2023肝硬化腹水诊疗指南（完整版）

2023肝硬化腹水诊疗指南(完整版)中华医学会肝病学分会于2017年发布了《肝硬化腹水及相关并发症按照循证医学依据，成立了指导委员会、秘书组、专家组(包括通信指南中提及的证据和推荐意见基本按GRADE(GradingofRecommendations,Assessment,Development,an源性、血管源性(静脉阻塞或狭窄)、肾源性、营养不良性和结核性(一)发病机制(二)诊断、评估、分级与分型过1000ml(阴性不能排除腹水)。腹部B超，可确定有无腹水及粗略评估腹水量，判断位置(肠间隙、下腹部等)及穿刺定位。其他检肝硬化患者出现腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿，B超<2cm临床表现、首次失代偿，进一步失代偿(不稳定失代偿)及再代偿。 发腹水、再发HE、出现SBP和/或肝肾综合征-急性肾损伤(hepatorenalsyndrome-acutekidney酒);②停用除肝硬化病因治疗药物外，至少12个月无腹水(停用利(1)腹水的实验室检查和分析：腹水实验室检查内容见表2,常规项目选择性检查项目培养(需氧、厌氧菌)白蛋白总蛋白腹水细菌培养阳性率较低，一般在20%~40%。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10~20ml行腹水需氧菌、厌氧占15%,包括恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白梯度临床上根据腹水的量可分为1级(少量),2级(中量),3级(大量)。(4~6g/d)及利尿药物(螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d)治疗至少1周或治疗性放腹水(每次>5000ml),腹水无治疗应答反应(4d内体质量平均下降<0.8kg/d,尿钠排泄少于50mEq/d;或已经控制的腹水4周内复发，腹水增加至少1级)。②出现难控制的我国顽固型腹水的诊断标准：①利尿药物(螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治疗>1周或治疗性间断放腹水(4000~5000ml/次)联合人血白蛋白(20~40g·次-1·d-1)治疗2周，腹水无治疗应答反(1)乳糜性腹水：外观呈乳白色或腹水甘油三酯超过200mg/dl恶性肿瘤、腹部手术、硬化治疗相关的胸导管损伤、感染(特别是结(2)血性腹水：外观为血性或腹水红细胞计数>10000/mm3。肝硬括结核性腹膜炎)、凝血功能障碍、腹膜静脉曲张破裂时亦可有血性可确诊。胸水合并自发性细菌感染，预后不佳，中位生存期为8~12(三)腹水的治疗治疗(图1)。1级腹水：多数患者无症状，肝脏储备功能多为(2)一线治疗：①病因治疗；②合理限盐(摄入量4~6g/d)及应用传统利尿药物(螺内酯和/或呋塞米);③避免应用肾毒性药物。为醛固酮拮抗剂(螺内酯)、抑制髓袢钠-钾泵(呋塞米)及选择性血次/d口服，若疗效不佳时，3~5d递增40mg或联合呋塞米。螺内酯常规剂量上限为100mg/d,可最大剂量400mg/d。呋塞米推荐起始剂量20~40mg/d,3~5d递增20~40mg,呋塞米常规剂量上限为80mg/d,可最大剂量160mg/d。螺内酯40~80mg/d,呋塞米40mg/d,3~5d可递增螺内酯与呋塞肾功能或避免大剂量呋塞米等所致的急性肾损伤(acutekidney剂量3.75mg/d,一般连续应用不超过30d。利尿药物的不良反应大多出现在治疗1周内，因此用药3d内监测肾如果尿钠/钾比值>1或尿钠排泄>50mEq/d,提示利尿药物治疗有有效预防大量放腹水后循环功能障碍(post-paracentesisinduced持续静脉滴注给药，初始剂量为每12h1~2mg,如果48~72h尿量无明显增加或血肌酐(serumcreatinine,Scr)下降不到30%,则增加至每6h2mg,或联合应用去甲肾上腺素(0.5~3mg/h)持续(2)盐酸米多君：可增加肝硬化顽固性腹水患者24h尿量和钠排泄，或以下或较用药前下降>50%。②部分应答：72h内AKI分期下降及Scr较用药前下降>25%。③无应答：Scr升高或无明显下降。(2)低钠血症：绝大多数肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血钠<125mmol/L时应该适当地限制水摄入。如有重度低钠血症(血钠<110mmol/L)或出现低钠性脑病，可紧急适当静脉补充3%~5%高张氯化钠溶液50~100ml,2~3d,一般不超过5d,以免腹水加重。