子宫内膜异位症疼痛的治疗

1、子宫内膜异位症疼痛的治疗北大医院周应芳20090716美国内异症经验治疗规范目前法国内异症治疗规范中国内异症诊治规范拟诊EM病史、症状、检查不孕LAP+HYS年龄35YIII期年龄35YIIIIV期不孕3Y指导或IUI/COH妊娠无效直接IVF-ET或GnRHa 3mon后IVF IVFIVFIVF痛经非甾体镇痛剂OCs 36 mon 周期或连续有效无效LAP或手术GnRH-a/add-back无效观察盆腔包块影像学检查囊肿5cm且不除外功能性无变化或变大缩小或消失观察囊肿5cm或提示巧囊和其他肿瘤子宫内膜异位症治疗原则手术治疗为主（针对实质性病变）首选腹腔镜手术药物治疗为辅（主要针对疼痛）重

2、要的辅助治疗深部结节-单极电凝 -单极汽化手术方法剥除囊壁（stripping technique） 直接剥除法（immediate stripping）一般囊肿环切剥除法（circular excision and subsequent stripping） 大囊肿年龄较大者分离粘连打开囊腔找到囊壁完整剥除妥善止血剥除囊壁（直接剥除法）Small ECOSmall ECO(Type-1)只剥巧囊是不够的！越来越多的证据表明内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（Porpora MG，et al. 1999） 切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin

3、，et al 2005）内异症复发与DIE密切相关 因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗 内异症与盆腔疼痛90例病理证实的内异症疼痛症状关联原因痛经程度 VS 盆腔粘连及程度 (p = 0.004)CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘连(p = 0.02)深部性交痛 VS DIE(USL)(p=0.04),ECO伴卵巢周围粘连(p=0.008) 整体疼痛评分 VS DIE(USL)(p=0.0001)VS 腹膜粘连(p = 0.01)VS 附件粘连(p =0.01)Porpora MG，et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999，6

4、(4):429-34. Italy 深部浸润型内异症（deeply infiltrating endometriosis，DIE） 定义病灶浸润深度5mm常见部位宫骶韧带阴道穹窿子宫颈后方直肠阴道隔直结肠输尿管DIE的诊断术前提示疼痛症状深部性交痛经期排便痛，甚至黏液便或血便CPP肾积水或直肠狭窄盆腔三合诊检查触痛硬结固定包块子宫后位活动差后陷凹粘连辅助诊断辅助诊断血清CA125显著升高超声、CT等适合于有子宫内膜异位囊肿的患者MRI深部浸润型内异症内镜超声较新的技术对肠壁内异症的准确性甚至优于MRIDIE的诊断术中提示子宫直肠陷凹消失宫骶韧带有明显粘连巧囊，肠管或子宫直肠或其系膜与周围明显粘

5、连子宫后倾后曲伴有：宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬输尿管靠近宫骶韧带子宫直肠陷凹消失DIE的治疗腹腔镜手术有优势切除异位病灶(囊肿和结节)恢复盆腔解剖阻断神经通道?（下腹中部的疼痛）子宫神经去除术（LUNA）骶前神经切除术（PSN）DIE的腹腔镜手术我国现状：妇科医生面前急需解决的问题妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向充分的术前准备 手术风险评估疾病程度医生技术器械设备 知情同意手术的风险中转开腹手术的可能成功概率肠道准备病变累及阴道直肠部位者科室协助输尿管，肾脏和直结肠检查及评估他科协助手术的可能DIE的腹腔镜手术手

6、术步骤截石位，良好的举宫操作水垫的应用减少渗血，预防损伤粘连分离，暴露病灶切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径）创面止血检查病灶是否切净 脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输尿管检查）粘连预防DIE-USLDIE 的手术切除后穹窿内异症病灶切除术(1-3)DIE 的手术切除后穹窿内异症病灶切除术（4）后穹窿和宫颈后方内异症病灶切除术(1-2)后穹窿和宫颈后方内异症病灶切除术直肠游离方法肠道内异症的处理细节对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠

