儿科学教学课件：发育行为与心理异常

1、1发育行为与心理异常2一.概述二.定义(Definition) 不愉快或抑郁的情绪 3不能与同伴、老师建立或维持满意的人际关系不能用智力、感觉、神经-生理或一般健康因素解释的学习失效4三.分类(Classification)1.生物功能行为问题 遗尿睡眠：多梦饮食：食欲不佳、过分挑食52.运动行为问题 咬指甲、磨牙 儿童擦腿综合征 挖鼻孔活动过多63.社会行为问题 (disturbed social behavior)说谎偷窃破坏74.性格行为问题惊恐、害羞过分依赖交往不良嫉妒过分敏感85.语言问题口吃一般男孩行为问题多于女孩男孩多为运动与社会行为问题女孩多为性格问题9四.原因 (Causes

2、)生物学因素父母对子女的期望教养方式父母的文化学习环境、社会环境10五.评价(Evaluation)1. 行为约见(behavioral interview)2. 问卷(questionnaire)3. 标准化测试(standardized tests)4. 行为观察(behavioral observation)11六.治疗(Treatment) 1. 心理咨询(psychological counseling) 2. 行为疗法(behavioral therapy) 增加适当的行为正强化 (positive reinforcement) 社会奖赏(social reward) 活动奖赏(a

3、ctivity reward) 物质奖赏(material reward)12 减少不良行为 消退法 (distinguished strategy) 培养新的行为塑造 (shaping)3. 药物治疗(medicine)13儿童行为问题屏气发作吮拇指癖、咬指甲癖遗尿症儿童擦腿综合征注意缺陷多动障碍孤独症谱系障碍睡眠障碍障碍14七. 常见行为问题 1. 啃指甲癖( Nail biting ) 多起3-6岁病因: 心因性家庭不和、精神紧 张、学习压力鉴别: 焦虑症治疗: 改善紧张涂苦味剂 行为治疗152. 抽动症(tic disorders) 1-7% 男:女 3:1暂时性抽动障碍持续性（慢性）

4、运动或发生抽动障碍Tourette综合征（发声与多种运动联合抽动障碍或者抽动秽语综合征）16临床表现: 同一组肌肉快速、刻板、无目的 的抽动 头面部：眨眼、伸舌、点头、甩头 上 肢：耸肩、手指弹动 下 肢：特殊步态 呼吸道：深呼吸、叹息、清喉等 不易控制 神经系统无异常体征17病因：情绪因素焦虑、紧张、心理冲 突在运动系统方面的反映突发的躯体疾病眼结合膜炎、喉炎18诊断： 单组肌肉的抽动 有意识控制数分钟，继之 短暂时间的更频繁抽动 病程 2周 无其他躯体或精神疾病19治疗: 轻型:不把注意力集中在“抽 动”上 积极治疗躯体疾病 分析和去除心理因素 行为治疗(松弛训练)氟哌啶醇 0.5mg20

5、3. 遗尿症(Enuresis)定义：5岁后仍在夜间入睡后 和/或白天不能自己控 制,因而尿湿床单、被 褥和裤子 5-6岁多见，男:女 2-3:121病因： 控制排尿功能落后 遗传 睡眠过深 心理和社会因素 (不良遭遇、心理紧张、情绪问题)22诊断: 年龄 5岁 原发性遗尿：每周1-2次 需排除继发性遗尿 病程至少3个月23治疗: 一般治疗 消除紧张因素 排尿功能训练 行为疗法报警器的使用 药物治疗：垂体加压素（弥迪）24注意缺陷多动障碍（ 儿童多动综合症） （ attention deficit hyperkinetic disorder ，ADHD）注意障碍：ADHD的核心缺陷是注意障碍，

6、并由此造成患儿不能有效学习。过多的活动：表现为年龄不相称的活动过多，。情绪不稳、冲动任性学习困难：一般而言，ADHD儿童常常智力水平正常。社交问题：约一半以上的ADHD儿童有社交问题。其他：ADHD儿童大多数没有神经系统异常。25儿童多动症Barkley认为，行为抑制能力差是多动症的主要特征，甚至是区别多动症与非多动症个体最有力的指标。而注意障碍是由于行为不能抑制所致，执行控制功能失调是导致注意障碍、多动、冲动三个核心症状的基础。注意障碍多动冲动26儿童多动症临床表现学习困难 感知觉功能异常品行问题人际关系问题 活动过度注意力障碍冲动控制能力差 情绪问题27儿童多动症临床表现1、活动过度躯体活