使用托伐普坦过程中，24h血钠上升不超过12mmol/L,以免循环负国外指南推荐，每放1000ml腹水，补充6~8g白蛋白，可以防治ANSWER研究显示，肝硬化腹水患者长期使用白蛋白，前2周80g/周，以后40g/周，疗程1年，可显著延长患者的生存时间、减少住腹腔穿刺大量放腹水(>5L/d)仍是顽固性腹水或复发性腹水的有效证实，大量放腹水同时补充人血白蛋白(1000ml腹水，4~8g白蛋白)较单用利尿药物更有效，并发症更少。肝硬化顽固性腹水患者早适用人群为无TIPS或肝移植条件的居家患者频繁放腹水2~3次/周、每次引流腹水2000~5000ml者，否则不可留置腹腔引流管。(1)腹水伴食管胃静脉曲张出血：对于1~2级腹水伴食管胃静脉曲血化瘀、扶正补虚和清热(解毒)利湿法等。可使用安络化纤丸、扶腹水为肝硬化失代偿表现，常有明显诱因，对利尿剂反应较好。如为慢加急性肝衰竭所致的腹水，常伴AKI或感染，预后较差。出现HRS-AKI的肝硬化腹水患者，3个月病死率为50%~70%。各期肝硬化患者均是肝癌的极高危人群，应每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及其腹部超声等。每12~24个月胃镜检查以了解有无食管静脉曲张及其进展程度。对失代偿期肝硬化患者需制定推荐意见1:肝硬化临床可分为代偿期、失代偿期及再代偿期(B,1);腹水(排除其他原因)为肝硬化失代偿的常见临床表现。推荐意见2:对新出现的腹水和2、3级以上腹水患者，应行腹腔穿刺腹水常规检查，包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、白蛋白。腹腔穿刺同日检测血清白蛋白，SAAG≥11g/L的腹水提示为门静脉高压推荐意见3:疑似腹腔感染时，须在使用抗菌药物前留取标本，使用血培养瓶在床旁行腹水细菌、厌氧菌和/或真菌培养。严格无菌操作，床旁取得腹水立即注入血培养瓶10~20ml,并即刻送检(A,1)。呋塞米80mg/d)治疗>1周或治疗性间断放腹水(4000~5000ml/次)联合人血白蛋白(20~40g:次-1·d-1)治疗2周，腹水无治疗应推荐意见6:乳糜性腹水：外观呈乳白色，腹水的甘油三酯水平>200推荐意见7:血性腹水：腹水外观血性或腹水红细胞计数>10000个推荐意见8:螺内酯起始剂量40~80mg/d,3~5d递增40mg/d,常规剂量上限为100mg/d,最大剂量400mg/d;呋噻米起始剂量20~40mg/d,3~5d递增40mg/d,常规剂量上限80mg/d,最大剂量160mg/d(B,1)。mg/d,最低剂量3.75mg/d,最大剂量60mg/d(A,1)。推荐意见10:特利加压素可用于肝硬化顽固型腹水的治疗，1~2mg,12h一次静脉缓慢推注(至少15min)或持续静脉滴注，有应答者持续应用5~7d;无应答者，可1~2mg,6h一次，或联合去甲肾(1000ml腹水4g)(B,1);③对治疗效果不佳、门静AKI患者，在食管胃静脉曲张出血一级或二级预防时，可谨慎使用推荐意见16:血性腹水且生命体征不稳定患者需ICU监护，及时检查原因；可应用去甲肾上腺素、特利加压素及生长抑素等(C,2)。推荐意见17:肝硬化胸水治疗原则同腹水；①顽固性胸水可试用利尿药物、人血白蛋白及血管活性药物；②有明显呼吸困难患者可放胸水联用人血白蛋白(B,1);③对治疗效果不佳，有条件且无禁忌证时可推荐意见18:积极进行病因治疗，在病因治疗的基础上，可使用中药安络化纤丸、扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片等改善肝纤维化和肝硬化，达到肝硬化病情稳定或逆转失代偿期肝硬化为再代偿期(A,1)。肝硬化患者细菌感染发生率比普通人群高约5倍，常见的感染类型为SBP。在自发性腹膜炎患者中，5%~10%为自发性真菌性腹膜炎(spontaneousfungalperitonitis,SFP)。SBP是指无明确腹腔内病变来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症。有SBP病史的肝硬化患者12个月内的SBP复发率高达40%~70%。SBP可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。(一)临床表现SBP高危人群包括曾发生SBP,老年人(>65岁),伴糖尿病，肝癌功能衰竭、脓毒血症长时间低血压(收缩压<80mmHg,且>2h)(1)急性腹膜炎：腹痛、腹部压痛或反跳痛，腹肌张力增大，呕吐、腹泻或肠梗阻；(2)全身炎症反应综合征的表现：发热或体温不升、寒战、心动过速、呼吸急促；(3)无明显诱因肝功能恶化；(4)肝性脑病；(5)休克；(6)顽固型腹水或对利尿药物突发无反应或肾功能衰竭；(7)急性胃肠道出血。