丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎

1、丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎【病因】（一）发病原因1、冷球蛋白血症患者HC撼染的证据：血清中存在循环抗HC啦体；冷沉淀物内含多克隆IgG抗HC啦体；血浆及冷沉淀物中存在HCV-RNA2、现认为HCV勺冷球蛋白血症性MPGNHC晚疫复合物介导所致，HCV：原抗体 免疫复合物沉积于内皮下及系膜，激活补体而继发细胞增殖及炎症细胞浸润。但 HC V抗原是否独立于冷球蛋白而介导肾小球损害尚不明确。（二）发病机制与HCV1关的冷球蛋白血症性MPGN1994年首先报道，后用针对特异性HC啦原 的单克隆抗体在冷球蛋白症性MPG患者肾组织切片上检测到HCV1关蛋白，在12例H CM日性的冷球蛋白血症性MPGN者

2、中有8例于肾小球毛细血管壁及系膜区测及 HCB 原沉积，而在8例HCV1性的冷球蛋白血症性MPGN者没有检测到HC啦原。HCVK染性肾小球肾炎分类如下：.冷球蛋白血症性膜增生性肾小球肾炎 冷球蛋白血症指血清中存在4 c时呈可 逆性沉淀的丫 -球蛋白，因组分不同而分为3型：I型冷球蛋白为继发于多发性骨髓瘤等单克隆丫 -球蛋白病变而产生的单克隆 免疫球蛋白；II型冷球蛋白为混合性冷球蛋白，由多克隆IgG及针对IgG Fc段的单克隆IgM组 成，其中IgM具有类风湿因子活性；m型冷球蛋白为混合性多克隆免疫球蛋白，多见于炎症和自身免疫性疾病如系 统性红斑狼疮等。约50如 型冷球蛋白血症患者发生肾病，而

3、在m型冷球蛋白血症 患者则少有发生。.非冷球蛋白血症性膜增生肾小球肾炎 非冷球蛋白血症性MPGN理、临床经 过与冷球蛋白血症性MPGN似。对HCVE非冷球蛋白血症性MPGa病机制上的作用 则尚有争论。.膜性肾病 少数HC处者的肾损害为MN患者临床表现为肾病综合征，血清补 体多正常，冷球蛋白及类风湿因子阴性。在患者肾组织切片上亦检测到 HCW关性 蛋白。【症状】(一)临床特征：.丙型肝炎的临床表现(1)本病潜伏期为226周，平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短，一 般为733天，平均19天。(2)症状一般较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，常见单项 AL巾高，长期 持续不降或反复波动，患者

4、ALTF口血清胆红素平均值较低，黄疸持续时间较短。但 也有病情较重，临床难与乙型肝炎区别。(3)丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。急性丙型肝炎发展成 慢性者多为无黄疸型，ALTfe期波动不P血清抗-HCV寺续高滴度阳性。因此，临 床上应注意观察ALTS抗-HCV勺变化。虽一般丙型肝炎临床表现较轻，但亦可见重 型肝炎的发生。HC政重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HC燃染者居多。.HC怡球蛋白血症性肾炎的表现 冷球蛋白血症为系统性血管炎病变，HC於 球蛋白血症性MPG患者可有多种非特异性临床表现，如紫瘢、关节痛、周围神经病 变、低补体血症等。肾脏表现包括：血尿、蛋白尿 (多在肾病综合征范

5、围内)、明显 的高血压及不同程度的肾功能不全。常有轻度转氨酶升高，一些患者转氨酶正常， 而且可无急性肝炎病史。丙型肝炎的血清学检查仅在最近才渐完善，但是丙型肝炎与冷球蛋白血症肾小 球肾炎有关。除自身免疫性活动性肝炎外，冷球蛋白和循环免疫复合物可在各种急 性、慢性肝脏疾病中出现，除常见的紫瘢、虚弱、关节痛、肝炎、肾炎、以及血管 炎可出现在混合型冷球蛋白血症中之外，丙肝抗原血症也是常见的。(二)症状诊断：目前对与丙型肝炎相关的肾炎尚无统一诊断标准。该病的诊断，除符合丙型肝 炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条：.有蛋白尿或血尿。.血清丙肝病毒RNA(HCV-RNA)性，抗-HCVAg日性。.肯定

6、有冷球蛋白和免疫复合物存在，即冷沉淀物阳性，在冷沉淀物中有HCV-RNAI毒核心原和IgG抗HC啦体。.肾活检示严重单核细胞浸润及大量肾小球免疫复合物沉积，因HCV-RNA疫沉积物不一定定位沉积在肾小球，故肾活检也可呈阴性。肾活检证实为肾小球肾炎， 并可除外其他继发性肾小球疾病。鉴于我国为肝病高流行区，且HBVfHCV重叠感染。由于HCVfHBVT相似的传 播途径，因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的，但更多见的是在HBVI续性感染的基础上又感染了 HCV为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做 HBVf HC V两种抗原的检查。【饮食保健】饮食原则.蛋白质的摄入应根据病情而定。若病人有肾功

