诊断学课件：胸部检查（心脏）

1、诊 断 学心脏检查是心血管疾病诊断的基本功初步判定有无心脏病；体征的变化具有重要临床意义；某些心脏病通过视、触、叩、听即可诊断；目前的先进仪器检查仍不能代替 条件：安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医生多位于患者右侧，门诊条件下也有取坐位。听诊器：应具备钟型和膜型两种体件，钟型适于听取低调的声音，如二尖瓣狭窄时的舒张期隆隆样杂音；膜型体件能滤过部分低音调声音，适于听高音调的声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。心脏体格检查心脏视诊 心脏触诊心脏叩诊心脏听诊血管检查临床常见病心脏视诊胸廓畸形心尖搏动心前区搏动胸廓畸形心前区隆起鸡胸漏斗胸脊柱畸形 正常人胸廓前后径、横径基本对称，心前区与右侧相应部位

2、基本对称，无异常隆起或凹陷。 心前区隆起：多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而成。常见部位胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起，如法洛四联症、肺动脉狭窄等引起的右心室肥大。主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张亦引起胸骨右缘第2肋间附近局部隆起。 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：严重者有可能使心脏位置受到一定影响；这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性，如：脊柱后侧凸可引起肺心病，鸡胸可伴有马方综合征。心尖搏动 正常心尖搏动生理性因素病理性因素心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动移位负性心尖搏动心尖搏动（apical impulse）：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间

3、组织向外搏动，称为心尖搏动。正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，距前正中线约7.0-9.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm心尖搏动移位 生理性影响因素：体型：肥胖体型者心脏呈横位，心尖搏动可向上外移至第4肋间；瘦长体型者心脏呈垂位，可向下内移至第6肋间。年龄：婴儿、儿童的心脏与胸部容积之比较成年大，心脏呈横位，心尖搏动的位置可在第4肋间左锁骨中线偏外处。妊娠：横膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上外移位。心尖搏动移位 生理性影响因素：呼吸：深吸气时膈肌下降，心尖搏动可下移至第6肋间；深呼气时膈肌上升，心尖搏动则上移。体位：卧位时膈肌的位置较坐位高，心尖搏动的

4、位置亦可稍高；右侧卧位时，心尖搏动可向右移1.0-2.5cm；左侧卧位时，心尖搏动可向左移2.0-3.0cm 。若侧卧位时心尖搏动位置无变动，提示胸腔内可能有病变。心尖搏动移位 病理性影响因素：心脏因素左心室增大：心尖搏动向左下移位，甚至可达腋中线（AR）右心室增大：心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移动，甚至可向上，但不向下移位（MS）全心增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大先天性右位心：位于胸壁右侧与正常心尖搏动对应部位心尖搏动移位病理性影响因素：心外因素：胸腹部疾病纵隔移位：一侧胸膜粘连、增厚或肺不张等，可使纵膈向患侧移位，心尖搏动也随之移向患侧；若一侧胸腔积液或气胸等则移向

5、健侧横膈移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，横膈抬高，心尖搏动向上、向左移位；肺气肿等使横膈下移，心尖搏动移向内下心尖搏动强度与范围的改变 生理情况：心尖搏动的强弱与胸壁厚度有关。胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小，反之增强、扩大。剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动也随之增强。心尖搏动强度与范围的改变病理情况：心脏疾病左心室肥大时，心搏有力，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大；心肌病变（急性心肌梗塞、扩张型心肌病等）使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱；心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围增大（搏动弥散）；心包积液时，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，甚至消失。心尖搏动强度与范围

6、的改变病理情况：肺部或其他疾病：甲状腺功能亢进、发热、严重贫血时心尖搏动增强且范围较大；左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。 负性心尖搏动 负性心尖搏动（inward impluse）：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称为负性心尖搏动。见于：粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连。重度右心室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位。 心前区搏动 胸骨左缘第3-4肋间搏动：心脏在此部位出现强有力的搏动，为右心室持久的压力负荷增加至右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致右心室肥厚，如房间隔缺损。心前区搏动 剑突下搏动：右心室收缩期搏动，或由腹主动脉搏动产生。前者见于肺心病至右心室肥大，

