周围性面神经麻痹诊疗方案(2022年版)

PAGE（依据重点专科检查要点修改，按照公文字体排版）针灸推拿科口僻（周围性面神经麻痹）诊疗方案（2022年版）一、病名中医病名：口僻（TCD编码：A07.01.01.04）西医病名：周围性面神经麻痹（ICD-10编码：G51.003）二、诊断： (一)中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001-94)，具体如下：1、发病突然，急性或亚急性起病。2、病前常有面部受凉、受风史。3、病初可以有一侧耳后，耳内或下颌角的疼痛，颜面不适等前驱症状。4、表情肌完全瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称Bell征。患者鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。鼓腮漏气。咀嚼夹食。特发性面神经炎多为单侧的，偶见双侧。5、部分可出现同侧舌前三分之二的味觉丧失，听觉过敏，还可以有患侧乳突部的疼痛、耳廓和外耳道的感觉减退、外耳道和鼓膜出现疱疹。6、部分病损严重的患者或失治、误治的患者可能出现倒错、鳄鱼泪、面肌痉挛、面肌萎缩等后遗症。(二)西医诊断标准参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。1、任何年龄均可发病，通常急性起病，症状可在数小时，或1到3天内达到高峰。2、病初可以有一侧耳后，耳内或下颌角的疼痛，表现表情肌完全瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称Bell征。患者鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧。鼓腮漏气。咀嚼夹食。特发性面神经炎多为单侧的，偶见双侧。3、Hunt性面瘫:舌前三分之二的味觉丧失或障碍、听觉过敏，患侧乳突部的疼痛、耳廓和外耳道的感觉减退、外耳道和鼓膜出现疱疹。4、后遗症期部分病人出现鳄鱼泪、倒错、口眼联动、面肌痉挛。5、头颅CT或MRI检查，排除脑血管意外及颅内占位。(三)疾病分期1、急性期（早期）：发病1天—2周。2、恢复期（中期）:发病2周—6月。3、后遗症期（晚期）：发病6月以上。（四）、证候诊断：1、风寒阻络证：口眼歪斜，面肌活动不利，咀嚼、耸鼻、鼓腮漏气，喝水滴漏、闭眼困难，眼睛闭合不全，迎风流泪，或出现耳后耳内疼痛，恶寒发冷、口淡不渴，面色发白，舌淡或淡红，苔薄白，脉浮弦或浮紧。2、风热阻络证：口眼歪斜，面肌活动不利，咀嚼、耸鼻、鼓腮漏气，喝水滴漏、闭眼困难，眼睛闭合不全，伴目睛红赤，口苦咽干，或出现耳后耳内疼痛，大便秘结，小便短赤。舌红，苔薄黄或黄腻，脉数或浮数或滑数。3、风痰阻络证：口眼歪斜，面肌活动不利，咀嚼、耸鼻、鼓腮漏气，喝水滴漏、闭眼困难，眼睛闭合不全，或口粘腻，头胸烦闷，或出现耳后耳内疼痛。舌淡，苔白腻，脉滑或濡缓。4、气虚血瘀证：口眼歪斜，面肌活动不利，咀嚼、耸鼻、鼓腮漏气，喝水滴漏、闭眼困难，眼睛闭合不全，面肌松弛，眼睑无力，少气懒言，疲倦乏力，胃纳不佳，自汗耳鸣。舌淡红，苔薄白，脉细涩。（五）鉴别诊断1、格林-巴利综合征可有周围性面瘫，但多双侧性，有对称性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象。2、各种中耳炎、迷路炎、乳突炎等并发的耳源性面神经麻痹，多有原发病的特殊症状及病史。3、颅后窝的肿瘤或脑膜炎引起的周围性面瘫，大多起病较慢，且有其他颅神经受损或原发病的表现。三、治疗（一）治疗原则1、风寒阻络证：祛风散寒，通络牵正2、风热阻络证：祛风清热，通络牵正3、风痰阻络证：祛风化痰，通络牵正4、气虚血瘀证：益气活血，通络牵正（二）针灸治疗治疗总法：以足太阳经、手足阳明经证为主，以手足少阳经为辅。主穴：百会、双侧风池、下关、阳白、四白、迎香、人中、地仓、颊车、承浆、合谷（健侧）、手三里、颏孔、下颌孔。手法：百会直刺加灸，风池用直刺泻法、地仓、承浆用透刺手法平补平泻，另外，可以阳白透鱼腰，颊车透下关，均选用平补平泻手法，余各穴用直刺手法平补平泻或加灸。配穴:风寒阻络证：风门、列缺风热阻络证：曲池、大椎风痰阻络证：丰隆、足三里气虚血瘀证：关元、气海、血海（三）推拿治疗以手足阳明经、手太阳经循行区域予一指禅、点揉等手法按摩。面部针刺穴位重点点揉，同时健侧及头颈部督脉、足太阳经、足少阳经、手少阳经也应做适当的手法按摩。推拿治则结合中医辨证原则，风寒阻络重点揉风门、列缺，风热阻络重点揉曲池、大椎，风痰阻络重点揉丰隆、足三里，气血两虚重点揉关元、气海、血海。（四）中药及中成药制剂治疗1、风寒阻络证治法：祛风散寒，通络牵正。处方：麻黄附子细辛汤加减。常用药：炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、桂枝、甘草等。2、风热阻络证治法：祛风清热，通络牵正。处方：大秦艽汤加减。常用药：秦艽、当归、白芍、川芎、细辛、羌活、独活、防风、白芷、白术熟地、茯苓、生地、石膏、甘草等。3、风痰阻络证治法：祛风化痰，通络牵正。处方：牵正散加减。