(1)腹水PMN计数≥0.25×109/L;(2)腹水细菌培养阳性；(3)SBP患者出现以下2条者认为是重症感染①高热、寒颤,体温>39.5℃;白细胞计数>10×109/L;⑥PCT>2ng/ml。1.腹水培养阴性的中性粒细胞增多性腹水(culturenegative阳性的SBP比较，在临床症状、体征、腹水分析、病死率及对抗菌药物治疗的反应性均无明显差异,因此认为CNNA和SBP是同一个疾病。2.中性粒细胞不高的细菌性腹水(monomicrobial或称细菌性腹水(bacterascite,BA)。其诊断标准为：①腹水细菌3.自发性真菌性腹膜炎临床表现与SBP相似。荟萃分析发现，在自发性腹膜炎发作中，真菌占4.28%。抗菌药物治疗应答差的患者,需考虑耐药和真菌性腹膜炎。获得SBP。临床实践中，腹水PMN计说，在抗菌药物治疗48h后，腹水中的PMN数量减少>25%或腹部单一广谱抗菌药物也可使腹水细菌培养阴性率达86%。由于肝硬化需对SBP的高危人群进行一级预防(无SBP病史的患者),二级预防(曾经发生过SBP的患者)。1.预防SBP首次发生(一级预防)2.预防复发(二级预防)既往有过SBP病史的患者，SBP复发的风险较高。研究显示采用利福昔明，6个月内SBP复发率明显降低。推荐意见19:肝硬化腹水患者如发热、腹部疼痛或压痛等或感染相关实验室检查异常，可作为早期经验性抗感染治疗指征(B,1)。推荐意见20:无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度SBP患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗(A,1)。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物(B,2)。推荐意见21:在医院环境和/或近期应用β-内酰胺类抗菌药物的SBP患者，应根据药敏试验或选择以碳青酶烯类为基础的经验性抗感染治推荐意见22:腹水PMN计数<250/mm3,伴感染的症状或腹部疼痛、触痛应接受经验性抗感染治疗(B,1)。推荐意见23:重症SBP可联合使用抗菌药物、人血白蛋白和血管活性药物治疗(B,1)。推荐意见24:肝硬化腹水患者可使用利福昔明进行SBP二级预防(B,推荐意见25:抗菌药物治疗应答差的患者，需考虑耐药菌和/或真菌(一)定义diseases,AKD)。最新的肝硬化肾损伤分类去除了传统1型、2型(二)发病机制功能障碍导致的血流动力学改变，肾血流减少，肾小球滤过率(三)诊断发生率可高达20%～80%,且更易进展为肾衰竭，病死率高。国际腹基线值≥50%(3个月内任何一次Scr值均可作为基线)。线值的1.5~2.0倍；2期：Scr升高至基线值的2.0~3.0倍；3期：ScrHRS-AKI的诊断标准：(1)有肝硬化、腹水；(2)符合ICA对AKI的诊断标准；(3)停用利尿药物并按体质量1g/kg补充白蛋白扩充血容量治疗48h无应答；(4)无休克；(5)目前或近期没有使用肾②无微量血尿(每高倍视野<50个红细胞);③肾脏超声检查正常。HRS-NAKI(包括AKD和CKD)是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴<50%的增加；可有胆汁性肾病，消化道出血、过度使用利尿药物或肾脏异常),eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1持续3个月即可行扩容治疗(根据病情可采用人血白蛋白、血制品或晶体液);③如疗；④经上述措施无效,且SCr继续升高>基线水平50%,>1.5mg/dl(四)治疗(1)特利加压素联合人血白蛋白：特利加压素联合白蛋白在逆转奥曲肽或米多君+奥曲肽+白蛋白。特利加压素(每4~6h1mg)联合白蛋白(20~40g/d)治疗3d,Scr下降<25%,可逐步增加至每钠浓度增加),疗程7~14d;应答者停药后一般复发较少见，若复发，素(0.5~3.0mg/h)联合白蛋白(10~20g/L)。如肾功能无改善，剂量分别增加至每8h200μg(3)去甲肾上腺素联合人血白蛋白：去甲肾上腺素0.5~3mg/h,人血白蛋白10~20g/d,疗程7~14d,对HRS有类似于特利加压素的(5)扩血管药物：外周血管扩张是肝硬化HRS的主要发病机制，目TIPS可改善HRS-AKI和HRS-NAKI患者的肾功能,能有效控制腹水，减轻门静脉压力，对HRS-NAKI患者疗效较好。出现HRS-AKI的肝4.血液净