传染病学课件：日本血吸虫病

1、日本血吸虫病 Schistosomiasis japonica血 吸 虫 概 述中国血吸虫分布图血 吸 虫 概 述1949年上海青浦县任屯村血吸虫病调查2009年全国血吸虫病疫情分布流 行 病 学流 行 病 学 -Global distribution of schistosomiasis（2006）亚、非、拉及我国12省、市有血吸虫病流行 血吸虫病广泛分布于非洲、亚洲、南美和中东76个国家，日本血吸虫病流行于中国、菲律宾与印尼。病 原 学寄生于人体的血吸虫种类 日本血吸虫（Schistosoma japonicum） 曼氏血吸虫（Schistosoma mansoni） 埃及血吸虫（Schi

2、stosoma haematobium） 间插血吸虫（Schistosoma intercalatum） 湄公血吸虫（Schistosoma mekongi） 血吸虫（blood fluke） 也称裂体吸虫（Schistosoma）日本血吸虫病：是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病。由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变：虫卵沉积引起的肉芽肿主要病变部位：肝脏、结肠血 吸 虫 概 述临床特点急性：发热、肝脾大、腹泻、血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性：肝脾肿大、慢性腹泻。晚期：门静脉周围纤维化，可发展为肝硬化、巨脾等。异位损害：脑型、肺型等。血 吸 虫 概 述 血吸虫成虫 雌雌异体 雌雄合抱病

3、 原 学病 原 学大小：67m89m颜色：浅黄色 形状：椭圆形结构：卵壳厚薄均匀，有侧刺。内含物：毛蚴成熟毛蚴可分泌可溶性抗原 (soluble egg antigen ，SEA) 卵壳SEA毛蚴侧刺日本血吸虫虫卵 电镜观察成熟虫卵人体内阶段人体外阶段生 活 史传染源：病人与保虫宿主终末宿主：人保虫宿主：牛、羊、猪、狗、鼠等41种哺乳动物钉螺是血吸虫的唯一中间宿主流 行 病 学湖沼型山区型水网型 我国血吸虫病流行区可分为湖沼、水网和山丘三种类型，疫情以湖沼区最为严重。流 行 病 学水网型山丘型湖沼型1956年疫区分型1995年1%14%85 %流 行 病 学粪便入水钉螺滋生接触疫水流 行 病

4、学-传 播 途 径普遍易感农民、渔民为多感染率随年龄增高而升高5岁以下儿童感染率低；1020岁组为最高。感染季节在夏秋季感染后有部分免疫力流 行 病 学-人群易感性发病机制炎症反应免疫反应 虫卵结节 （虫卵肉芽肿）hoeppli phenomena血吸虫肝纤维化伴随免疫immnune evasion免疫逃逸皮下 肺 门脉系统 结肠出血性肺炎机械性损伤发热、咳嗽、痰中带血尾蚴性皮炎纤维化病变虫卵肉芽肿发病机制肝硬化肠梗阻肝、肠纤维化虫卵结节阻塞窦前静脉回心血流受阻门脉高压腹水发病机制虫卵肉芽肿：虫卵内成熟毛蚴可溶性虫卵抗原（soluble egg antigen，SEA）卵壳微孔缓慢释放 致敏T

5、细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T细胞产生各种淋巴因子吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成虫卵肉芽肿，又称虫卵结节。发病机制何博礼现象(Hoeppli phenomenon)：虫卵周围出现嗜酸性辐射样棒状物，系抗原、抗体形成的免疫复合物沉积。成纤维细胞刺激因子成纤维细胞增殖 胶原合成增加（早期和型；晚期型）纤维化 发病机制伴随免疫：人体感染血吸虫可获得部分免疫，针对再感染的童虫有一定的杀伤作用，对原发感染的成虫无损害。发病机制 直肠、乙状结肠与降结肠为主 急性期病变：粘膜充血、水肿、粘膜下层有堆积的虫卵结节，溃破后形成浅表溃疡，排出脓血便。 慢性期病变：纤维组织增生，肠壁

