的信任被破坏灵性信仰与医疗/健康照顾方案有冲突其他 _26. 哀伤： 多选题若选其他，请详细列出无法识别哀伤阶段/愈合过程难以应对哀伤反应难以表达哀伤反应个人/家人之间的哀伤矛盾阶段其他 _27. 精神健康： 多选题若选其他，请详细列出忧伤/无望/自尊下降忧虑/不明的恐惧失去兴趣/参与活动/自我照顾限制至分散的注意力/专注力情感淡漠易怒的/激动的/攻击的无目的/强迫性的活动处理压力困难处理愤怒困难躯体性主诉/疲乏妄想症幻觉/错觉表达自

6、杀/杀人的想法企图自杀/杀人自残情绪波动病理性重现其他 _28. 性： 多选题若选其他，请详细列出难以识别性行为的后果难以表达亲密关系性别认同混乱性价值混乱不满性关系不安全的性行为性的过分表达/性挑衅行为/性骚扰性犯罪/侵犯其他 _29. 照顾/育儿： 多选题若选其他，请详细列出难以提供身体照顾/安全难以提供情感培养难以提供认知学习经验和活动难以提供预防性和治疗性的健康照顾生长发育阶段与所期望的不一致对(所承担的)责任不满意/有困难难以解释或回应语言/非语言的交流疏忽的虐待的其他 _30. 疏忽： 多选题若选其他，请详细列出缺乏足够的身体照顾缺乏情感培养/支持缺乏恰当的激励/认知经验不适当的被

7、独留缺乏必要的督导医疗照顾不足/延误其他 _31. 虐待： 多选题若选其他，请详细列出严厉/过分的纪律鞭痕/烧伤/其他损伤损伤的存疑解释言语攻击惧怕的/过度警觉的行为暴力环境持续的负面信息性侵犯其他 _32. 成长和发育： 多选题若选其他，请详细列出发育筛查试验结果异常与生长/年龄标准相关的异常体重/身高/头围与年龄不符的行为达到/维持发育任务不足其他 _33. 听觉： 多选题若选其他，请详细列出听正常语调困难在大群体的环境听讲话困难听高频率的声音困难对声音的反应缺失/异常听力筛检试验结果异常其他 _34. 视觉： 多选题若选其他，请详细列出看小的字体/刻度困难看远物困难看近物困难对视觉刺激反

8、应缺失/异常视觉筛检试验结果异常斜视/眨眼/流泪/模糊飞蚊症/闪光辨别颜色困难其他 _35. 说话和语言： 多选题若选其他，请详细列出说话/发声能力缺失/异常理解能力缺失/异常缺乏替代性的沟通技巧/姿势不恰当的句子结构清晰/清楚度受限不恰当的用词其他 _36. 口腔卫生： 多选题若选其他，请详细列出牙齿缺失/损坏/畸形龋齿过量牙垢牙龈疼痛/肿胀/出血咬合不正假牙不称/缺失对冷或热敏感其他 _37. 认知： 多选题若选其他，请详细列出判断力减弱时间/地点/人物定向障碍回忆近期事件受限回忆远期事件受限计算/排序技能受限专注力受限推理/抽象思维能力受限冲动重复性的语言/行为游荡其他 _38. 疼痛：

9、 多选题若选其他，请详细列出表达不适/疼痛脉搏/呼吸加快/血压升高代偿动作/防卫不安的行为痛苦面容苍白/出汗其他 _39. 意识： 多选题若选其他，请详细列出嗜睡木僵反应迟缓昏迷其他 _40. 皮肤： 多选题若选其他，请详细列出损伤/压疮皮疹过度干燥过度油腻炎症瘙痒引流瘀伤指甲肥大切口愈合延迟其他 _41. 神经-肌肉-骨骼功能： 多选题若选其他，请详细列出活动范围受限肌力减弱协调减弱肌张力减弱肌张力增强感觉减弱感觉增强平衡减弱步态/行走障碍转移困难骨折颤动/抽搐体温调节困难其他 _42. 呼吸： 多选题若选其他，请详细列出呼吸型态异常无法自主呼吸咳嗽无法自主咳嗽/咳痰发绀痰异常喧噪呼吸鼻液溢

