护理诊断与思维

1、护理诊断与思维 护理诊断的步骤学习内容护理诊断概述 诊断性思维方法学习重点与难点 通过学习和掌握护理诊断形成的思维方法，学会如何将这种思维方法应用到临床护理中，以护理程序为框架，找出患者现存的、危险的和健康的护理问题，从而制定出有针对性的护理措施 在“以人为本”的理念和评判性思维的指导下，通过学习本章节内容如何来提升自己独立发现和解决护理问题的能力，真正体现出护士工作的独立性和护理学科的专业性重点难点一、护理诊断概述 导 读一、护理诊断的发展史1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克马纳斯提出.2.1953年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引

2、起充分注意.3.1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。5.1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA） 近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。导 读一、护理诊断的发展史（我国） 1.引进及认识：80年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；1984年，中华护理学会秘书长李学增概括编译“护理诊断”，比较系统地介绍了护理诊断。19

3、86年、1987年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。 2.应用普及：1994年卫生部颁发全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲台。1996年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会”上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。 导 读一、护理诊断的发展史（我国） 3.停滞彷徨：2002年国家颁布医疗事故鉴定规章及相关法规，其中明文规定：护理记录可以被患者复制。由于整体护理病历中护理诊断难以掌握而不确切、容易引起法律纠纷等原因而被取消

4、，某些医院护理记录基本恢复到传统的交接班记录。是否有必要继续应用护理诊断，引起较大的争议。另外，自上世纪末循证护理传入我国以来，因其讲究在护理实践中遵循科学的依据与原则采取行动，有利于护理向科学化发展而被推行。在对循证护理缺乏了解的情况下，相当一部分护理人员认为循证护理是一种新的模式，将取代整体护理。一、护理诊断的概述护理诊断的定义 护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。 NANDA(North American Nursing Diagnoses Association) 1990

5、年 一、护理诊断的概述个体家庭 社区对 现存的 潜在的 健康问题 生命过程 反应的临床判断 实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。对象：病人、健康人范围：个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题).护理诊断的定义 护 理 诊 断医 疗 诊 断定义护士使用的名词，用以说明个体或人群对健康问题或疾病的反应做出判断，包括生理、心理、社会三方面医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。职责在护理职责范围内，用护理措施解决在医疗的职责范围内，用医疗手

6、段处理动态随着病情的变化而变化与疾病存在的时间相同，不会轻易改变范围适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病两者关系对医疗诊断的补充为护理诊断的原因护理诊断与医疗诊断的区别 思 考（一）病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋白（+），血象WBC18109/L。思考：医疗诊断和护理诊断？思 考（二）1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生：疾病的进一步治疗；护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生：寻找引起眩

7、晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。一、护理诊断的概述护理诊断的分类系统字母顺序分类人类反应形态分类功能性健康形态分类多轴系健康形态分类1973确定，按英文字母顺序排列护理诊断，主要用于护理诊断的索引 1986年确定，又称为NANDA护理诊断分类，“人的9个反应形态”为这一分类系统的概念框架。按人类反应型态分类的护理诊断，前面都标以编码，便于护理诊断的计算机化1987年提出涉及人类生理健康、身体功能、心理健康和社会适应等11个方面。2000年确定，又称为NANDA护理诊断分类，含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4级机构。一、护理诊断的概述护

8、理诊断的分类 功能性健康型态分类1.健康感知-健康管理型态 2.营养-代谢型态3.排泄型态4.活动-运动型态5.睡眠-休息型态 6.认知-感知型态一、护理诊断的概述护理诊断的分类 功能性健康型态分类7.自我感知-自我概念型态8.角色-关系型态9.性-生殖型态10.应对-应激耐受型态 11.价值-信念型态 一、护理诊断的概述病例分析患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于今年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，为“至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。一、护理诊

9、断的概述病例分析平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。 一、护理诊断的概述病例分析体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及544cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.511cm

10、，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。一、护理诊断的概述病例分析钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊断：左乳癌 一、护理诊断的概述病例分析1.健康感知健康管理型态： 患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小” 可以说明有关的保健知识缺乏.一、护理诊断的概述病例分析2.营养代谢： 目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态： “各系统检查正常”说明无问题。一、护理诊断的概述病例分析4.活动-运动型态： “各系统检查正常”说明无问题。5.睡眠-休息型态： 资料缺乏。患者以往的睡眠状况、

11、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。6.认知-感知型态： 感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？ 一、护理诊断的概述病例分析7.自我感知-自我概念型态： 缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.角色-关系型态： 资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何一、护理诊断的概述病例分析9.性-生殖型态：生殖无问题。10. 应对-应激耐受型态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺陷4.