7、能不全、氮质血症时，应限制 蛋白质摄入，如尿素氮超过60mg附，每日蛋白质供给量以公斤体重0.5克摄入，并 采用牛奶、鸡蛋等高生物价蛋白质，以减轻肾脏排泄氮质的负担；若有严重肾功能不全、氮质血症时，须进一步减少蛋白质摄入，为减少主食中非必需氨基酸的摄入， 可用玉米淀粉、藕粉、麦淀粉等代替主食；若无上述情况或病情好转时，可逐渐增 加蛋白质摄入量，每日每公斤体重可供给蛋白质 1克。.碳水化合物和脂肪摄入，一般可不加限制。要保证充足热量供给。.有浮月中及高血压症状的病人，应依病情分别采用少盐、无盐或少钠食品。少 盐是指每日食盐摄入量低于3克；无盐是指每日膳食中不加食盐，也不食用含食盐食 物；少钠食是

8、指每日膳食含钠量最高不超过10004克，除食盐外，含钠高（如碱）的 食物也要加以控制。.有持续少尿伴高血钾的患者，要避免含钾量高的食品，如水果及各种果汁等。5.保证富含维生素A、B族维生素、维生素C勺食物供给，特别是新鲜蔬菜及水 果应尽量多食。止匕外，对于原发病肝炎，也要注意相关的饮食禁忌。肝炎患者饮食禁忌：1、忌辛辣 辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，消化 功能减弱。故应避免食用辛辣之品。2、忌吸烟 烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复， 因此肝病患者必须戒烟。3、忌饮酒 酒精的90%S在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到 干扰破坏，所以直接

9、损害肝细胞，使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病 人，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。4、忌食加工食品 少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、 食品中往往加入防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。5、忌滥用激素和抗生素”是药三分毒”，任何药物对肝肾都有损害，肝病患者一定要在医生的正确指导下，合理用药。6、忌乱用补品 膳食平衡是保持身体健康的基本条件，如滋补不当，脏腑功能 失调，打破平衡，会影响健康。7、忌高铜饮食肝功能不全时不能很好地调节体内铜的平衡，而铜易于在肝脏 内积聚。研究表明，肝病患者的肝脏内铜的储存量是正常人的5-10倍，患胆汁性肝硬化患者的肝脏内铜的含量要比

10、正常人高 60-80倍。医学专家指出，肝脏内存铜过 多，可导致肝细胞坏死，同时，体内铜过多，可引起肾功能不全。故肝病病人应少 吃海萤、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。【护理】HCV呈世界不平衡性分布，南欧、中东、南美和部分亚洲国家人群抗-HCV阳性率较高，西欧、北美和澳大利亚人群抗-HCV阳性率较低。高峰区集中在15岁以 上年龄段。丙型病毒性肝炎相关肾炎的发病情况应与 HCV相一致。丙型病毒性肝炎 的传染源是病人和无症状病毒携带者，携带 HCV的供全血与供血浆人员的传染源作 用尤其重要。HCV的传播途径主要有以下几方面：.经血传播HCV主要经血液或血液制品传播。输血后 HCV感染率国内外报告 差

11、异较大，可能与血源、输血量、人群 HCV携带率等因素有关。HCV经血液制品传 播也屡见不鲜。经常暴露血液者，如血友病患者、妇产科、外科医生、手术者、胸 外手术体外循环患者、肾移植血液透析患者及月中瘤患者，输入大量库血或多次输血 均极易感染丙型肝炎。静脉毒瘾者亦是 HCV感染的高危人群。.性接触传播 关于丙型肝炎的性接触传播说法不尽相同，但比较倾向性的意 见仍认为HCV的性接触传播不容忽视。.母婴传播HCV的母婴传播及其传播率一直有争议，由于 HCV极易发生变异， 因此分析母婴HCV序列同源性有助于确定HCV的母婴传播。Honda等通过对3 XtHC V RNA阳性母婴HCV的cDNA序列分析发

12、现，同源性分别为95.8%、97.7%口94.0%, 显著高于23名对照者（非家庭成员）同一基因片段序列的同源性。一般认为 HCV的 母婴传播率较低（10%）。.家庭内接触传播 虽然经血传播是丙型肝炎最有效的传播方式，但至少 15% 30喊发性丙型肝炎病人无经血或肠道外暴露史。丙型肝炎病人的精液、唾液及阴 道分泌物中发现HCV RNAffi性，提示性接触及日常生活接触可能传播 HCV但机率 较低。预防:1、HCV感染的主要来源是输血和应用血液制品，因此对献血员进行抗 -HCV筛 查是目前预防HCV感染的主要措施。2、血液制品中HCV的污染也是HCV感染的重要来源。减少血液制品的污染除 应严格筛