7、动、手的活动以及言语活动均明显增多。整个身体多动不宁，来回奔跑，喜欢户外活动，不喜欢并且很难做到坐下来从事安静的活动。坐着时身体扭转不安，手脚不停，话多而高声，喜欢喧闹。这些表现在上课与做作业等需要安静的环境中更为突出。国外报道儿童多动症的患病率多集中在3%5% 一般认为学龄儿童中的3%男:女3: 1北京的调查显示，小学生患病率超过8，男孩女孩发病比例约比9 : 1多动症的高峰 就诊年龄为810岁2829儿童多动症临床表现2、注意力障碍表现在注意的集中性、稳定性和选择性等特征上的异常。注意力涣散，注意不能持续较长时间。做事有始无终，虎头蛇尾，常常是一件事情没干完又去干别的事情。在从事需要使用脑

8、力、注意细节的任务时表现突出，很难完成这些任务。有的儿童表现为脑力易于疲劳，在从事短时间的任务时可以集中注意，时间稍微延长就表现出注意维持困难。30儿童多动症临床表现2、注意力障碍可能表现为对视觉刺激，对听觉刺激或对视听刺激混合的注意障碍。有视觉注意障碍的儿童不喜欢看书，阅读时粗心马虎，容易出错。有听觉注意障碍的儿童上课听课特别不专心，幼儿期也不喜欢听故事，平常别人对他说话他似听非听，甚至给人他耳朵有问题的感觉。因此，这些患儿难以服从指令任务，甚至要大人连续不断的发出语言命令时才开始去执行任务。31儿童多动症临床表现3、冲动控制能力差 表现为没有耐心，不能等待，对挫折的耐受能力低，容易出现情绪

9、波动。做事粗心大意，行为冲动而不考虑后果，不接受成人的管教与行为约束，容易犯错误。32儿童多动症临床表现4、学习困难 多动症儿童在学业上最突出的表现是成绩波动性大，一般都呈现学习成绩低下。学习成绩下降的程度与病情严重程度、智力水平高低、学习兴趣大小、家庭环境好坏、家庭对学习管理程度等因素相关。严重的患儿在进人学校后就表现出学习成绩不好，一般患儿是在小学3年级左右才出现学习成绩的明显降低。33儿童多动症临床表现5、感知觉功能异常部分患儿存在感知觉功能以及中枢神经生理功能的异常。如手指精细协调困难，手指快速轮替、双手交替翻掌等活动不灵活，拿筷子、握笔书写、扣纽扣、系鞋带、做手工操作等动作笨拙。手眼

10、协调性差，视运动功能障碍，空间位置障碍，左右分辨困难，眼球轻微震颤。34儿童多动症临床表现3、品行问题 由于患儿行为控制能力差，对环境中抑制性信息反应缺乏，难以接受约束和控制，容易违反社会常规，所以部分多动症儿童出现违抗性、攻击性和反杜会性行为。如父母的命令，故意与父母对着干；在学校不听老师的话，违反学校纪律，说谎，打架、逃学、旷课和外出不归。35儿童多动症临床表现4、情绪问题多动症患儿常常自我评价降低，自信心不足，把自己看成不成功和无能的人。部分患儿出现情绪问题，表现为烦操、烦恼、激越、烦闷、不高兴，甚至也出现自伤、攻击他人的行为。36儿童多动症临床表现5、人际关系问题 由于核心症状的存在，

11、以及继发性出现品行问题，多动症患儿在与同伴的关系、老师的关系以及父母的关系方面经常存在问题，与环境发生冲突，社会适应和调节困难。37儿童多动症病因多动症病因遗传因素 气质因素脑损伤和脑发育异常神经递质代谢异常社会环境因素铅中毒38儿童多动症遗传因素40%多动症儿童的父母或同胞有多动症病史。父母一方患多动症，其子女有57%的可能发生多动症。双生子研究同卵双生子同病率：59%84%异卵双生子同病率：29% 33%征收等（1997年）报道多动症的遗传为0. 750. 91。39儿童多动症气质因素一些长期追踪研究显示，从小为难养气质的儿童发展为多动症的可能性明显增加。许多多动症儿童在婴幼儿时期就表现为