12、皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损的危一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称6.清理呼吸道无效 7.疼痛8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量 一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称11.有受伤的危险12.气体交换受损 13.体液不足14.有体液不足的危险 15.活动无耐力一、护理诊断的概述我国日常护理工作中常用的护理诊断名称16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19知识缺乏 20.有感染的危险一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征一、护理诊断的概述护理诊断的构成现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护

13、理诊断综合征现存性护理诊断名称定义诊断依据相关因素一、护理诊断的概述现存性护理诊断名称一、护理诊断的概述 对被评估对象对健康状态或疾病的反应的概括性的描述“体温过高” “活动无耐力”现存性护理诊断定义一、护理诊断的概述 对护理诊断名称清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如“体温过高”：是指体温升高至正常范围以上。“活动无耐力”：是指个体处于生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。现存性护理诊断诊断依据一、护理诊断的概述 是做出护理诊断的判断标准。在现存的护理诊断中，诊断依据是指一组可表明护理诊断的症状和体征现存性护理诊断诊断依据一、护理诊断的概述主要依据：为做出某一护理诊

14、断必须具备的依据次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但 不是必须具备的依据e.g：“体温过高”“口腔温度高于37.8或 肛肠高于38.8 ”e.g：“体温过高”“皮肤发红发热“现存性护理诊断相关因素一、护理诊断的概述 为导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素现存性护理诊断相关因素一、护理诊断的概述（1）病理生理因素：如：疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险”-体位性低血压有关。（2）治疗因素：如：自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。（3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量不良的饮食习惯。（4）成熟因素：与年龄相关的健康

15、影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘老年人活动少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。现存性护理诊断一、护理诊断的概述李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 （生理方面的反应）现存性护理诊断一、护理诊断的概述张某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾 时间长有关 （家庭方面的

16、反应） 现存性护理诊断一、护理诊断的概述余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关 （心理方面的反应）一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征危险性护理诊断名称定义危险因素一、护理诊断的概述为可能出现的反应，表述形式为“有的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。与现存的护理诊断相同可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理

17、诊断的重要依据。 如“有皮肤完整性受损的危险”-水肿，皮肤持续受压。危险性护理诊断一、护理诊断的概述罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 （生理方面的反应）一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征健康促进护理诊断一、护理诊断的概述 是护士对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的临床判断健康促进护理诊断仅包含名称部分而无相关的因素名称由“潜在增强或改善的趋势”与更高的健康水平组成一、护理诊断的概述护理诊断的分类现存性护理诊断危险性护理诊断健

18、康促进护理诊断综合征综合征一、护理诊断的概述 是对一组特定且同时发生的，最好采用相似的措施进行干预的现存或有危险的护理诊断的描述 综合征与健康促进护理诊断一样仅包含名称部分而无相关的因素，如“创伤后综合症”、“有创伤后综合症”的危险护理诊断常用的修饰用语(一)改变（altered)：与正常基线有所不同受损或损伤（impaired):使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏增加(increased)：大小、量和程度均较大减少或降低(decreased):减少的，是大小、数量或程度的减少无效或低效(ineffective):不能产生预期效果的护理诊断常用的修饰用语(二)缺陷(deficit)：量、质或程度

19、的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。急性或严重(acute)：严重的但属短期的慢性(chronic)：持续长时间的，反复的、惯常的，恒定的紊乱(disturbed)：波动的,中断的,受干扰的护理诊断常用的修饰用语(三)功能障碍(disfunctional):异常、功能不完整过多(excessive):量或总数大于所需要的，所期望的或有用的潜在(potential for):存在事物内部，有发生的可能性增强(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望空虚(depleted):全部或部分空虚，耗尽的病人在某方面是否存在可能性的问题？有，收集更多焦点性资料，是否有问题存在？有没有，个体是否

