经颈内静脉肝内门体分流术TIPS术（适应症禁忌症围术期护理及并发症护理）

1、经颈内静脉肝内门体分流术汇报人：xxxx 日期：xxxxxxTIPS术概述presentation and make it into a film to used wider field01适应症和禁忌症presentation and make it into a film to used wider field02术前、术中及术后presentation and make it into a film to used wider field03并发症及护理presentation and make it into a film to used wider field04CONTENT目 录

2、01概述presentation and make it into a film to used wider field门静脉高压症(PHT)是各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现，可伴有上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等疾病，如若诊疗不及时，可危及患者的生命安全。通过CT或MRI可直接了解门静脉高压症的发病部位，直观显示门脉及其属支有无扩张、血栓或瘤栓。一、概述血流阻塞发生的部位对门静脉高压进行分类。通常，将门静脉高压分为窦前性，包括肝外（门静脉阻塞、脾血流量增加等）或肝内（肝门部肿瘤浸润、中毒等）因素和窦后性，包括肝静脉阻塞及循环衰竭等。以肝硬化为主的肝内窦性门静脉

3、高压最常见。一、概述一、概述肝细胞变性坏死、 再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门脉高压形成小支关系失常交通吻合支形成TIPS治疗肝硬化门脉高压是通过X射线引导下经皮穿刺，在肝内建立门静脉至肝静脉分支的门静脉-腔静脉人工血流通路并置入支架，从而降低门脉压力来达到控制和防止消化道出血、促进腹水吸收的目的。一、概述在TIPS术中，经此入路同时行曲张的胃冠状静脉栓塞，起到了分流术加断流术的双重作用，能有效减少再发出血。与传统的外科治疗门脉高压分流术或断流术相比，具有操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率低、适应症范围更广泛等特点。一、概述02

4、适应症和禁忌症presentation and make it into a film to used wider field（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB） 1.急性EGVB：补救性TIPS，是药物联合内镜治疗失败的二线方案； 早期TIPS，即在大量出血后的72h内，将TIPS作为抢救的一线方案。早期TIPS止血成功率95%，较药物联合内镜治疗能更加有效地控制致命性大出血及减少再出血，减少重症监护和住院时间，显著提高患者生存率。 二、适应症及禁忌症（一）食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB） 2.EGVB二级预防：急性EGVB停止后，患者发生再出血和死亡的风险很大。虽然TIPS后曲张静脉

5、再出血率（9.0%-40.6%）显著低于药物及内镜治疗 （20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的临床研究数据，目前药物及内镜治疗仍为二级预防的首选措施，TIPS则为二线方案。二、适应症及禁忌症（二）难治性腹水是指经限钠饮食、大剂量利尿剂（螺内酯 400mg/d+ 呋塞米 160mg/d) 治疗无法消除的腹水，或者因出现利尿剂相关的并发症而不能耐受利尿剂治疗的腹水。难治性腹水患者的平均生存期约为6个月。二、适应症及禁忌症二、适应症及禁忌症TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案，不仅降低门静脉压力，缓解腹水，更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能。TIPS缓解腹水及提高生存率均优

6、于腹腔穿刺放液。TIPS治疗后的患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血肌酐下降，对保护肾功能有益。二、适应症及禁忌症（三）难治性肝性胸腔积液TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数，但对于生存期的影响尚不明确。由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施，TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法。二、适应症及禁忌症（四）肝肾综合征（HRS）HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗的I型HRS为I个月。TIPS可增加肾脏血流灌注、增加尿钠排泄和肾小球滤过率，降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。二、适应症及禁忌症（五）布加综合征（BCS） BCS是由各种原因导致肝

7、静脉流出道及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高压。肝静脉或下腔静脉短程闭塞，经球囊扩张或联合支架植入远期通畅率高，一般不需行TIPS。TIPS通过门静脉血管床建立人工分流道以降低门静脉压力，改善肝脏淤血及肝功能，适于内科治疗或血管成形术无效的患者。二、适应症及禁忌症（六）门静脉血栓（PVT） PVT是肝硬化门静脉高压常见并发症，发病率可高达36%，其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降及凝血功能失衡。PVT不仅加重本已存在的门静脉高压，而且减少肝脏灌注，损害肝功能，未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及海绵样变。TIPS不仅可以开通门静脉血管、降低其压力及增加其流速，也可预防PV

