内科学教学课件：胰腺炎见习2

1、 男性，45岁， 诉上腹部疼痛4小时，饮酒后突发中上腹剧烈疼痛，向左腰背部涉及，伴呕吐胃内容物1次。 查体：腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：1. 该例病人可能的诊断是什么？2. 该做什么检查以明确诊断？ 次日上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，T38.5C，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，中上腹部压痛、反跳痛较明显，移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱 化验报告:血钙1.71mmol/L。 血淀粉酶720单位 问题： 1. 该例病人的诊断是什么?2. 应该采取什么治疗措施?诊断 全面要有重点有判断有思路（各判断之间的联系） 具体分类中所属位置具体但要求足够的可信度, 依据动态History, presen

2、t, development 对策Feedback全 面 具 体治疗DiagnosticsAP的诊治及评分系统的优劣 诊断及分型诊断拟诊急性胰腺炎1. 剧烈上腹持续疼痛，伴恶心、呕吐2. 血、尿淀粉酶升高轻症急性胰腺炎1. 有上述急性胰腺炎特征2. 无任何器官功能不全表现3. 补液等常规治疗后，体征和实验室检查结果迅速恢复正常4. 胰实质动态加强CT检查通常正常重症急性胰腺炎1. 局部并发症 假性囊肿 脓肿2. 全身并发症 重要器官功能衰竭 代谢紊乱 DIC 败血症入院时：入院48小时年龄55岁 70白细胞16*109/L 18血糖11.1mmol/L谷草转氨酶250U/L乳酸脱氢酶350 U

3、/L 400血细胞比容0.1血尿素氮上升1. 8 mmol/L 0.72血钙2mmol/L氧分压60mmHg碱缺失4mol/L 5失液量6LRanson评分标准（酒精性/胆源性）Glasgow评分标准（每项一分）项目 标准年龄白细胞血糖尿素氧分压血钙白蛋白乳酸脱氢酶碱缺失AST/ALT55岁15*109/L6L 10mmol/L 16mmol/L60mmHg2mmol/L32gl/L600 U/L5mol/L100U/LRanson 、Glasgow 评分标准及优缺点评分死亡率 3 ：轻症0%-3%3 ：重症11-15%6：坏死性 50% 基于酒精性胰腺炎建立，对胆源性胰腺炎欠佳 指标繁多，不

4、便掌握 缺少影像学的检查、无法区分无菌性与感染性AP 需48h才能确立APACHE（ 急性生理与慢性健康评分）APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分。前11项由生命体征、血生化等指标构成，据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。第12项为Glasgow 昏迷评分（GCS），主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常为15分以15减去GCS实际得分后再计入急性健康评分。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。器官功能衰竭： SBp130bpm， 心律失常心肺功能不全：PaO2 60mmHg R

5、35bpm，ARDS肾功能不全：纠正脱水后Scr177umol/L, 尿量500ml/24hr， 麻痹性肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 肠穿孔APACHE II评分评估疾病最初的严重程度和以后出现并发症的机率由急性生理指数、年龄指数及慢性疾病指数相加的总和所得8分：重症低分+并发症：也属重症不能排除已存在的合并症是其最大的缺点另指标繁多，可操作性差 Neptolemos等多中心随机对照研究表明: APACHE-评分 Ranson评分 敏感性 56 89 特异性 64 64 阳性预选值 30 38 阴性预选值 93 96项目评分分级 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积液

6、.蜂窝织炎 E 2 处胰周积液或脓肿坏死程度 无坏死0 1/3 胰腺坏死 1/2 胰腺坏死 1/2 胰腺坏死012340246Ba1thazar-Ranson 急性胰腺炎CT 严重度指数(CTSI)急性胰腺炎严重程度及并发症发生率和死亡率AP严重程度CTSI(分）并发症发生率%死亡率%1级03832级463563级7109217CTSI = 急性胰腺炎分级评分+ 胰腺坏死程度评分。BISAP：指标血尿素氮(Blood urea nitrogen) 25mg/dL 精神神经状态异常(Impaired mental status) 系统性炎症反应综合征(SIRS) 年龄(Age) 60岁 胸腔积液

7、(Pleural effusion) Wu BU,et al. Gut. 2008;57:1698-17033 为 SAP系统性炎症反应综合征(SIRS)体温38或36心率: 大于各年龄组正常均值加2个标准差(心率90次/分)呼吸:大于各年龄组正常均值加2个标准差(20次/分),或 过度通气，PaCO232mmHgWBC12109 或4109 或 杆状10%其他预测指标体重指数30kg/m2 有一定危险性40kg/m2 危险性更高CRP敏感性86%特异性61% 目前我们多采用把多种指标结合起来综合判断或预测疾病的严重程度入院后应动态行的检验及检查血常规急诊生化急诊肝功 st 48小时内重复血气

8、分析血尿淀粉酶、脂肪酶胰腺CT平扫及增强、肺部CT或胸片 病因及发病机制一、胆胰管阻塞 结石、狭窄、 肿瘤、 寄生虫（蛔虫）二、酗酒和暴饮暴食三、其它因素手术与创伤内分泌与代谢障碍高钙血症、高脂血症 感染药物利尿剂、免疫抑制剂、皮质激素等遗传因素原因不明增强扫描一般扫描胰腺出血坏死胰腺间质水肿Grey Turner征Cullen征治疗一、轻型急性胰腺炎的治疗1. 禁食2. 补液, 保持水电解质平衡3. 对症治疗: 止痛、解痉4. 抗生素: 胆源性胰腺炎5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶二、重型急性胰腺炎的治疗治疗原则：现代化的监护+现代化的复苏1. 监护生命体征2. 严格禁食, 必要时胃管减压3.

9、抗休克、补充血容量4. 使用抗生素防治感染5. 抑制胰腺分泌: 生长抑素的使用问题内科治疗1、一般治疗 吸氧、心电监护 禁食、胃肠减压内科治疗2、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物：（1）奥曲肽用法：首剂推注0.1 mg，继以25 50 g/h静脉路维持治疗。（2）思他宁用法：首次剂量250 g，继以250 g /h静脉路维持治疗。内科治疗3、质子泵抑制剂(PPI)： 可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。内科治疗4、血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善微循环的

10、药物，如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。内科治疗5、抗感染治疗 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺 炎应常规使用抗生素。 应遵循：抗菌谱广（革兰阴性菌和厌氧菌）、 脂溶性强、能有效通过血胰屏障三大原则。5、抗感染治疗（续）推荐甲硝唑联合喹诺酮类或三代头孢类药物为一线用药，或根据药敏结果，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。 注意真菌感染：大量应用广谱抗生素、禁食、抵抗力低下。可经验性应用抗真菌药，首选氟康唑。内科治疗6、激素的使用一般不用重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化；严重呼吸困难，尤其是ARDS时；或有肾上腺皮质功能不全者可应用。甲基强的松龙4080 mg静脉推注，每日可重复使用23次，连用35日。内科治疗7、血液滤过内科治疗8、营养支持轻症患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎则根据疾病的不同阶段进行营养支持。营养途径：以肠外营养为主，1周后随着胃肠功能的逐步恢复，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养。鼻空肠管9、内镜下治疗10.