20、有发生某问题的危险或高度危险？现存性护理诊断危险性护理诊断虽然目前没有现存情况或危险因素，是否有改善或提高健康水平的需求？健康性护理诊断无有护理诊断 一、护理诊断的概述护理诊断的陈述 是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险因素的描述，可分为一部分陈述、二部分陈述和三部分陈述3种形式三部分陈述一、护理诊断的概述PSE公式常用于现存的护理诊断P：与护理诊断名称同义S：为症状和体征，也包括实验室检查及其他辅助检查的 结果E：为原因，即相关因素气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaO260mmHg与阻塞性 肺气肿有关二部分陈述一、护理诊断的概述PE公式常用于有危险的护理诊断P：与护理诊断名称同义E

21、：为原因，即相关因素有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关一部分陈述一、护理诊断的概述P公式常用于健康的护理诊断仅包含诊断名称“寻求健康行为”、“强暴创伤综合征”等一、护理诊断的概述合作性问题 合作性问题是需要护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程中的并发症一、护理诊断的概述合作性问题（一）概述1983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是医生共同合作方可解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并非所有的并发症都是合作性问题。护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性休克。护理的

22、重点在于病情观察和监测，以期及时发现。一、护理诊断的概述护理诊断与合作性问题的区别护理诊断和合作性问题的区别在于，对前者护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，是护士独立采取措施能够解决的问题；后者需要医生、护士共同干预对这些并发症作出反应，护理措施较为单一，重点在于监测。护理诊断：“有皮肤完整性受损的危险”手术后伤口出血主要与术中伤口结扎缝合不良有关合作性问题：潜在并发症：出血病人在某方面存在可能性的问题，护士能否独立制定措施以达到一个目的能护理诊断否制定和执行一定的预防治疗和促进健康的措施是否需要医疗和护理措施才能达到病人的目的能否制定和实施在护理领域中的干预合作作问题不需护理干预监测和执

23、行医嘱评价情况区分护理诊断合作性问题医疗诊断研究对象人类对健康问题的反应与疾病或治疗有关的潜在问题疾病和病理变化工作范围由护士作出并进行预防和治疗预防与干预由医生作出，护士执行医嘱监测疾病发展 结构有一、二、三部分陈述二部分陈述分类系统无无发展完善解决手段通过护理措施来解决协同解决药物手段一、护理诊断的概述医疗诊断 护理诊断 合作性问题冠心病 胸痛：与心 潜在并发症： 肌缺氧有关 心律失常一、护理诊断的概述举例说 明并非所有并发症均是合作性问题，只有护士不能预防和独立处理的才是合作性问题。对合作性问题，护理措施的重点在于监测生理并发症的发生和情况的变化，并用医生和护士共同的干预对这些改变作出反

24、应。所有的合作性问题都是以“潜在并发症”为前提。这是为了指明护理重点是在于减轻一些生理因素的严重性。合作性问题一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题 1、所列护理问题明确并简单易懂。2、使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一个问题在临床实践中不要随意编造护理诊断名称。3、贯彻整体护理观念，找出明确的主、客观资料作为依据。一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题4、相关因素部分必须具体、明确，且有针对性。 避免与临床表现混淆。 如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关一、

25、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题5、相关因素的陈述，应使用“与有关”的方式，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题6、“知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式。 即“知识缺乏：缺乏方面的知识”如，“知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识”。不使用“与有关”的陈述方式。7、确定的问题需要用护理措施来解决。8、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。临床护理诊断常见错误及原因分析三混二多一少临床护理诊断常见错误及原因

26、分析三混护理诊断与医疗诊断混淆糖尿病：与患者血糖升高有关感染：与粒细胞减少有关潜在并发症：感染：与粒细胞减少有关临床护理诊断常见错误及原因分析三混护理诊断与护理措施混淆护理措施是护士用于解决健康问题的行为护理诊断是关于病人对其健康问题反应的一个科学的、准确的判断，是制定护理措施的基础“功能锻炼及恢复期健康教育”临床护理诊断常见错误及原因分析三混护理诊断与临床症状、体征相混淆咳嗽、头胀：与感冒有关痰多与支气管疾病有关 临床症状和体征是护理诊断的一个组成部分，但不是护理诊断的全部 临床护理诊断常见错误及原因分析二多一个护理诊断中含有多个护理问题 一个护理诊断要求针对一个护理问题，这样防止造成混乱，