12、高活动水平、注意涣散、坚持性低的气质特点。40儿童多动症脑损伤和脑发育异常近10多年来许多影像学研究发现多动症儿童存在一些脑部结构或功能的异常。核磁共振发现前额叶容积降低，尾状核、苍白球、胼胝体和小脑蚓部变小。单光子发射计算机扫描显示左额叶和左顶叶皮质血流灌注降低。正电子发射扫描发现额叶、颞叶、丘脑和海马区域葡萄糖代谢率降低，这种异常在女孩表现更明显。数字化电图显示脑前部的额叶与正中部位。活动增加，颞顶部日活动减少，当进行认知活动时这种变化变得更明显。41儿童多动症神经递质代谢异常围绕多动症进行的神经递质研究主要是涉及单胺类递质，包括去甲肾上腺素( NE )、多巴胺(DA)和5 -羟色胺(5-

13、HT )。NE、DA、5-HT之间存在相互作用。DA使行为外向化，导致攻击与激越行为。NE和5-HT的作用则相反，引起注意集中和行为控制增强。当DA增高，或NE与5-HT降低时，就会发生多动、注意力不集中和行为控制能力降低。42儿童多动症社会环境因素家庭与社会因素在发病中的作用相对次要。不良的社会环境、破裂家庭、家庭贫困、住房过于拥挤、父母有性格与其他心理障碍等都是影响多动症症状发展与预后的危险因素。43儿童多动症铅中毒轻微铅中毒会影响神经生理功能。导致学习效率下降、注意力不集中和多动。44起病时间多动症的起病是在6岁以前一些儿童在婴儿期就表现出好动的特征大多数是在3岁左右一般症状最突出的时期

14、是小学34年级到少年期后部分儿童的症状减轻或消失一些儿童的部分症状持续到成年期。婴幼儿期学龄前期 学龄期 少年期 成人期 45发展过程与预后1、婴幼儿期一些患儿在胎儿期的胎动频繁而强烈。在婴儿期，活动水平明显高于其他儿童，兴奋性高，在把屎、把尿、洗澡、穿衣、喂食时不安分。睡眠混乱而缺乏规律，睡眠时间少。进食不好，辅食添加困难。过分哭闹，发生肠绞痛的频率较高。这些儿童说话年龄可能延迟，但走路较早，不怕摔跤而跑着走。会走路后不喜欢做安静的游戏。喜欢来回奔跑。吃饭要大人追着喂。他们与父母相互交往的质量不高，对人缺乏感情，难以遵从指令，顺从性差。46发展过程与预后2、学龄前期 过度活动，不服从，在大小

15、便训练方面比较困难。在自由游戏中不安静，活动多变。在高度结构化的活动中多动明显，反应冲动，不接受常规约束，受同伴排斥。当到34岁以后，要求他们坐下来学习和阅读是非常困难的事情，让父母非常头疼。47发展过程与预后3、学龄期 在此阶段，各种原发性症状表现明显，继发性症状也相继出现。适应学校与学业上有困难，不能根据学校常规调整自己的行为，不能完成学习任务，学习成绩差。在教室中出现破坏性行为，同伴关系不良。缺乏责任感，行为需要监督和督促。在家不服从管教，一些儿童存在违抗性行为，亲子关系不良。自我评价低，自信心缺乏，一些儿童合并情绪问题。48发展过程与预后4、少年期 进入少年期后，约30%的患儿的症状消

16、失，疾病得到恢复。其余患儿仍然可以继续诊断为ADHD，但症状有所缓和，尤其是多动症状可以减轻。少年期的患儿突出表现为不能遵从规矩和承担责任，违抗性行为明显，与成人的关系紧张。一部分患儿，特别是家庭环境不良或父母教育方法不当的患儿，容易发展成为品行障碍和少年违法。部分患儿辍学，继续学习者成绩不良。49发展过程与预后5、成人期 约1/3的儿童多动症将发展成为成人多动症。到成年期后，虽然多动的症状相比儿童期明显改善。但是相对一般成人，仍好动而不喜安静。不喜欢从事安静的活动，难以完成持久而需要耐心的工作，好冲动。宁愿站着而不愿坐着，不喜欢看电视或其他安静的活动，很难维持精力去阅读。坐着时常常双腿交叉摇