常用药：白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。4、气虚血瘀证治法：益气活血，通络牵正。处方：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕等中成药制剂：肿痛安胶囊、华佗再造丸、人参再造丸等。（五）其他中医治疗：1、电针：面瘫初期不宜在面部做电针治疗，但可选取四肢穴穴位，如：合谷、足三里或条口等。恢复期电针治疗可选取阳白-太阳、下关-巨髎、颊车-地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率1-2Hz，输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。2、穴位注射治疗：常用维生素B1注射液、维生素B12注射，或甲钴胺注射液取穴于足三里、手三里、翳风、曲池、阳陵泉、风池、丰隆、太冲等穴，每次选1-4穴，每穴1-2m药液，一天或隔天一次。3、拔罐治疗：急性期可拔罐于风池、大椎及背部膀胱经诸穴。恢复期以后可于患侧面部做闪罐治疗，治疗程度以面部发红为宜，但不宜面部留下明显罐印。后遗症期时健侧也可闪罐治疗。每次闪罐3-5分钟。4、中药热奄包治疗：我科自制中药热敷毛巾敷于患侧颈、面部，每次约20—30分钟，一天1—2次。5、穴位贴敷治疗：白芍、丹参、桂枝、全蝎等调制成中药粉末贴敷于翳风、下关、牵正、足三里、关元、气海等穴位，每天一次，每次视皮肤耐受程度而定。6、放血疗法：面瘫多由正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒之邪趁虚而入中经络，致气血痹阻、经气阻滞，经络失养，肌肉纵缓不收而致。患侧面部放血可以致局部经络造成气血虚亏之象，从而促进新生气血营养经络，达到驱邪扶正，祛瘀生新，活血通络之目的。用梅花针叩刺阳白、太阳、下关等穴，叩至局部潮红，轻微出血，隔日1次，5次为1疗程。7、灸法及雷火灸法：借助艾灸的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。采用温和灸，每次灸20分钟，灸至局部潮红。8、针刺运动疗法：在针刺前及针刺后，给予穴位按摩导引，辅助患者被动或主动的活动患侧表情肌，配合针刺，每日1次，10次为1疗程。康复治疗：指导面肌功能锻炼，尤其进入恢复期，自主的面肌功能锻炼尤其重要。（六）西医治疗结合糖皮质激素予抗炎，防治神经损伤治疗；注射用阿昔洛韦、利巴韦林注射液抗病毒治疗，甲钴胺予营养神经治疗。（七）调摄护理1、急性期应适当休息，清淡饮食，保持情绪乐观。2、面部要持续保暖，勿受风寒，勿用冷水洗脸，外出时戴口罩。3、对于患侧眼睑闭合不全的患者，睡眠和外出时可戴眼罩或眼镜。4、当神经功能开始恢复时，即可对镜练习瘫痪侧各个面肌的随意运动。四、疗效评定疗效评价标准1、西医参照美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级（H-B分级）结合临床症状进行评定。具体如下：Ⅰ级：正常，各区面肌运动正常。Ⅱ级：轻度功能异常，大体：仔细检查时有轻度的面肌无力，可有非常轻的联带运动。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部正常，稍用力闭眼完全，口角轻度不对称。Ⅲ级：中度功能异常，大体：明显的面肌无力，但无面部变形，联带运动明显或半面痉挛。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部减弱，用力后闭眼完全，口角用最大力后轻度不对称。Ⅳ级：中重度功能异常，大体：明显的面肌无力和/或面部变形。静止状态：面部对称，肌张力正常。运动：额部无，闭眼不完全，口角用最大力后不对称。Ⅴ级：重度功能异常，大体：仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态：面部不对称。运动：额部无，闭眼不完全，口角轻微运动。Ⅵ级：完全麻痹无运动。2、中医症状疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法。痊愈：症状和体征完全消失，面部运动正常，检查无异常表现。显效：症状和体征明显改善，面部外观基本对称，面部运动功能仅有轻度不对称。好转：症状和体征有改善，面部不对称，外观轻度改善。无效：治疗后症状、体征无改善。五、难点分析（一）难点分析：面瘫在中后期恢复缓慢，超过两个月仍然眼睑闭合不全，口角仍然明显歪斜，有可能留下后遗症。应对思路：1、到了中后期的针刺治疗，可以采用双穴电针治疗，即将相近或相邻的两穴位分别针刺后，使这两个穴位的针柄基本形成交叉或半交叉状，将这两相近穴位刺针的针柄夹在同一个电针线夹上，如翳风与牵正为对穴，地仓与颏孔为对穴，两个对穴成一组电针线对；另外，攒竹与鱼腰，球后与瞳子髎为对穴，两个对穴成一组电针线对，这样，扩大电针治疗范围，从而提高疗效。2、对于中后期顽固性面瘫治疗，还可重用百会、大椎等督脉穴位调“神”、调“阴阳”，改善患者整个机体功能状态。针刺时需注意针刺方向、深度和强度，达到“徐而和”的针感。不同穴位刺激强度有别，面部宜浅刺，翳风、牵正、阳白