妇产科学课件：妊娠合并性传播性疾病

1、妊娠合并性传播性疾病STD的定义指以性行为为主要传播途径的一组传染病。8类病原体8种性传播疾病乙类传染病：梅毒、淋病、艾滋病我国重点监测的8种STD梅毒淋病艾滋病尖锐湿疣软下疳性病性淋巴肉芽肿生殖器疱疹非淋菌性尿道炎STD流行的环节一、传染源性病病人及其病原携带者是STD的主要传染源 作为STD传染源的高危人群包括：妓女性乱者吸毒者同性恋/双性恋者性病患者的性伴与配偶血源传播途径（一）性接触传播性行为的直接接触是STD的主要传播途径（二）非性行为的直接接触传播（三）血源感染经静脉输注感染的血液、血液成分或血液制品及静脉注射毒品等途径是传播艾滋病病毒、乙型肝炎病毒或梅毒的主要途径（四）母婴传播梅

2、毒、淋病、艾滋病病毒、乙型肝炎、衣原体感染等许多STD病原体可经胎盘、产道等途径由母亲传给胎儿或新生儿（五）医源性传播（六）日常生活接触传播 怀孕中 母乳喂养 分娩中传播途径母婴传播教学要求掌握妊娠合并淋病、梅毒、尖锐湿疣对母儿影响及产科处理原则熟悉妊娠合并淋病、梅毒、尖锐湿疣的的传播途径与诊断了解疾病对胎儿、新生儿、婴幼儿的相互影响、预防 第一节 淋病gonorrhea淋 病淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的泌尿生殖系统的化脓性感染为主要表现的STD也包括淋菌性眼炎、咽炎、直肠炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染(DGI)淋病的定

3、义病原菌淋病奈瑟菌（淋菌）部位泌尿生殖系统感染化脓性炎性传播疾病，居首位？Gynecology & Obstetrics传播途径性交经粘膜感染间接传播：接触含菌衣物母婴传染：宫内感染，产道感染淋病患者是主要传染源，有无症状者均可传播 传染源发病机制淋球菌好侵犯部位单层柱状细胞（前尿道、宫颈）移行上皮细胞（后尿道、膀胱三角区）因此淋球菌首先入侵前尿道或宫颈粘膜对淋球菌有很强抵抗力组织复层鳞状细胞（舟状窝、阴道粘膜）侵入前列腺等腺体组织后，转为慢性淋病，反复发作 对妊娠分娩及胎儿、新生儿影响早孕：淋菌性输卵管炎、淋菌性盆腔炎，导致宫腔感染而流产。中晚孕：羊膜腔内感染、胎膜早破、早产、胎窘、胎儿宫内

4、感染、死胎。产后：产褥感染、败血症。新生儿淋菌性结膜炎，12w发病，易导致角膜溃疡而失明。诊断要点大多有婚外性生活或配偶感染史。潜伏期平均1-14天。男性主要为尿道炎症状，表现为尿道口红肿，溢脓，尿频，尿痛及排尿困难。宫颈为最常见初发部位，合并尿道感染急性淋菌性宫颈炎：宫颈红肿，脓性分泌物淋菌性尿道炎：尿频尿痛、尿道口红肿，溢脓诊断要点诊断及实验室检查不良性接触史，高危孕妇临床表现实验室检查实验室检查分泌物涂片检查初步诊断培养法确诊核酸检测巧克力血液琼脂平板培养基圆形、半透明、露滴状菌落涂片，革兰氏染色多核白细胞内两瓣黄豆对淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎鉴别表 淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎 念珠

5、菌性尿道炎 滴虫性尿道炎 （CT或UU引起） 潜伏期 平均3-5天 1-3周 不定 不定尿道刺激症状 多见 轻或无 无 无全身症状 偶见 无 无 无尿道分泌物量多，脓性 少或无，稀薄 豆腐渣样 泡沫状 WBC内G-双球菌 + - - -病原体培养 淋球菌 沙眼衣原体 念珠菌 滴虫 解脲支原体治疗原则：早期诊断、早期治疗及时、足量、规范用药首选三代头孢性伴侣同时接受治疗治疗后随诊复查注意同时有无支，衣原体及其他STD感染治疗期间禁止性生活，注意消毒隔离治疗首选：第三代头孢菌素。大剂量单次给药头孢曲松钠针 250mg im st头孢噻肟钠针 1g im st淋必治针：4g im st妊娠期淋病：头