8、T复发。二、适应症及禁忌症绝对禁忌证 ( 1) 充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全; ( 2) 难以控制的全身感染或炎症; ( 3) Child Pugh 评分 13 分或者终末期肝病评分 18 分; ( 4) 重度肺动脉高压; ( 5) 严重肾功能不全( 肝源性肾功能不全除外) ; ( 6) 快速进展的肝衰竭; ( 7) 肝脏弥漫性恶性肿瘤; ( 8) 对比剂过敏。二、适应症及禁忌症相对禁忌证 ( 1) 先天性肝内胆管囊状扩张( Caroli 病) 、胆道阻塞性扩张; ( 2) 多囊性肝病; ( 3) 门静脉海绵样变; ( 4) 中度肺动脉高压; ( 5) 重度或顽固性 HE; ( 6)

9、胆红素 51 3 mol /L( 胆汁淤积性肝硬化除外) ; ( 7) 重度凝血病。03术前、术中及术后presentation and make it into a film to used wider field完善相关检查检查心肺肝肾功能并纠正血常规、凝血功能检查肝脏彩超、增强CT或MR，间接门脉造影认真分析患者肝脏的增强CT及三维重建影像，详细了解肝静脉与门静脉分支间的空间解剖关系，确定肝静脉穿刺出发点和门静脉分支穿刺靶点的位置。三、术前、术中及术后病人准备术前3天预防性应用抗生素，肠道清洁 术前2天低蛋白饮食 术前1天做碘过敏试验 术前6小时禁食水 签署知情同意书 术前给与镇静，必要

10、时止痛三、术前、术中及术后 以Seldinger法穿刺右颈内静脉，在导丝引导下将Rups-100穿刺系统进至肝静脉(一般选择肝右或肝中静脉，肝左静脉较小且几乎与下腔静脉垂直，一般不选用)行肝静脉造影。三、术前、术中及术后 根据术前影像资料，或术中门静脉间接造影；经肝静脉向门静脉穿刺。 门静脉右支一般位于肝右静脉前方，肝中静脉后方；而门静脉左支则位于肝中静脉前方，肝左静脉后方。依据术前影像学资料或术中造影引导门静脉穿刺，穿刺靶点宜选择门静脉分叉2cm以内的肝内门静脉分支。导管回抽门静脉血后注入少许造影剂，明确穿刺位置，引入导丝交换导管，门静脉造影并测量门静脉压力。 术中经动脉间接门静脉造影：通过

11、穿刺股动脉，将导管插入肠系膜上动脉或脾动脉 （少数在肠系膜下动脉或胃左动脉），DSA 下行间接门静脉造影。三、术前、术中及术后对有食管胃底静脉曲张的患者，行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术三、术前、术中及术后门静脉造影后，选择长度4-8cm，直径8-10mm的球囊导管，扩张肝内分流道。扩张时球囊上2个凹陷（压迹）代表肝静脉和门静脉距离，即分流道的长度。三、术前、术中及术后 然后置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG（门静脉压力梯度，即门静脉压力-下腔静脉压力）。一般推荐术后PPG12mmHg(1mmHg=0

12、.133kpa)或较基线值下降25%。三、术前、术中及术后 然后置入直径8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架静脉端应延续至肝静脉与下腔静脉汇合处。支架植入后再次行门静脉造影并测量TIPS后PPG（门静脉压力梯度，即门静脉压力-下腔静脉压力）。一般推荐术后PPG12mmHg(1mmHg=0.133kpa)或较基线值下降25%。三、术前、术中及术后常规应用广谱抗生素35天若无出血倾向，常规抗凝治疗常规保肝对症治疗术后1年内应34个月检查分流道超声，及时处理分流道狭窄三、术前、术中及术后04并发症及护理presentation and make it into a film to used wid