27、便于制定与护理诊断相对应的护理措施以确保护理措施的落实焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关临床护理诊断常见错误及原因分析二多多个并发症的罗列 临床上某些疾病、某项检查或治疗可能会引起一些并发症，但这些并发症的发生是因个体情况而异的，并非每个病人都要经历所有的并发症，但部分护士对于“有的危险”，以及“潜在并发症： ”的诊断不依病人的客观资料、给予真实、有针对性的诊断临床护理诊断常见错误及原因分析一少相关因素缺少 相关因素为护理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性二、护理诊断的步骤 护理诊断的步骤收集资料分析综合资料，形成假设验证和修订诊断护理诊断的排序收集资料

28、护理诊断的步骤是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影响护理诊断、护理计划的准确性。1、核实、分类、整理，并准确记录2、记录要简捷、清晰，使用医学术语3、各医院可根据各自不同的特点自行设计各种表格进行资料记录（护理评估单）。收集资料护理诊断的步骤资料来源：评估对象本人其他人员和记录中可进一步充实资料类型：主观资料：询问获取客观资料：体格检查、实验室检查及其他前者指导后者，后者充实、完善前者，两者同样重要护理诊断的步骤分析综合资料，形成假设问诊体格检查实验室检查辅助检查与11个功能性健康形态分类比较形成一个或多个诊断性假

29、设寻求主要依据和次要依据形成初步护理诊断护理诊断的步骤分析综合资料，形成假设找出异常分析资料：首先应将资料与正常值进行比较以发现异常。找出相关因素和危险因素：主观和客观资料汇总分析后寻找具有临床意义的发现（即异常），按11个功能性健康型态分类组合，进一步寻找相关因素或危险因素，形成一个或多个诊断性假设。每一个型态下都有其相应的护理诊断，当发现某型态中的资料异常，只需从这一型态下所属的护理诊断中分析选择即可，正因为此分类方法有这样的方便之处，临床护士多按照这种方法设计评估表格。护理诊断的步骤举 例病人主诉“我昨晚几乎一夜都没睡”，护士应进一步问为什么没睡好，从中找出原因，也可以从客观资料中找出原

30、因。这些原因就是睡眠不好的相关因素。病人主诉“最近我总感觉到头晕，不知为什么”，护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。护理诊断的步骤验证和修订诊断初步诊断是否正确，需要在临床实践中进一步验证。需进一步收集临床资料或核实数据，将发现的异常资料与护理诊断的诊断依据进行比较，若相符合，以确认或否定原有诊断性假设。随着被评估对象的健康状况的改变，其对健康问题的反应也在改变，因此需要不断重复评估以维护护理诊断的有效性。护理诊断的步骤验证和修订诊断初步护理诊断进一步收集资料、核实数据不断进

31、行反思，予以解释支持原有诊断否定原有诊断护理诊断的步骤护理诊断的排序1、首优问题： 威胁生命，需要立即解决的问题：气道、呼吸、心脏或循环、生命体征等的问题。 紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 举例：清理呼吸道无效 有暴力行为的危险 体液严重不足护理诊断的步骤护理诊断的排序2、次优问题： 虽不直接威胁病人生命，但需要护士及早采取措施，以避免情况进一步恶化：意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、高血钾、感染的危险、受伤的危险等。 举例：活动无耐力、身体移动障碍、 皮肤完整性受损、有感染的危险护理诊断的步骤护理诊断的排序3、其他问题： 并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。对护理措施的必

32、要性和及时性要求并不严格。不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。 举例：营养失调：高于机体需要量 缺乏运动锻炼护理诊断的步骤护理诊断的排序4、排序的可变性： 因问题的严重程度以及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。 举例：急性疼痛（次优问题）引起呼吸受限（首优问题），此时急性疼痛应为首优问题，呼吸受限应为次优问题。护理诊断的步骤护理诊断的排序的原则及注意事项依问题对病人健康的危害程度设立依马斯洛的需要层次描述人类需要考虑其他相关因素（解决肇因问题、病人主观感觉最为迫切的问题、现存的问题、护理人员对病人的了解程度）护理诊断顺序的可变性先因素A后B；A、B同时，偏重不同