17、晃，或用脚在地上踢踏。50发展过程与预后5、成人期 在社会交往中，不愿意倾听别人说话，常打断他人话题。工作空间和桌面零乱，家庭生活空间杂乱不整洁。做事缺乏计划，工作任务拖拉。行动时不加思索，轻率地做出决定，如轻率地放弃工作、结婚和离婚。对日常一般要求做出不适当的反应。多动症成人的生活质量和婚姻质量偏低，发生精神疾病的概率增加。一些人发展为反社会人格或物质依赖。51儿童多动症诊断CCMD3中国精神疾病分类方案与诊断标准DSM- The Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersICD-10International Statisti

18、cal Classification of Diseases and Related Health Problems 52诊断（1）采集病史：由与孩子关系密切地家长和教师提供一个正确、完整的病史 （2）一般体格检查和神经、精神检查：注意生长发育、营养状况、听力、视力及精神状态，神经系统检查主要包括肌张力、协调和共济运动、触觉辨别、生理反射以及病理反射（3）评定A 智力测试：常用中国修订的韦氏学龄儿童智力量表，ADHD儿童大多智力正常，极少数处于临界状态，治疗后可半年随访一次。B DSM-IV ：由与孩子关系密切地家长和教师完成C 脑电图：建议进行脑电图，尤其怀疑癫痫等疾病需要除外D 其他：如常

19、用持续性操作测试（CPT）、血铅、CBCL、Conner父母问卷、教师量表等 53儿童多动症诊断1、起病于7岁前（多在3岁左右），符合症状标准和严重标准至少已6个月。2、注意障碍至少有下列4项：学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望。上课很不专心听讲，常东张西望或发呆。做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错。不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误。54儿童多动症诊断经常丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏很乱）。难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等。做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事。与他说话时，常常心不在焉，似听非听。在日常活动中常常

20、丢三落四。55儿童多动症3、多动至少有下列4项：要静坐的场合难于静坐，常常动个不停，或在座位上扭来扭去。课时常做小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话。常话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答。常常十分喧闹，不能安静地玩耍难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待。常常干扰他人的活动。好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，常不受同伴的欢迎。容易兴奋和冲动，有一些过火的行为。常在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。56儿童多动症4、对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响。5、排除精神发育迟滞、广泛性发育障碍、情绪障碍，或其他精神疾病。57儿童多动症儿童多动症属于终身性疾病

21、，其发病与中枢神经的结构和功能发育受损害有关。目前的任何治疗不能促进已经受影响的神经功能的恢复，也不能使多动症的核心症状消失。58治疗ADHD治疗方式主要包括药物治疗和非药物治疗。1 药物治疗（1）中枢兴奋剂：能减少ADHD儿童三大核心症状，为ADHD的一线治疗药物，短效哌甲酯如利他林，长效哌甲酯如专注达（2）去甲肾上腺素再摄取抑制剂：托莫西汀。2 非药物治疗（1）心理支持：（2）行为训练：利用学习原理，在训练中合适行为出现时，就给予奖励，以求保持；如果有不恰当行为出现时，加以漠视，或者剥夺一些权利，以示惩罚。实施该法前应该先确定患儿的某些行为为“靶行为”，并将具体操作方法告诉孩子，取得孩子的

22、合作。（3）父母培训，医教结合（4）社交技能训练等（5）其他59努力的方向1、建立个人档案管理；2、共建各中心病人信息共享平台；3、改善诊治质量： (1)加强医教结合； (2)父母小组的定期开展； (3)优化治疗； (4)随访管理艺术。60主要治疗方法治疗的焦点刺激性药物控制儿童在学校和家里的ADHD症状父母管理训练管理儿童在家中的捣乱行为，减少亲子冲突，提高儿童亲社会性和自我控制的行为教育干预管理儿童在教室的捣乱行为，提高儿童的学业表现，帮助儿童学习亲社会性和自我控制行为强化治疗治疗的焦点暑期治疗计划在强化项目中，通过综合运用多种主要和附加的治疗方法，来促进儿童在现有家庭中进行调整以及在未来

