内科学教学课件：上消化道出血见习

1、上消化道出血病例讨论男性，40岁，经商主诉：腹痛3天，10小时呕血4次现病史： 3天前饮酒后出现中上腹闷痛，空腹明显，进食后减轻，伴腹胀、嗳气，未重视。10小时前，无明显诱因出现呕血，初为咖啡色胃内容物，含食物残渣，后为鲜红色血液，含血凝块总量约800ml，排柏油样便2次，量约400ml；呕吐后腹痛缓解，伴乏力、头晕、心慌、出冷汗，晕厥1次。发病后，饮食可，无消瘦，近5小时未排小便。既往史：大量饮酒；余无特殊，无服药史。查体：T:36.3，P:120次/分，R:20次/分, Bp:80/50mmHg 肥胖体型，重度贫血貌；对答切题，烦躁不安，查体欠合作；皮肤苍白，四肢湿冷，全身浅表淋巴结未触及

2、；前胸可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性；结膜苍白，巩膜无黄染；肺部查体无异常；心率120次/分，律齐；全腹稍膨隆，腹软，中上腹压痛，无反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音8次/分；双下肢无水肿；肛诊：未及包块，退出染黑便；一问：是消化道出血吗？临床表现呕血与黑便注意：咯血、口腔鼻咽部出血“黑便”的其他原因：药物，食物体征：失血性周围循环衰竭 3天前饮啤酒后出现中上腹闷痛，空腹明显，进食后减轻，伴腹胀、嗳气，未重视。10小时前，无明显诱因出现呕血，初为咖啡色胃内容物，含食物残渣，后为鲜红色血液，含血凝块总量约800ml，排柏油样便2次，量约400ml；呕吐后腹痛缓解，伴乏力、头晕、心慌

3、、出冷汗，晕厥1次。发病后，饮食可，无消瘦，近5小时未排小便。出血症状：呕血、黑便（无呼吸道症状、无特殊食物）血容量丢失的症状：乏力、头晕、心慌、出冷汗，晕厥1次出血的体征T:36.3，P:120次/分，R:20次/分, Bp:80/50mmHg 肥胖体型，重度贫血貌；对答切题，烦躁不安，查体欠合作；皮肤苍白，四肢湿冷，全身浅表淋巴结未触及；前胸可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性；结膜苍白，巩膜无黄染；肺部查体无异常；心率120次/分，律齐；全腹稍膨隆，腹软，中上腹压痛，无反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音8次/分；双下肢无水肿；肛诊：未及包块，退出染黑便；T:36.3，P:120次

4、/分，R:20次/分, Bp:80/50mmHg 肥胖体型，重度贫血貌；对答切题，烦躁不安，查体欠合作；皮肤苍白，四肢湿冷，全身浅表淋巴结未触及；前胸可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性；结膜苍白，巩膜无黄染；肺部查体无异常；心率120次/分，律齐；全腹稍膨隆，腹软，中上腹压痛，无反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音8次/分；双下肢无水肿；肛诊：未及包块，退出染黑便；排除呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除进食导致的黑粪二问：是上消化道出血吗？上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的

5、出血，胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围。年发病率50-150/10万临床特征发病率高呕血、黑便上消化道症状：上腹痛、消化不良等体征：相应体征 3天前饮酒后出现中上腹闷痛，空腹明显，进食后减轻，伴腹胀、嗳气，未重视。10小时前，无明显诱因出现呕血，初为咖啡色胃内容物，含食物残渣，后为鲜红色血液，含血凝块总量约800ml，排柏油样便2次，量约400ml；呕吐后腹痛缓解，伴乏力、头晕、心慌、出冷汗，晕厥1次。发病后，饮食可，无消瘦，近5小时未排小便。肥胖体型，重度贫血貌；对答切题，烦躁不安，查体欠合作；皮肤苍白，四肢湿冷，全身浅表淋巴结未触及；前胸可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性；结膜苍白，巩膜无黄染；肺

6、部查体无异常；心率120次/分，律齐；全腹稍膨隆，腹软，中上腹压痛，无反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音8次/分；双下肢无水肿；肛诊：未及包块，退出染黑便；三问：出血量？正确估计出血量对治疗和判断预后具有 重要意义。单凭一个指标往往不准确，需综合分析。失血量判断病史与临床指标（1）大便潜血阳性时，表示出血量大于5ml/d；（2）呈柏油便时，出血量大于60ml/d； 出现呕血症状，表示胃内积血大于250300ml；（3）出血量小于400500ml时，一般不引起全身症状，出血量大于500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等；（4）短时间内出血量大于1000ml或为

7、全血量20时，可出现循环衰竭表现如收缩压低于10.712.0kPa或较基础压下降25，心率大于每分钟120次。失血量判断休克指数 休克指数脉搏/收缩压（mmHg），正常为0.54；1，失血量约1000ml；1.5，失血量约1500ml；2.0，失血量约2000ml。失血量判断体位试验 脉搏增快小于25次/min，血压下降小于10mmHg，无头晕反应，通常提示出血不严重或业已补偿了急性出血； 脉搏增快大于30次/min，血压下降大于10mmHg或发生眩晕，则提示出血量大或补偿不充分。 中心静脉压（CVP）测定 5-10cmH2O血清尿素氮测定 48h内失血达1000ml，BUN上升一倍失血量判断