33、。需要层次实 例生理需要呼吸、循环、体温、水分、避免疼痛、营养、皮肤护理、休息与活动、排泄安全和安全感无伤害的环境、穿衣、稳定的生活状况、保护、社交的规范和法则、免于感染、无真正的或想象的危害、免于恐惧爱和归属感情感与性、与团体之间的维系，与朋友、家庭、同事和社区的关系自尊获同伴的尊重、发展胜任感、自我成就感自我实现所有较低层级的需要都满足，对自己和环境满意护理诊断的步骤护理诊断的步骤护理诊断马斯洛的需要层次优先等级疼痛：与结肠造瘘口有关生理的最优先营养失调：低于身体需要，与对食物无兴趣有关生理的次优先身体形象紊乱：与结肠造瘘口有关安全感次优先护理诊断护理诊断练习1江某，男，50岁，行胃大部分

34、切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断护理诊断练习2肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关2.排便失禁：与麻醉意外有关3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 三、诊断性思维方法 诊断性思维方法两大要素问诊、体检、观察病情等整理加工、分析综合临床实践科学思维95科学思维（scientific thinking） 是人类智力系统的核心，是人类在学习、认识、

35、操作和其他活动中所表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等所组成的综合思维，有助于人们正确认识客观事物，并依此做出正确决策。两个基本要素：尊重事实、遵循逻辑两个主要特征：逻辑原则、实验原则临床护理思维是对患者存在或潜在的护理问题相关的分析、判断和决策的反映真正按照护理程序开展临床护理工作的关键所在临床护理思维 逻辑思维 评判思维 发散思维 预见思维 循证思维 创新思维培养核心 使护士具备发现问题、分析问题、解决问题的能力临床护理思维的基础评价/思考计划/策划评估/观察实施/积累诊断/分析护理模式对临床思维的影响办公护士治疗护士发药护士助理护士总务护士评估诊断计划实施评价价值观

36、对思维的影响功能制下好护士标准-工作积极-安心岗位-一针见血-有奉献精神责任制下好护士标准-能够解决患者的问题，得到患者的满意-能够发现分管患者的现存和潜在的问题-有亲合力-有团队意识文化对思维的影响东方佛教为代表人之初，性本善。性相近，习相远。苟不教，性乃迁。子不教，父之过。教不严，师之惰。 -三字经西方基督教为代表人是带着罪恶来到这个世界，要不断忏悔，净化灵魂，才能够走到极乐世界。说教的文化反思的文化诊断性思维方法常用的思维方法：1、比较与类比思维2、分析与综合思维3、归纳与演绎思维4、评判性思维应注意的问题：1、现象与本质2、主要与次要 3、局部与整体 4、典型与不典型 为什么要注重评判

37、性思维我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。评判性思维是解决问题的103 评判性思维是二十世纪30年代德国法兰克福学派创立的一种批判理论。评判性思维(Critical thinking)的产生与发展二十世纪80年代，评判性思维被引入护理界并受到高度重视，被认为其是高等护理教育毕业生应具备的能力。1989年美国护理联盟在护理本科认证指南中将评判性思维作为衡量护理教育水平的一项重要指标。一、评判性思维的概念 评判性思维是一种有目的的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情况运用一

38、定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。我们的护士缺什么？技术？（中国护士不缺技术）理论？（中国护士不缺理论）奉献精神？（中国护士不缺奉献精神）创新性？评判性思维的概念也有人认为护理学科中的评判性思维是对护理问题解决方法的反思和推理过程。也有人认为在特定的情境中以探索的态度来分析、推理、假设、总结规律、陈述信念和行为的一个反思推理过程，就是护理学科中评判性思维的体现。评判性思维的概念 总之，评判性思维是一种自主性思维，具有不受约束的潜力，评判性思维者不被动接受别人的意见，在分析确定哪种意见权威可信后才接受，他们有自己的想法，不容易被操纵，不会盲目地被周围人引导。二

39、、评判性思维的组成（一）评判性思维核心技能（二）评判性思维的精神气质（一）评判性思维核心技能1、解释（归类、理解重要性、澄清意义）2、分析（审查观念、识别论证、分析论证）3、评估（评价主张、评价论证）4、推论（质疑证据、推测不同可能得出结论）5、说明（陈述结果、证明程序的正确性、表达论证）6、自校准（自我审查、自我校正）（二）评判性思维的精神气质1、公正客观2、开放心灵3、智慧谦虚4、好奇性5、独立思考6、自信负责7、系 统 性三、评判性思维的意义评判性思维对护理工作的意义现代护理工作迫切需要评判性思维促进护士全面素质的提高促进护理学科的发展 护士思维的特点：思维惯性强，创新性弱；护士思维有较