6、孢曲松钠针 1g im st红霉素片0.5 qid po710d正确处理产程，严格消毒，产后继续治疗我国抗药性淋球菌株感染已超过5%，青霉素已不再作为首选药物新生儿淋病淋菌性结膜炎生后23天，眼睑红肿、结膜充血水肿, 有大量脓性分泌物称“脓漏眼”若延误治疗，可致角膜溃疡穿孔、失明其它感染：鼻咽部、生殖器、关节等部位感染、菌血症等新生儿处理新生儿产后以1%硝酸银滴眼。预防用药：头孢曲松钠针 25-50 mg/kg(125mg) im st治愈标准症状体征消失 治疗后47日培养检查阴性，以后每月复查1次，连续3个月均为阴性为治愈。 第二节 梅毒syphilis 梅毒的定义慢性全身性性传播疾病病原菌

7、苍白密螺旋体部位广泛组织破坏（genitals, skin, central nervous system ）苍白螺旋体引起的一种全身性传播疾病流行病学传染源患者或隐性带菌者传播途径性接触传播 占95%。主要通过性交由破损处传染在感染后的1年内最具有传染性病期，传染性，到感染后4年，一般无传染性。胎盘传播 产道传播 其他传播 哺乳、输血或血液制品等诊断及实验室检查梅毒诊断必须根据病史、临床症状、体检及实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断临床表现一期梅毒：典型硬下疳入侵部位发生的炎症反应，潜伏期平均为3周， 90发生在外生殖器。特点： 甲盖大小 单个损害 软骨硬度 表面清洁 不痛不痒 不

8、治而愈 传染性强二期梅毒：皮疹为多形态对称 三期梅毒：树胶肿、心脏血管系统受累、梅毒性脑膜炎鞍鼻诊断实验室检查病原体检查：暗视野检查梅毒血清学检查：RPR：筛查TPHA：确诊脑脊液检查：暗视野镜检诊断主要根据临床表现、梅毒血清学检查或病灶部位找苍白螺旋体诊断。由于大多数妊娠合并梅毒没有症状及体征，梅毒血清学筛查是发现妊娠合并梅毒最重要的方法。梅毒血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验：敏感性高而特异性较低，易发生假阳性。早期患者经充分治疗后，或部分晚期病人可以减少或消失。一般作为筛选和定量试验，观察疗效、复发及再感染。性病研究实验室试验（VDRL） 快速血浆反应素试验（RPR）梅毒螺旋体抗原血清试验

9、：敏感性和特导性均高，一般用作证实试验。 可长期存在，甚至终身不消失，血清反应仍持续阳性，因此，不能用于观察疗效。 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA一ABS test）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）梅毒螺旋体珠法凝集试验（TPPA）胎盘病理胎盘大而苍白镜下：苍白杵状绒毛，血管炎性中性粒细胞浸润梅毒对妊娠影响流产、死产及早产不同孕周感染梅毒会导致不同结局。孕2周感染可引起流产；孕1620周后感染可致死产、早产、低出生体重、新生儿死亡、婴儿感染和不良围产结局等可能；孕2432周感染通常有发生死胎的风险。孕妇病情恶化治疗原则 早诊断、早治疗；足量、规则；治疗后要追踪观察；对性伴侣同查同治。药物青霉

10、素（首选），对青霉素过敏选用红霉素。治愈标准临床治愈 梅毒损害愈合消退，症状消失血清治愈 抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳性转变为阴性，脑脊液检查阴性血清固定 3年以上孕期诊治原则孕早期作梅毒血清筛查和驱梅治疗妊娠初3个月及妊娠末3个月各行1 个疗程治疗, 妊娠中晚期诊断后即行1 个疗程治疗分娩前每月进行1次临床及梅毒血清学复查，如3个月内血清反应滴度未下降2个稀释度应予复治分娩后按一般梅毒患者治疗治疗首选：青霉素青霉素针 80万U im qd1015d，必要时隔两周重复治疗1疗程苄星青霉素针240万U 两臀im qw3次孕期梅毒诊治流程产前检查TPHA+RPR+RPR-正常孕妇产检驱梅治

