职业暴露处置登记及随访记录表

1、表一:EPINet血液和体液暴露上报表当事人:发生日期:佰息，络iH 寻3 he # EACKTi DHMinrGMWIl- U1 刎 发生时间:本人联系电话（手机）:事故发生部门：_1、2、本人工作部门:3、工作类型（职称）:4、暴露地点:5、可否识别病人源:未知6、涉及哪种体液:血液 口痰液 口脑脊液羊水 口唾液 口腹膜液胸膜液呕吐物尿液其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：无损的皮肤口腔受损的皮肤其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：接触未保护的皮肤渗透屏障或防护衣接触防护衣内侧的皮肤渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）单幅手套带侧面防护罩的眼镜塑料围裙两幅手套 口

2、眼镜实验室工作服、衣服防护镜口外科手术用口罩其他实验室工作服护面罩口外科手术服其他10、暴露的原因（请详述）:11、如果为设备故障：设备名称:型号: 15-1h； 口 1h； 口 其他12、体液/血液接触时间：口5； 口 5-15；中量（50ml）13、体液/血液与皮肤接触的数量：口少量（5ml）大量（50ml）14、暴露位置:15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：18、 暴露源已知情况：口已检测，已知源 口未能检测，已知源 口未知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体：乙肝

3、 口丙肝 口 HIV梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 口 ddC IDC 其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：接种过一次二次 三次 口未接种 口不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二:EPINettl 取开日is Frfl；rWiiw(rw! B W wWKrtrt S. S 2HC- DcdG-i. DFKiiKn and GoniHnifJ V12jU5驰Dg4、事故发生地点：否 未知针刺伤和锐器伤上报表当事人：发生日期：年月日发生时

4、间：时分本人联系电话（手机）：1、 事故发生部门：；2、 本人工作部门：；3、工作类型（职称）： 5、可否识别病人源：口是6、 病人源是否属高危人群：口血制品接受者口血友病 口静脉吸毒者肝转氨酶升高口性病 口血液透析 口其他7、是否为器械的初始用户：口是 否 未知口不适用8、 器械是否受污染：口受污染 口无污染 口未知9、器械的初始用途：1.不知/不适用口 2.肌肉/皮下注射 口 3.肝素封管或生理盐水冲洗 口静脉注射 5.连接静脉输液器 6.开始静脉输液和肝素封管 口7.抽取静脉血血样口 8.抽取动脉血血样口9.获取体液或组织样品 口10、指尖/脚跟采血 口 11.缝合口 12.切割口 13

5、.电凝口 14.钻孔口15.输入样品或药物口16.放置动脉/中心导管口 17.其他10、损伤发生于：1.器械使用前口 2.器械使用口3.多步骤使用过程中各步骤之间 口4.拆卸器械或设备口 5.准备再次使用可再用器口6.用过的针头重新套帽口7.从橡皮或其他阻体中拔出针头口8.使用后，处理前口9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤口 10.将器械放入锐器收集器中时口被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤口 12.锐器收集器被锐器穿破口处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 口管制病口15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 口其他11、引起损伤的器械名称：12、损伤部位：

6、13、 损伤程度：口表面-少量出血或无出血口中度皮肤刺穿，有出血严重的-深度刺入/切割，大量出血口其他14、被穿透：口单副手套双副手套 无手套 其他15、医护工作者的习惯用手：惯用右手惯用左手 其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：口符合要求 不符合要求 未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：口已检测，已知源未能检测，已知源，口未知源19、跟踪记录：项目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时间结果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体：乙肝 口丙肝 口 HIV 梅毒口其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 口 ddC IDC