40、强严谨性、敏捷性、依从性；但护士思维的广阔性不够，独立性比较差.克服惯性思维走出固定化、局限化、书本化的思维从不同方向、角度去全面思考问题通过知识、观念的重新组合，寻找更多、更新的护理措施，为患者提供个性化护理服务 做好有效沟通基于知识和实践的厚度与医生的沟通：知己知彼与家属的沟通：以诚相待与病人的沟通：倾听、安慰、代言人初学者 有评判性思维者（1）知识分散 （1）知识有组织、有结构（2）注重执行 （2）执行前充分思考（3）机械遵守制度 （3）知道如何完善制度（4）制度约束人 （4）分析问题不断提高（5）关键问题不明确 （5）关键问题明确（6）缺乏自信 （6）自信、有重点（7）资料肤浅 （7）

41、资料恰当、有说服力（8）注重过程、忽视患者反应 （8）考虑问题全面评判性思维的应用一、评判性思维在护理程序中的应用二、评判性思维在护理操作中的应用三、评判性思维在护理管理中的应用（以安全管理为例）四、评判性思维在临床工作中的应用一、评判性思维在护理程序中的应用在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。改变心智模式：进行护理操作时： （一）评判患者 （二）评判医嘱 （三）评判药物 （四）评判器具一、评判性思维在护理程序中的应用（一）对患者的评判（以输液为例）患者综合情况评估： 评估患者的病情、年龄、意愿、经济条件、血管情况、循环情

42、况、自理能力、病情、穿刺局部皮肤状况、静脉情况等；一、评判性思维在护理程序中的应用（二）对治疗方案的评判（以输液为例）评判医嘱的合理性（不但执行医嘱还要读懂医嘱），如果护士判断医嘱不符合相关标准，就不应盲目执行，在加药前，护士应获得病人的确认和同意。大部份的护士通常不会质疑医嘱的合理性，原因是对药物的知识不完全掌握，这对输液治疗带来了极大的风险；护士还要掌握药物的剂量、用法、时间、浓度、配伍、速度、排序等。(随意执行口头医嘱、不规范医嘱液体不分批)一、评判性思维在护理程序中的应用（三）药物的评估（以输液为例）评估药物的理化性质，包括药物酸碱度、渗透压、配伍、温度、药代动力学、毒性。这是护士最为

43、忽略的问题，绝大部分的护士在为病人进行静脉治疗时都没有考虑药物的PH、渗透压、温度等对血管的刺激所产生对治疗效果的影响，一味追求一针见血而无根据药物的性质选择合适的血管及器材，这对输液治疗无疑产生了一定的风险；（泮托拉唑配液事件）一、评判性思维在护理程序中的应用（四）穿刺器材的选择（以输液为例）治疗相关因素：药物种类、治疗时间、材料相关因素：并发症、维护技术、价格病人相关因素：病情允许、血管条件、愿意选择、神志清楚、经济状况（头皮钢针、留置针、PICC、CVC）二、评判性思维在护理操作中的应用改进操作：改革加药针头：测孔针头改进抽药方法：针尖不能接触安瓿割痕。安瓿：锯消辦（掉进安瓿里的碎屑最少

44、）改变扎止血带部位：距离穿刺处10-14.控制安瓿割剧痕长使用先进输液装置（一）反思护理管理（以安全管理为例）安全与效率，谁优先？系统与个人，谁之过？报告与隐瞒，当如何？苛责文化与缺陷分享文化 我们的护理文化是苛责文化，要建立缺陷分享文化 必须转变护理管理理念。三、评判性思维在护理管理中的应用三、评判性思维在护理管理中的应用 传统观念现代理念人的特性 人不应该出错人是容易出错的过错原因 问题在个人系统流程有问题责任所在 个人责任集体领导责任解决的办法 在行业内部解决 向其它行业学习管理的重点 危险管理安全管理质量与安全管理的关系质量与安全分离 质量和安全有机结合（二）转变护理管理理念（以安全管理为例）转变护理管理理念（事例）美国一家医院某科护士给病人发错药，出错后主管部门第一个问责部门护理部科室本人，通过调查了解： （1）最近该科住院病人大增，增加30病人，但护士配备并没有增加，工作量很大，护士比较疲劳； （2）该护士小孩小，在家没有人照顾，导致该护士工作时精神不集中而出错，出错后该护士很紧张，晚上失眠。处理： （1）要求护理部增加护士配置