11、疗RPR+TPHA+TPHA-免疫功能有问题驱梅治疗妊娠初3个月及妊娠末3个月各行1 个疗程治疗孕期驱梅治疗失败的常见因素未系统产前检查产时非螺旋体试验滴度高(RPR或VDRL滴度1：16)早期梅毒或梅毒病期不清在分娩前一月内诊断和梅毒未治疗随访妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度在患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度(如VDRL1：2；RPR1:4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗，分娩后按非孕妇梅毒随诊。新生儿处理除先天梅毒患儿外，具有下述情况的母亲生产的婴儿应当作先天梅毒进行治疗分娩时患有未治疗

12、梅毒有复发或再感染的血清学依据孕妇梅毒用非青霉素方案治疗梅毒治疗的资料不全孕期的血清学随访不足 新生儿处理对先天梅毒儿的诊断,不推荐脐血检测若新生儿血清中测出IgM抗体则可诊断先天梅毒若婴儿血清RPR滴度较母亲高4倍则更有意义先天梅毒(胎传梅毒)定义：孕妇体内的梅毒螺旋体通过胎盘经血直接传染给胎儿而发生的梅毒。（生母为梅毒患者）先天梅毒(胎传梅毒)早期先天梅毒(2岁以内)：生后3周发病晚期先天梅毒(2岁以上)：皮肤及粘膜损害中可查到梅毒螺旋体。梅毒血清学试验阳性。口周破皲裂，常遗留放射状沟纹 先天梅毒发生的相关因素同期别、妊娠期治疗的早晚、梅毒血清抗体滴度的高低相关期别越早，先天梅毒的发生率越

13、高；开始治疗的孕周越小，效果越好，先天梅毒的发生率越低；孕妇梅毒血清抗体滴度越高，胎儿感染发生率亦越高，孕妇RPR或VDRL1:16者容易发生胎儿感染，RPR或VDRL1：4者不容易发生胎儿感染诊断依据典型的先天梅毒临床症状和体征从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体RPR滴度4倍母血RPR浓度治疗方案水剂青霉素，出生7日内，5万u/kg,每12小时1次，静滴；出生7日后，5万u/kg,每8小时1次，静滴，连续1014日。或普鲁卡因青霉素5万u/kg, 1次/日，肌注，连续1014日。先天梅毒的诊断及治疗血清阳性的婴儿的随诊血清阳性婴儿，出生后第1个月及以后每23个月随诊检查一次未获感染者，则

14、RPR滴度从3月龄应逐渐下降，至半岁时应消失若发现其滴度保持稳定或增高，对患婴重新检测估价，并彻底治疗。第三节 尖锐湿疣condyloma acuminata尖锐湿疣的定义病原菌人乳头瘤病毒HPV6、11型部位鳞状上皮疣状增生发病率仅次于淋病病因HPV病毒：嗜上皮性病毒，环状双链DNA病毒HPV感染与宫颈癌低危型高危型HPV病毒传播途径性接触传播间接传播：接触含菌衣物母婴传染：胎盘、羊水、软产道感染临床表现病灶特征：多发性鳞状上皮增生。外阴性生活易损伤处。散在簇状鸡冠状临床表现肛门外阴宫颈诊断临床表现病理组织学检查：挖空细胞PCR技术、DNA探针及HC2能否妊娠在局部病变有效治疗前避免妊娠妊娠

15、合并尖锐湿疣孕妇免疫功能低下，甾体激素水平高，局部血循环丰富，尖锐湿疣生长迅速阻塞产道组织脆，易大出血死胎畸胎可能幼儿喉乳头瘤婴幼儿喉乳头瘤发病年龄平均5岁表现为声音嘶哑，发声困难，呼吸不畅检查：咽喉部、声带处多发粟粒样菜花样物处理：喉镜下反复切除病灶发生率：1/4001/1000治疗药物治疗物理治疗：激光、电灼、冷冻分娩 阴道分娩 剖宫产谁更好？ 第四节 生殖道沙眼衣原体感染 Chlamydia trachomatis沙眼衣原体感染沙眼衣原体(CT)：形态介于病毒与立克次体之间，细胞内寄生，原核细胞型微生物感染柱状上皮及移行上皮导致宫颈黏膜炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎，引起不孕、输卵管妊