6、增厚，可引起息肉样增生与结肠狭窄；肠系膜增厚与缩短、大网膜缠结成团等病变。病理改变-结肠病变早期：肝肿大，表面可见粟粒状黄色颗粒为虫卵结节。晚期：门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型纤维化（pipestemfibrosis），是晚期血吸虫病特征性病变。病理改变-肝脏病变 异位损害：是指虫卵与(或)成虫迷走和寄生在门静脉系统之外的器官引起病变。肺部病变：为间质性粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。脑部病变：虫卵肉芽肿为主，多见于顶叶与颞叶，分布在大脑灰白质交界处。病理改变-异位损害潜伏期：从尾蚴侵入至出现临床症状，时间长短不一，80%患者为

7、3060天，平均40天。临 床 表 现急性血吸虫病慢性血吸虫病晚期血吸虫病异位血吸虫病临 床 分 型夏秋季，7-9月常见。潜伏期1个月左右居多常有明确疫水接触史常为初次重度感染者半数患者在尾蚴侵入部位出现蚤咬样红色皮损，23d自行消退临 床 表 现-急性血吸虫病1、发热 均有发热间歇型最常见；稽留热者病情重。无显著毒血症症状。重型患者可有意识淡漠、重听、腹胀等，相对缓脉亦多见、故易误诊为伤寒。发热期限短者仅2周，大多数为1个月左右。重型患者可长达数月，称为“重症迁延型”，可伴有严重贫血，消瘦浮肿，甚至恶病质状态。临 床 表 现-急性血吸虫病临 床 表 现-急性血吸虫病2、过敏反应荨麻疹多见；血

8、管神经性水肿，全身淋巴结轻度肿大等。血中嗜酸粒细胞常显著增多。3、腹部症状 半数病人有腹痛、腹泻。仅10%有脓血便。重型患者腹部有压痛与柔韧感。4、 其它90%伴肝肿大，左肝为主；50%有轻度脾肿大；呼吸道症状大多轻微。临 床 表 现-急性血吸虫病90的血吸虫病人为慢性血吸虫病。临床表现：隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎为主病程可长达1020年甚至更长临 床 表 现-慢性血吸虫病无症状患者： 多见，仅在粪便普查或因其他疾病就医时发现虫卵而确诊。有症状患者： 以腹痛、腹泻为常见；每日2-3次稀便；偶尔带血。重型患者有持续性脓血便，伴里急后重，常有肝脾肿大。临 床 表 现-慢性血吸虫病主要是指

9、血吸虫性肝硬化，伴有门静脉高压、脾显著增大、和临床并发症。一般在感染后515年左右发生。儿童常有生长发育障碍。根据其主要临床症状分为巨脾型、腹水型、结肠肉芽肿型和侏儒型。临 床 表 现-晚期血吸虫病巨脾型：最为常见；脾进行性增大，常有脾亢；肝硬化缩小。门脉高压明显，可发生上消化道出血，易诱发腹水。腹水型：是严重肝硬化的重要标志，约占25%。结肠肉芽肿型：以结肠病变为突出表现。经常腹痛、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现；左下腹可触及肿块，有压痛，有癌变可能。侏儒型：极少见，患者发育迟缓，但智力多正常。临 床 表 现-晚期血吸虫病晚期血吸虫病病人照片巨 脾腹壁静脉曲张脐周静脉曲张，有“水母头”现象

10、晚期血吸虫病病人照片腹大如鼓骨瘦如柴 晚期血吸虫病病人照片侏儒型患者晚期血吸虫病病人照片 1、肺血吸虫病 多见于急性血吸虫病患者。 由于虫卵沉积引起。 呼吸道症状轻微，肺部体征不明显。 重型患者肺部可有广泛病变时。药物治疗后36个月内逐渐吸收消失。临 床 表 现-异位血吸虫病2脑血吸虫病急性型：表现为脑膜脑炎症状，脑膜刺激征、意识障碍、瘫痪、抽搐、腱反射亢进，锥体束征等。脑脊液中蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型：主要表现为癫痫发作，尤以局限性癫痫为多。 临 床 表 现-异位血吸虫病实验室检查-血常规急性期外周血象以嗜酸性粒细胞显著增多为其主要特点，嗜酸性粒细胞一般占20%40%，最多者可高达90