23、的学校生活中的成功附加治疗治疗的焦点家庭咨询应对与ADHD相关的个体及其家庭的压力，包括情绪困扰和婚姻问题支持小组让ADHD患儿的父母彼此建立联系，分享有关的信息和经历，彼此提供情绪支持个体咨询为儿童提供支持性的关系，有助于儿童探讨其个人问题和感受61儿童孤独症1943年，一位在美国巴特摩尔城的约翰霍布斯医院工作的精神病医生坎纳（Leo kanner），首次在题为自闭性的情绪困扰（Autisitic Disturbances of Affective Contact）的一篇观察报告中提出了“自闭症”（autism）这一概念。“autism”源于希腊语“auto”（自我）之意，因为这些孩子看起来

24、就像整天封闭在他们自己的世界里。62儿童孤独症定义： 儿童孤独症是广泛性发育障碍中较为常见的一个亚型，是一种起病于婴幼儿时期，以社会交往、交流障碍、兴趣狭窄和行为刻板重复为主要特征的心理发育障碍性疾病，多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞。到目前为止，有关自闭症的概念还只是描述性的定义和分类性的界定。63儿童孤独症发病率1966年Lotter的调查结果表明自闭症儿童发病率为0.40.5；1979年Wing&Gould的调查数字则表明自闭症发病率已高达2。美国精神医学会所得到的统计数字，根据1994的DSM-，自闭症的流行病发病率在当时约0.20.5。64儿童孤独症发病率根据自闭症的患病率大约为0

25、.5，而自闭系列症的患病率大约为1的较为保守的标准，以及中国现有的总人口数量来估计，中国目前可能有50万左右的自闭症患者，有100万左右的自闭系列症患者。65儿童孤独症发病率男女比例为36:1。大多数自闭症儿童出生在中等经济的家庭之中，父母的教育程度相对偏高。66儿童孤独症病因到目前为止，该症病因并不清楚，可能与遗传因素、脑器质性因素、神经生化异常、免疫学因素等有关，但有待于进一点研究探讨。67社会交往障碍、言语交流障碍、兴趣狭窄行为刻板是自闭症的三个典型特征。目前学术界比较一致的意见认为，自闭症是一种发生在幼年期（岁以前）的广泛性发育障碍。医学研究表明，自闭症是一种由大脑、神经以及基因的病变

26、所引起的神经性行为综合症。68自闭症诊断CCMD3中国精神疾病分类方案与诊断标准DSMThe Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersICD-10International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 69DSM,ICD,CCMD等对自闭症的规定在美国精神医学会（APA）主编的精神疾病的诊断和统计手册（DSMIV）中，把自闭症列为是一种广泛性的发育障碍（PDD），并列出了一系列的诊断标准。世界卫生组织所主编的国际疾病分类手册

27、（ICD-10）中也把自闭症归为一种广泛性的发育障碍。中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）中则将儿童孤独症明确归属于广泛性发育障碍。70儿童孤独症诊断在下列1、2、3项中，至少有7条，且项1至少有2条，2 、3项至少有1条。1、人际交往存在质的损害，至少2条:（1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的欢乐产生共鸣。（2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以拉人、推人、楼抱作为与同伴的交往方式。71儿童孤独症诊断（3）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应的观察和应有的情感反应（包括对父母的存在与否也无相应反应） （4）不会怡当地运用眼对眼的注视、

28、以及用面部表情、手势、姿势与他人交流。（5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏。（6）当身体不适或不愉快时，不会寻求同情和安慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示关心和安慰。72儿童孤独症诊断2、言语交流存在质的损害，主要为语言运用功能的损害:（1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会用手势、模仿等与他人沟通。（2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不会表达自己的需要和痛苦，很少提间，对别人的话也缺乏反应。（3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语或反响式言语，应用代词混乱。73儿童孤独症诊断（4）经常重复使用与环境无关的言语或不时发出怪声。（5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、维持交谈及简单应对。（