16、娠传播途径成人主要经性交传播间接传播经产道传播临床表现及诊断80孕妇感染后临床表现轻微，白带增多脓性诊断：宫颈分泌物培养，特异性抗体对胎儿及新生儿影响 产道感染为主 新生儿眼结膜炎（13w）与肺炎（6w6m）处理抗生素：细胞穿透性好，半衰期长红霉素500mg qid 7d阿奇霉素1g顿服新生儿眼结膜炎：1硝酸银液滴眼，红霉素眼膏新生儿衣原体肺炎：红霉素 引起胎膜早破、早产？ 近期感染，危险性增加？早产率平均孕周胎膜早破低体重出生儿绒毛膜羊膜炎衣原体感染者高4.5倍35.9w5.20%19.60%未感染者39.2w2.70%11.00% 第五节 支原体感染 Mycoplasma支原体感染人型支原

17、体（MH）及解脲支原体(UU)最常见MH引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎UU引起非淋菌性尿道炎，起病缓慢，症状较轻，典型的临床症状是尿道刺痒伴有轻重不一的尿急、尿痛与排尿困难，尿道外口处流出少量粘液性分泌物 机会感染传播途径性接触传播垂直传播存于女性阴道、尿道、宫颈外口及尿液对母儿影响引起绒毛膜炎，导致流产、早产、畸形新生儿支原体肺炎诊断与治疗诊断：支原体培养，特异性抗体治疗：影响胞浆蛋白合成的抗生素敏感，四环素及大环内酯类，孕期首选红霉素，孕妇250mg qid14d无症状感染者是否治疗？无性生活的少女UU、MH寄居占525、8%17%有无临床表现？ 第六节 生殖器疱疹 Mycoplasma生殖

18、器疱疹生殖器疱疹是单纯疱疹病毒HSV-2外生殖器、肛门及腰以下皮肤疱疹性接触传播占 70%90%HSV-1以上半身皮肤粘膜疱疹，极少感染胎儿HSV-2以下半身皮肤粘膜疱疹，孕20周前可感染胎儿，流产率34%孕20周后感染胎儿，以低体重儿居多、早产产道感染常占80%患儿临床表现发热、出血倾向、吸吮力差、黄疸、水疱疹、痉挛、肝大新生儿病死率70%生后1014日全身状态恶化死亡幸存者多数遗留神经系统后遗症诊断病史临床表现水泡液中分离出单纯疱疹病毒水泡底部刮片行Giemsa染色后，看到气球形细胞和嗜酸性核内包涵体酶免法检测孕妇血清及新生儿脐血清特异IgG、IgM脐血特异IgM阳性，提示宫内感染治疗：无

19、彻底治愈方法原则及时足量使用抗病毒药物，减轻症状、缩短病程和控制疱疹的传染与复发。病原治疗：阿昔洛韦早孕期：终止妊娠分娩时：多剖宫产，发病超过1周的复发性可阴道分娩治疗阿昔洛韦 200mg 5次/日 7-10日 复发阿昔洛韦 400mg 3次/日 5日 或伐昔洛韦 300mg 2次/日 5-7日 第七节 AIDS Mycoplasma获得性免疫缺陷综合征艾滋病AIDS：HIV引起T淋巴细胞损害，导致持续性免疫缺陷，多个器官出现机会性感染及罕见肿瘤。HIV属于反转录RNA病毒传播途径性传播：成人主要传播途径血液传播母婴传播：新生儿主要传播途径诊断：HIV抗体（初筛实验，确诊实验）高危人群：静脉毒隐者，性伴侣已是HIV感染者，多个性伴侣，来自HIV高发区，多种性传播疾病，不规范血制品样品初筛实验阴性阳性重复检测原有试剂加另一种筛查试剂阳性一阴一阳送确认实验室确认阴性根据临床表现及实验室检查HIV抗体阳性CD4200 CD4