11、%以上。白细胞总数在10109/L以上。慢性血吸虫病患者一般轻度增多，在20%以内。晚期患者常有脾功能亢进，引起血三系减少。实验室检查-粪便检查粪便内检查虫卵和孵出毛蚴是确诊血吸虫病的直接依据。急性期检出率高；慢性和晚期患者阳性率低尼龙绢集卵孵化法，可提高阳性率常用改良加藤厚涂片法 或虫卵透明法检查虫卵实验室检查直肠黏膜活检粪检多次阴性，临床高度怀疑血吸虫病时进行适于晚期患者晚期患者肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。免 疫 学 检 查皮内试验（IDT）：简便、快速，现场筛查，阳性者需作进一步检查。环卵沉淀试验（COPT）：在虫卵周围形成特异性沉淀物，当环卵沉淀率大于3%5%时，即为阳

12、性反应。间接血凝试验（IHA）：检测可溶性虫卵抗原（SEA），在流行区，该法可作为过筛或综合查病的方法之一。酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测患者血清中的特异性抗体，有较高的敏感性和特异性。循环抗原酶免疫法（EIA） ：检测循环抗原（CAg），本法敏感、特异、简便、快速，对血吸虫病的诊断、疗效考核都有参考价值。免疫学检查之缺陷血吸虫病控制前、后检测循环抗原和抗体比较研究张文华,陈朝礼等.血吸虫病控制后检测循环抗原和抗体比较研究J.寄生虫病与感染性疾病,2006,12(4):165-168.免疫学检查之总结 皮内试验（IDT）：曾感染的人群中可长期保持阳性，只宜作为血吸虫病既往感染和流行情况调

13、查。IHA、 ELISA ：在血吸虫病治疗前后阳性率下降不显著，作为过筛或综合查病。循环抗原酶免疫法（EIA） ：宿主有活虫寄生的标志。一旦血吸虫被药物杀死， 大多在6个月左右消失，可用于治疗疗效的评估。影 像 学 检 查B型超声波检查：可判断肝纤维化的程度。可见肝、脾体积大小改变，门脉血管增粗呈网织改变。并可定位行肝穿刺活检。CT扫描：晚期血吸虫病患者肝包膜与肝内门静脉区常有钙化现象，CT扫描可显示肝包膜增厚钙化等特异图像。重度肝纤维化可表现龟背样图像。并 发 症 上消化道出血 肝性脑病 感染 肠道并发症并发症-上消化道出血晚期患者并发有食管及胃底静脉曲张占2/3以上晚期患者10%左右会并发

14、消化道出血。临床症状：黑便、呕血。可快速出现休克，病死率15%。50%的出血患者会反复出血。并发-肝性脑病肝性脑病发生率1.65.4%常见于脾切除及门腔分流术后。常见诱因：消化道大出血、大量放腹水、过度利尿等。并发症-感染免疫功能减退、低蛋白血症、门脉高压等因素晚期腹水型患者易并发原发性腹膜炎、革兰氏阴性菌败血症并发症-肠道并发症急性阑尾炎的一种诱因，流行区阑尾切除标本找血吸虫卵阳性率31%。可引起肠腔狭窄、不完全性肠梗阻可并发结肠癌，年龄常较轻，但恶性程度较低，转移少。诊 断流行病史：有血吸虫疫水接触史是诊断的必要条件临床表现：具有急性或慢性、晚期血吸虫病的症状和体征。实验室检查：结合寄生虫

15、学与免疫学检查指标进行诊断。鉴 别 诊 断急性血吸虫病可误诊为伤寒、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核等，血象中嗜酸性粒细胞显著增多有重要鉴别价值。慢性血吸虫病肝脾大型应与无黄疸型病毒性肝炎鉴别；有腹泻、便血症状者应注意与阿米巴痢疾、慢性菌痢鉴别。晚期血吸虫病与门脉性及坏死后肝硬化的鉴别。在流行区的癫痫患者均应除外脑血吸虫病的可能。“如临深渊，如履薄冰”血吸虫病误诊分析万芳数据库检索“血吸虫 + 误诊”共计300余篇误诊为回盲部肿瘤误诊为转移性肿瘤误诊为结肠癌误诊为脑肿瘤误诊肺结核误诊为阑尾炎。89例血吸虫病误诊误治分析261例血吸虫病患者中误诊89例，误诊率34.10%。被误诊2种疾病以上的4例。诊断