7、管切除和吻合术，美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高 症状不明显则仅行病灶部分切除，像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管 泌尿系内异症的处理细节膀胱内异症病灶切除部分膀胱壁切除输尿管内异症外在型粘连松解病灶切除术前最好行输尿管插管内在型病变部位输尿管切除及吻合术病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术术中行输尿管插管Ureter EMRVEMUreter EM-Sample1Ureter EMDIE-RVEMUreter EM-Sample2Ureter EM-Sample2Ureter EM-Sa

8、mple3Ureter EM-Sample-3腹腔镜子宫神经去除术(laparoscopy uterine nerve ablation，LUNA)方法从子宫骶骨韧带根部开始切除长23cm、深1cm的子宫骶骨韧带注意事项勿损伤输尿管和肠管疗效近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80%远期效果不如骶前神经切除术循证医学资料认为LUNA对缓解内异症引起的痛经无效我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNALUNADIE的腹腔镜治疗警示没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生，不要贸然试着DIE切除重建子宫直肠陷凹否则出现

9、大的并发症可能在所难免Rectal Perforation手术治疗的不足之处手术风险、并发症手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉手术不能防止异位症复发手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），可能影响怀孕因此，药物治疗具有不可替代的地位 二. 内异症的药物治疗EBM data腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增加常用药物内美通或孕三烯酮（gestrinone）GnRH-a类避孕药（OC）孕激素达那唑（danazol）二. 痛经的药物治疗非甾体抗炎药（

10、NSAIDS）性激素类药物一线用药方案口服避孕药 观察3个月，若有效，可继续使用二线用药方案孕激素雄激素衍生物以及GnRH-a其他: 中医中药 环氧合酶抑制剂-临床应用STUDY DESIGNafter conservative surgery for symptomatic endometriosis (Stage I and II) (n = 28) . Rofecoxib 25mg per day (n = 16) or placebo (n = 12) was given for 6 months. RESULTSA significant improvement of both pe

11、lvic pain and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment (P 0.0001). The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred, while in the placebo-treatment a 16% (2/12) occurred. No significant side effects have been found with the use o

12、f rofecoxib. CONCLUSIONSRofecoxib was effective, safe and low cost therapy and might be also proposed in early stage of endometriosis.Cobellis L,European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 116(1):100-2, 2004 Italy环氧合酶抑制剂COX-2 specific inhibitorAnimal researchsRegression of en

13、dometrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib.Dogan E, Fertility & Sterility. 82 Suppl 3, 2004 TurkeyCyclooxygenase-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium to ectopic sites in rats.Matsuzaki S. Fertility & Sterility. 2004 FranceNSAIDS dif

14、ferentially suppress endometriosis in a murine modelFemale C57BL/6 mice , implantation of autologous endometrium Several NSAIDs or the vehicle-matched control for 4 weeks, the lesion burden controls 5.7 mmcelecoxib 1.3 mmindomethacin 1.4 mmnaproxen 2.7 mmsulindac 3.1 mmrofecoxib 3.4 mm ibuprofen 4.1

15、 mm aspirin 5.9 mm Fertil-Steril. 2005,83(1): 171-81 一线用药-避孕药短效避孕药12片/d，以闭经为准，连服69个月疗效和假孕疗法相似副作用轻一线用药-避孕药避孕药连续口服治疗：50例术后周期服用避孕药仍有疼痛者避孕药连续口服治疗2年妈富隆（ethinyl estradiol (0.02 mg) and desogestrel (0.15 mg) 效果：很满意：13 (26%) 满 意：27 (54%)不好说：1 (2%)不满意： 816%)很不满意： 1(2%) Vercellini P ，et al. Fertil Steril. 200

16、3 一线用药-避孕药Long-cycle treatment with oclong-cycle regimens with continuous administration of OCs for 3 or 6 months followed by a hormone-free interval of 7 days may reduce the frequency of menstruations and cycle-dependent complaints The data suggest that the rate of treatment-related side effects with OCs according to the long-cycle regimen is similar to that of conventional OC regimensDrugs. 2004,64(21): 2447-62 LNG-IUS（Mirena）Vercellini 等（Fertil Steril 1999 ）治疗20例行保守性手术后痛经复发患者，12个月后随访效果：很满意4例满意11例一般 2例不满意3例 Fedele等（Fertil