10、/鼻塞呼吸音异常呼吸实验室检查结果异常其他 _43. 循环： 多选题若选其他，请详细列出水肿肢体痉挛/疼痛脉率减少皮肤变色患处温度改变血栓性静脉炎晕厥发作(晕倒)/眩晕血压读数异常脉搏短绌心率不规律心率过快心率过慢心绞痛心音异常/杂音凝血异常心脏实验室检查结果异常其他 _44. 消化-水合： 多选题若选其他，请详细列出恶心/呕吐难以/不能咀嚼/吞咽/消化消化不良返流厌食贫血腹水黄疸/肝肿大皮肤弹性降低嘴唇皲裂/口干电解质不平衡其他 _45. 排便功能： 多选题若选其他，请详细列出大便频率/软硬度异常排便痛苦肠鸣音减弱血便颜色异常痉挛/腹部不适大便失禁其他 _46. 泌尿功能： 多选题若选其他，

11、请详细列出排尿烧灼感/疼痛尿失禁尿急/尿频排尿初始困难排空膀胱困难尿量异常血尿/尿液颜色异常夜尿症尿液实验室检查结果异常其他 _47. 生殖功能： 多选题若选其他，请详细列出排出物异常月经型态异常处理绝经期/男性更年期困难生殖器官或乳房有异常的肿块/肿胀/触痛性交时或后疼痛不育性无能其他 _48. 怀孕： 多选题若选其他，请详细列出与未出生的婴儿建立联结困难应对身体变化困难产前运动/休息/饮食/行为困难恐惧分娩过程产前并发症/未足月分娩社会支持不足其他 _49. 产后： 多选题若选其他，请详细列出母乳喂养困难应对产后变化困难产后运动/休息/饮食/行为困难异常的出血/阴道排出物产后并发症异常的沮

12、丧感觉其他 _50. 传染/感染情况： 多选题若选其他，请详细列出感染侵染发热生物性危害阳性的筛查/培养/实验室结果防止传播的物资/设备/政策不足不遵循感染控制方案免疫不足其他 _51. 营养： 多选题若选其他，请详细列出超重：成人体重指数在25或以上；儿童体重指数在第95百分位数或以上过轻：成人体重指数在18.5或以下；儿童体重指数在第5百分位数或以下缺乏每日热量/液体摄取量的既定标准超出每日热量/液体摄取量的既定标准饮食不均衡喂养计划与年龄不符没有遵循推荐的营养计划原因不明的/渐进性的体重减轻不能得到/准备食物低血糖高血糖其他 _52. 睡眠和休息型态： 多选题若选其他，请详细列出睡眠/休

13、息型态干扰家庭夜间频繁醒来梦游失眠梦魇相对年龄/身体状况的睡眠/休息不足睡眠呼吸暂停打鼾其他 _53. 身体活动： 多选题若选其他，请详细列出久坐不动的生活方式不适当/不一致的运动常规与年龄/身体状况不相配的运动类型/量其他 _54. 个人照顾： 多选题若选其他，请详细列出洗烫衣物困难洗澡困难如厕活动困难穿下身衣服困难穿上身衣服困难难闻的体臭洗头/梳头困难刷牙/使用牙线/口腔护理困难不愿意/不能/忘记完成自我照顾的活动其他 _55. 物质滥用： 多选题若选其他，请详细列出滥用非处方/处方药使用街头软性毒品滥用酒精吸烟/使用烟草制品执行正常生活常规困难反射失调行为改变暴露于香烟/雪茄烟雾买/卖非

14、法物质其他 _56. 计划生育： 多选题若选其他，请详细列出对计划生育方法的认识不恰当/不充分对受孕前保健方法的认识不恰当/不充分采用计划生育方法不正确/不一致不满现行的计划生育方法害怕他人对计划生育选择的反应获取计划生育方法困难其他 _57. 健康照顾督导： 多选题若选其他，请详细列出未能得到常规性/预防性的健康照顾未能按症状所需寻求评估/治疗未能按照健康照顾提供者的要求复诊不能协调多个就诊预约/治疗计划健康照顾来源不一致健康照顾来源不足治疗计划不足其他 _58. 药物治疗方案： 多选题若选其他，请详细列出不遵从推荐的剂量/时间表药物副作用/不良反应的证据服药系统不足药物储存不当未能得到适当的药物补充未能得到免疫接种药物治疗方案不足没有帮助无法服药其他 _第三部分：Morisky服药依从性问卷（MMAS-8）59. 您是否有时忘记服药？ 单选题 *是否60. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？