内科学教学课件：慢性支气管炎

1、1慢性支气管炎 定义 definition 气管、支气管及其周围粘膜的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽咳痰的 其他疾病。2病因和发病机制有害气体和有害颗粒：如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生发展的重要原因之一其他因素：免疫、气道高反应性、年龄和气候3病理 pathology柱状上皮变性、坏死、增生、 鳞状化生纤毛粘连、倒伏、卷曲、折断、 脱落粘液腺肥大、增生、分泌 旺盛，4支气管壁炎症细胞浸润、充血、水肿粘膜下肌束萎缩、断裂或肥大、增生软骨退行性变、周围纤维组织增生，管腔僵硬、塌陷5炎症

2、向肺泡扩散型细胞肿胀、 型细胞增生毛细血管基底膜增厚、内皮损 伤、血栓形成、管腔闭塞6临床表现7症状咳嗽：一般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰咳痰：一般为白色粘液和浆液泡沫性，偶可带血，清晨排痰较多喘息或气急8体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干湿罗音，咳嗽后可减少或消失9实验室检查1.X线检查早期可无异常。反复发作表现为肺纹理增粗，紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。2.呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼吸流速-容量曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低。3.血液检查细菌感染时偶可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。4.痰液检查可培养出致细菌

3、。图片可发现格兰阳细菌或格兰阴细菌，或大量破坏的白细胞和以破坏的杯壮细胞。10【诊断】依据咳 嗽 、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其它慢性气道疾病。11【鉴别诊断】1.咳嗽变异型哮喘2. 嗜酸细胞支气管炎3.肺结核4. 支气管肺癌5.肺间质钎维6.支气管扩张12【治疗】1.急性加重期的治疗（1）控制感染（2）镇咳祛痰（3）平喘2.缓解期治疗（1）戒烟（2）增强体质，预防感冒（3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药。13 COPD的定义 COPD （Chronic Obstructive Lung Disease)是以气流受限为特征，气流受限不能完全

4、逆转的疾病。气流受限常常渐进发展。是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外器官的损害14不可逆的气流受限的疾病支气管扩张症囊性纤维化肺结核支气管哮喘 除非与COPD重叠的部分外均不属于COPD的范畴15 哮喘的发病机制和治疗反应与不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗 16聚集炎症介质释放有害气体、颗粒肺气道炎症细胞COPD病理变化抗蛋白酶蛋白酶机体修复机制抗氧化物氧化应激COPD发病机制17COPD-病理学主要表现为慢支及肺气肿的病理变化阻塞性肺气肿可分为小叶型、全小叶型及介于两者之间的混

5、合型三类。18COPD症状咳嗽、咳痰；气短或呼吸困难、喘鸣和胸闷。其他：晚期患者有体重下降，食欲减退。19 体征 Physical sign早期无异常体征急性发作期干湿性罗音喘息型哮鸣音肺气肿肺气肿征20X线检查 X-ray examination1.慢性支气管炎的表现:如肺纹理增多、紊乱。合并急性感染时出现斑片状影等。2.肺气肿的表现:如肺容量增大,肋间隙增宽,肋骨走向变平;肺野透亮度和胸骨后透亮区增加;横膈低平,心影狭长等。3.肺心病的表现:肺动脉圆锥膨隆,右下肺动脉干增宽,外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。21肺功能改变1.呼气气流阻塞:FEV1/FVC%70%、FEV1、P

6、EF和MEFV下降2.气道阻塞呈不完全可逆性:给予支气管扩张剂后,FEV180%预计值、FEV1/FVC40%诊断为肺气肿)、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。4.DLCO下降。5.动脉血气:合并呼吸衰竭时,早期出现轻至中度低氧血症,随病情进展出现高碳酸血症。22肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准， 它是检测气流受限重复性最好、最具标准 化和最客观的方法。FEV1/FVC 70% 以及 吸入支气管扩张剂后 FEV1 80% 预计值, 表明存在不能完全可逆的气流受限如果 FEV1 40% 预计值或临床上有呼吸衰 竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析C

7、OPD的诊断（续-1）23COPD的诊断（续- 2)2.COPD 的诊断 凡有咳嗽、咳痰、或气急，和/或有危险因素接触史的任何病人，都应考虑COPD。然后通过肺功能测定确诊，即FEV1/FVC 70%, 吸入支气管扩张剂后 FEV1 80% 预计值，表明病人存在不能完全可逆的气流受限。24COPD的诊断（续-3） I: 轻度 FEV1/FVC 70%、 FEV1 80% 有或无慢性咳嗽、咳痰症状II: 中度 FEV1/FVC 70%、 50% FEV1 80% FEV1 有或无慢性咳嗽、咳痰症状III:重度 FEV1/FVC 70% 、30% FEV1 50% 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 极重度

8、 FEV1/FVC 70% 、 FEV1 30% 或 FEV1 50%伴慢性呼吸衰竭 3.COPD严重度分级（GOLD）COPD的评估症状 COPD评估测试 (CAT) 或 mMRC呼吸困难量表症状评估-mMRC改良英国MRC 呼吸困难指数( modified british medical research council, mMRC ) 改良英国MRC 呼吸困难指数( mMRC)COPD的评估症状肺功能评价气流受限的程度根据肺功能结果进行严重度分级，按照吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7，即明确存在气流受限，可诊断COPD。 FEV1 80%、5

9、0%和30%预计值划分为4级。COPD的综合评估COPD的评估症状肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估在最近一年内有2次及以上急性加重提示风险大COPD的评估合并症的评估 COPD患者常伴心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等合并症，以心血管疾病、抑郁和骨质疏松最常见。合并症可发生于各级患者并影响其住院和死亡，故应积极发现并治疗。 评估合并症并恰当治疗。COPD的综合评估患者特征肺功能分类急性加重次数/年mMRCCATA低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 10B低风险、症状较多GOLD1-2 12+ 10C高风险、症状较少GOLD3-42+0-1 10D

10、高风险、症状更多GOLD3-42+2+ 1032COPD病程分期COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。33 鉴别诊断343.COPD稳定期的治疗稳定期COPD治疗的要点健康教育支气管扩张剂是COPD 对症治疗的主要药物， 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症状 糖皮质激素：对高风险患者（C组和D组），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效肾上腺受体激动剂的联合制剂祛痰药长期家庭氧疗37 4.COPD 急性发作期的治疗COPD恶化