8、血液学检查判断上消化道出血的血液学指标上消化道出血病情严重程度分级 分级 轻度 中度 重度 年龄(岁)伴发病失血(ml) 血压(mmHg) 脉搏(次/ 分) 血红蛋白(g/ L)症状 60 无 500 基本正常正常无变化头昏100 70100 晕厥、口渴少尿 60 有 1500收缩压 120 120 次/ min ,收缩压 30 mm Hg 血红蛋白 30 ml/ h) ,提示出血停止。 不能以黑便作为继续出血的指标出血是否停止的判断出血是否停止的判断提示活动性出血: (1)呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃; (2)经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改

9、善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降; (3)红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降,网织红细胞计数持续增高; (4)补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。 (5)胃管抽出物有较多新鲜血。 金标准后移无法配合：神志烦躁重度贫血貌：生命征不稳定：P:120次/分， Bp:80/50mmHg活动性大量出血？活动性出血无监护措施、静脉通道、基础检测诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?基础及经验性治疗治疗1、一般急救措施基本的、自始至终必须充分重视的急救措施。（1）绝对卧床休息（2）控制饮食：呕血者禁食（3）留置胃管（4）

10、严密观察病情 观察的要点休克病人应心电监护，每半小时至2小时测量血压、脉搏及呼吸，留置尿管并每小时记录尿量。有否继续呕血，呕血的质与量；黑便的频度、色泽及数量。神态变化。肢体是湿冷还是温暖，皮肤与甲床的色泽。周围静脉，特别是颈静脉充盈情况。定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及血尿素氮。治疗2、积极补充血容量：输血指征为: 收缩压 30 mm Hg 血红蛋白 5070g/ L ,Hct 120 次/ 分) 血红蛋白：40 g/ L; 红细胞压积:0.17BUN:12mmol / L治疗-对因非食管胃底静脉曲张出血 .治疗食管胃底静脉曲张出血制酸药是基础(1)推荐使用大剂量PPI

11、 治疗:奥美拉唑(如洛赛克) 80 mg 静脉推注后,以8 mg/ h 输注持续72 h, 奥美拉唑、埃索美拉唑和泮妥拉唑有针剂。(2) H2RA :常用药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或静脉滴注,可用于低危患者。非食管胃底静脉曲张出血药物治疗.（消化性溃疡）胃内 pH 对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解胃内pH持续6部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活

12、，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 其它治疗粘膜保护剂： 机械性隔离 促进粘膜愈合促凝治疗：静脉血小板活性剂：卡洛磺钠、止血环酸等口服凝血酶口服血管收缩剂：稀释肾上腺素降低门脉压力生长抑素（生长激素释放抑制素）: 施他林:首剂250ug静推，继以250ug/h 持续静滴 善宁：0.1mg,肌注q8h,或首剂25ug静推 继以25ug/h持续静滴食管胃底静脉曲张出血药物治疗急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估二次评估症状：无呕血、黑便，无腹痛；偶有头晕、乏力T:37.3，P:80次/分，R:20次/分, Bp:110/70mmHg 肥胖

13、体型，中度贫血貌；对答切题，查体欠合作；皮肤苍白，四肢温暖，全身浅表淋巴结未触及；前胸可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性；结膜稍苍白，巩膜无黄染；心肺查体无异常；全腹稍膨隆，腹软，无压痛，反跳痛；肝脾未触及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音3次/分；双下肢无水肿；出血停止血红蛋白（g/L)红细胞压积BUN(mmol/l)入院400.1712治疗后800.386诊断思路出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计上消化道出血诊断的确立内镜检查消化性溃疡并急性上消化道大出血溃疡病变 再出血概率( %) a 喷射样出血 55 b 活动性渗血 55a 血管显露 43 b 附着

14、血凝块 22 c 黑色基底 10 基底洁净 5Forrest 分级 出血性消化性溃疡的Forrest 分级TypeTypeType内镜直视下局部止血法 （电凝、激光、微波）内镜下治疗 Rockall 评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分5 者为高危,34 分为中危,02 分为低危。如出血患者,61 岁,收缩压为105 mm Hg ,心率为110次/ 分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall 积分= 年龄(1) + 心动过速(1) +无伴发病(0) + 胃癌(2) + 近期出血征象(2) = 6 分,为高危患者。（五）预后评估手术治疗积极内科治疗

15、无效合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者长期溃疡病史，溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁，出血多来自加大血管，且溃疡基底部瘢痕多,出血常不易自止气囊填塞内镜下局部注射法止血（1939年Crafoord） 套扎法（1986年Stigmann）经颈静脉肝内门体分流术（Tips，1988年Richter）介入治疗急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物内镜联合治疗无反应，大动脉搏动