7、后者见于腹主动脉瘤、正常腹主动脉搏动（体型消瘦者）。 鉴别方法：深吸气后，搏动增强则为右室搏动（右心回心血量增加），减弱则为腹主动脉搏动；手指平放，从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。心前区搏动胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于正常青年人（尤其是瘦长体形者）在体力活动或情绪激动时；胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝收缩期搏动：升主动脉瘤、主动脉弓瘤、升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢等。心脏触诊心尖搏动心前区搏动震颤（thrill）心包摩擦感心脏触诊 检查者先用右手全手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无

8、震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动的准确位置、范围是否弥散，有无抬举性搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第3、4肋间触诊，注意有无震颤及心包摩擦感。用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤的具体位置，判定收缩期还是舒张期。心尖搏动及心前区搏动 触诊可更准确地判断心尖搏动或其他搏动的位置、强弱和范围，尤其是视诊不能发现或看不清楚的心尖搏动及心前区搏动。心尖搏动位置、强度、范围的变化以及心前区搏动的临床意义同视诊。心尖搏动的触诊结合听诊以确定第一、第二心音。心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动：手指可被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围的外向运动称为抬举性搏动。心尖抬举性搏动为左室肥大的可靠体征，有时可使手指尖

9、端抬起且持续至第二心音开始。胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。震颤震颤（thrill）：是指心脏跳动时，用手触诊时感觉到的一种细小的振动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。震颤产生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。触诊对频率较低的振动比较敏感，如某些低音调的舒张期杂音。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。震颤的临床意义震颤部位、时相与相关疾病见下表：部位时相常见病变胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性动脉导管未

10、闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全心包摩擦感心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙，当心脏跳动时，心包脏层和壁层间的摩擦引起振动传到胸壁可触诊到。心包摩擦感部位多在心前区或胸骨左缘第3、4肋间，以收缩期、前倾体位或呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。渗液增多时消失。注意与胸膜摩擦感区别。 心脏叩诊心脏叩诊的目的心脏叩诊的方法心脏叩诊的顺序正常的心浊音界心浊音界改变的意义心脏叩诊心浊音界包括相对及绝对浊音界绝对浊音（实音）：不被肺掩盖的部分叩诊呈绝对浊音。相对浊音：心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩诊心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。心脏叩诊的目的

11、确定心界大小，判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸廓内的位置。心脏叩诊心脏叩诊的方法病人取仰卧位时，检查者立于病人右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。病人取坐位时，宜保持上半身直立姿势，检查者面对病人而坐，左手叩诊板指一般与心缘平行（与肋骨垂直）。通常左侧心浊音界轻叩法，右侧用较重叩法；右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指，由外向内移动扳指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。心脏叩诊的顺序 先叩左界，后叩右界；左侧在心尖搏动外2.0-3.0cm外开始，由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间；右界应先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间；对各肋间叩得的浊音界

12、逐一作出标记，并测量各肋间浊音界标记点与胸骨中线的垂直距离。 心脏叩诊的顺序先左后右由外向内从下往上正常的心浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9正常的心浊音界心脏浊音界各部分的组成心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。血管与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心脏浊音界各部分的组成 心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形，也称“主动脉型”。常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病等。心脏浊音界

13、改变及临床意义心脏本身病变右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变；显著增大时，相对浊音界向左右两侧扩大，同时由于心脏顺钟向转位，因此向左增大显著。常见于肺心病或房间隔缺损等。心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病等。 心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变左心房增大或合并肺动脉段扩大：左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰消失，左房与肺动脉段均增大，胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如“梨形”，又称“二尖瓣型”，常见于二尖瓣狭窄。心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动，见于升主动脉瘤等。心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变心包积液：心界向两侧增大，相对浊音界和绝对浊音界几乎相同。心浊音界可随体位而改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增