13、er field肝性脑病是TIPS术后一大并发症肝性脑病的发生与分流道直径大小有关，直径大于10mm，肝性脑病发生率明显增加，新或加重的脑病发生率约20%，直径越小肝性脑病发生率越低，但术后再出血率越高。四、并发症及护理 肝性脑病的防治严格掌握手术适应症有助于减少脑病的发生。TIPS加断流术栓塞曲张静脉的重要性在于减少分流，增加肝脏灌注减少发生肝性脑病的可能。术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病的药物，发生肝性脑病的多数患者（95%）可通过限制蛋白饮食等内科治疗而控制。少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，减少分流量，改善肝性脑病

14、的同时保持分流道的通畅。四、并发症及护理综合文献分析，TIPS术后有下列因素可能诱发、促使肝性脑病的发生:(1)门体分流术后,肝脏血液动力学发生改变,部分血流不经过肝脏直接进入下腔静脉,肠内所形成的氨基酸等代谢产物直接进入体循环致血氨增高;(2)支架放置后,原本流经门静脉血液中的大部分不再流经肝脏而注入下腔静脉,使肝脏营养物质突然减少,再加上手术穿刺本身的打击,肝功能受损明显,故易出现肝性脑病;(3)蛋白质摄入量过多,因进食蛋白质食物在肠内细菌和消化酶作用而产生氨,蛋白质分解的有些氨基酸可被氧化成氨,均可被肠道吸收进入血循环,诱发肝性脑病;四、并发症及护理(4)便秘:便秘可使氨物质与肠菌接触时

15、间延长,有利于氨的产生和吸收;(5)感染:1)因细菌、病毒可加重肝脏损伤,引起肝细胞坏死和肝功能减退;2)感染增加组织分解代谢,从而增加产氨;3)高热增加氨的毒性;(6)医源性因素:1)如大量利尿,某些大量腹水病人往往使用的利尿药剂量较大,而大量利尿可引起缺钾性碱中毒,促使NH3通过血脑屏障进入细胞产生氨中毒;2)镇静催眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢。四、并发症及护理其他并发症：心包填塞：心包引流或心包修补；腹腔内出血：发生率1-2%，肝动脉栓塞止血，外科门脉修补术；穿刺损伤肝内胆管或分流道阻塞肝内胆管：发生率低。四、并发症及护理护理： 对Tips患者根据肝功能状况,平时大便习惯等制定防治对策及

16、最适宜的护理方案。对肝功能评分8分以上属肝功能Child-pughB级的患者,术后立即予预防肝性脑病的治疗,以避免发生肝性脑病。四、并发症及护理护理：饮食护理:加强饮食护理,严格限制蛋白质的入量(蛋白质摄入量在术后3d限制在20g/d以内,每35d增加10g蛋白质,以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性,最后增加到摄入0.81.0g/(kgd)蛋白质,以维持基本的氮平衡)。术后3d吃易消化的流质食物,在35d逐渐过渡到半流质,1周后软食。鼓励病人进食高糖、多种维生素的食物;四、并发症及护理护理：保持大便通畅:建议进食高维生素食物,以保持大便23次/d。便秘者予以生理盐水100250ml加白醋1020m

17、l保留灌肠12次/d,或生理盐水100ml加甲硝唑保留灌肠12次/d,以清除肠内积存的氨,减少肠道NH3的产生和吸收,不愿灌肠者可口服乳果糖,每日50200ml分次口服;四、并发症及护理护理：预防感染:Tips术后常规应用抗生素;对老年或抵抗力低下的患者,注意口腔护理,以避免口腔黏膜的真菌感染;严格执行无菌操作,注意病房的通风及消毒,减少陪伴;四、并发症及护理护理：避免医源性因素:1)大量腹水服用利尿剂者,要严防低钾血症,注意观察尿量,采用保钾利尿药和排钾利尿药联合使用。螺内酯和呋塞米的比例按100mg40mg使用,呋塞米的用量不宜超过此比例,否则易导致低钾血症,24h尿量超过2000ml时要注意复查电解质;2)睡眠不好的患者要慎用镇静药;四、并发症及护理护理：精神状态的