16、不明并用抗生素治疗48例。本组误诊误治的89例均发生在综合性医院，市级以上医院占87.64%。刘晓明,陈大林等.89例血吸虫病误诊误治分析J.热带病与寄生虫学,2006,4(3):172-176.异位血吸虫病误诊肿瘤一例女性，34岁，农民，丽水云和人。反复头痛4月。云和县人民医院，“紧张型头痛”，“氟桂利嗪”等治疗无好转。丽水市级医院，MRI“脑部多发结节灶”，诊断“脑转移肿瘤”，放疗1疗程，头痛加剧。何家卫,连江山,黄建荣.异位血吸虫病误诊为转移性肿瘤一例J.中华临床感染病杂志,2013,12(6):362-363.浙一医院就诊，查血常规白细胞6.8109L，中性粒细胞0.612，嗜酸性粒细

17、胞0.11。肺部CT：两肺弥漫病变，两下肺大片渗出。左下肺穿刺活检：肺间质慢性炎症伴大量嗜酸性粒细胞浸润，未见肿瘤细胞。何家卫,连江山,黄建荣.异位血吸虫病误诊为转移性肿瘤一例J.中华临床感染病杂志,2013,12(6):362-363.异位血吸虫病误诊肿瘤一例追问病史，患者发病前常在溪水边洗衣服。8个月前有“反复皮疹”病史，当时当地医院查外周血嗜酸性粒细胞0.207，绝对值1.60109L。右下肢皮肤活检示：皮肤内大小不等炎性结节，由增生小血管及大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞组织浸润而成。何家卫,连江山,黄建荣.异位血吸虫病误诊为转移性肿瘤一例J.中华临床感染病杂志,2013,12(6):362

18、-363.异位血吸虫病误诊肿瘤一例查血吸虫抗体阳性，诊断为：异位血吸虫病(脑型、肺型)。予“吡喹酮+糖皮质激素”治疗，症状缓解，血嗜酸性粒细胞恢复正常。随访6个月，患者无头痛、咳嗽等不适，复查头颅CT及肺部CT未见异常。何家卫,连江山,黄建荣.异位血吸虫病误诊为转移性肿瘤一例J.中华临床感染病杂志,2013,12(6):362-363.异位血吸虫病误诊肿瘤一例预 后急性和慢性血吸虫病经过治疗预后较好 晚期血吸虫性肝硬化预后差病 例 分 析 1男，20岁，1月前放暑假，与同学数人到鄱阳湖旅游，他一人曾下水游泳1次，前日突起胃寒、发热，体温波动在3740，夜间为主，伴有腹泻，3-5次/天。查体：T

19、 39.5，左下腹压痛，肝肋下1.5cm，质中，有触痛，脾肋下未触及。ALT 178U/L，血常规 WBC 15 X 109/L，嗜酸粒0.3。1、首先应该作哪项检查明确诊断A 血培养 + 药敏B 肛门拭子粪便培养 + 药敏C 血吸虫抗原抗体的血清免疫学试验D 粪便镜检及浓缩孵化试验E 甲乙丙肝炎病毒血清标志物检查病 例 分 析 12、该病人最可能的诊断是A 钩体病B 伤寒C 病毒性肝炎D 日本血吸虫病E 姜片吸虫病病 例 分 析 1男孩8岁，7月份在南方水区度暑假，常到水塘游泳。1月后出现发热，晚上体温达39-39.5，症状重，有时烦躁不安；晨起时又降到35-36，症状减轻，无寒颤。轻度腹泻

20、、腹痛，大便粘液或脓血。皮肤可见出血点，就诊时已持续2周。体检T 39.5，P 80次/分，皮肤可见出血点，心肺正常，服软，肝剑突下4cm，余无殊。WBC 17 X 109/L，RBC 4.3 X 1012/L，N 40%，L 15%，嗜酸粒45%。病 例 分 析 21、患儿诊断最可能的是A 急性细菌性痢疾B 阿米巴痢疾C 急性血吸虫病D 过敏性紫癜E 伤寒病 例 分 析 22、如需确诊，下列最重要的检查是A 肝功能B 免疫学检查C 粪便直接涂片检查D 肝B潮检查E CT扫描病 例 分 析 2病 原 治 疗首选吡喹酮急性血吸虫病：总量按120mg/kg，6天内分次服完。慢性血吸虫病：成人总量按60mg/kg，2天内分4次服完。晚期血吸虫病：如患者一般情况较好，肝功能代偿尚佳，总量可按4060mg/kg，2天内分次服完。