13、查献血员外，血液制品生产过程中，如何有效的灭活HCV又能保持生物制品活性，尚待进一步研究。3、疫苗的研制。HCV分子克隆成功，为丙型肝炎的疫苗研制提供了可能性。 但是由于HCV存在不同型，且易发生变异，目前 HCV疫苗的研制任务仍十分艰巨。4、HCV肾损害的预防依赖于丙肝的预防和有效治疗。【检查】.尿液检查 可出现血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要为白蛋白。且多为肾 病综合征范围内蛋白尿。急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原可阳 性。.血液检查 白细胞总数正常或稍低，分类计数中性粒细胞可减少，淋巴细胞 相对增多。伴肾功能不全时，可见尿素氮、肌酊升高及低补体血症。3.肝功能试验对有急性肝

14、炎症状者可进行以下检查：（1）血清胆红素：病人在黄疸期血清胆红素逐天升高，多在12周内达高峰。（2）血清酶测定：血清丙氨酸转氨酶（ALT）在黄疸出现之前开始上升，在病极期达峰值，急性 肝炎可有极高的酶活性，恢复期随血清胆红素缓慢下降。慢性肝炎时ALTT反复波动，重型肝炎在胆红素急剧上升时 AL夜而下降，称为“酶疸分离”，这是病情重 笃之征象。谷草转氨酶（AST）约4/5存在于细胞线粒体（ASTm 1/5在细胞液（ASTs）中， 线粒体损伤时，血清AST!显升高，反映肝细胞病变的严重性。在急性病毒性肝炎病例中ALTS高于ASTS,慢性病毒性肝炎病变持续活动时 ALT/AST:匕例接近1，肝硬化时

15、ASE曾高常较ALT!著。ALT AS称在病毒性肝炎活动期可增高外，其他肝脏疾病（如肝癌、毒物、 药物或酒精性肝损害等）、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时 亦可升高，应注意鉴别。血清乳酸脱氢酶（LDH）、胆碱脂酶（ChE）、r谷氨酰转肽酶（rGT）等在急慢性肝 损害时都可有改变，但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶。血清碱性磷酸酶 （ALP） 在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高。 rGTft胆汁淤积和肝细胞损害时可增高，可用其来鉴别ALB曾高是否与肝胆疾病相关。酗酒也可引起rGT增高。慢性 肝炎在排除胆道疾病后，rGT增高表示病变仍活动，肝衰竭时肝细胞微粒体严重损 坏，rG

16、T合成减少，血rGT也下降。(3)蛋白代谢功能试验：低蛋白(A1b)血症是肝脏疾病的一个重要指标，低 A1b 血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标。血清前A1b因其半衰期仅1.9天，故在肝实质损害时，变化更为敏感，下降幅度与肝细胞损害程度相一致，其 变化机制与Alb相似。甲胎蛋白(AFP):在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短 期低、中度升高，AFP勺增高标志肝细胞的再生活跃，在有广泛肝细胞坏死的病人 中，AF?曾高可能预后较好。病人出现极高的血清 AF冰平，以肝细胞性肝癌可能性 最大。血氨测定：重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄；肝硬化门一体侧支循环良好病人血

17、氨均可增高。(4)凝血酶原时间(Pt)及活动度(PTA):肝病时相关凝血因子合成减少，可引起 Pt延长，Pt延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度，且其相关凝血因子半 寿期很短，如VH (46h)、X(4860h)、H (7296h),因而能较迅速反映肝衰竭 情况。重型肝炎PTAT在40%；下，PT解至20%；下，常常预示预后不良。(5)脂质代谢有关试验：血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低，有人认为T C2.6mmol/L时预后甚差。血清三酰甘油(TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时 可增高。4.肝纤维化的血清学诊断慢性肝病时细胞外基质(ECM)B形成与基质的降解失 衡，致ECMi

18、度沉积而形成纤维化。检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代 谢的酶，可作为诊断肝纤维化的血清标志物。【鉴别】HC如关肾炎需与其他病因如乙肝相关肾炎、冷球蛋白所致肾炎、自身免疫性 疾病如系统性红斑狼疮等相鉴别。1、乙肝相关肾炎：是乙肝病毒与机体产生相应的抗体结合形成的免疫复合物， 在肾小球内沉积而引起的一系列肾脏疾病，多发于儿童和青少年。有血尿、水月中、 高血压等肾炎表现或表现为肾病综合征。症状不典型，常伴肝脏月中大，病情多变， 起病时以肾炎表现为主，一段时间后又转为以肾病表现为主，无一定规律可循。2、冷球蛋白所致肾炎：可分为原发性、继发性和家族性三种。其对肾损害占 8%-57%表现为继发于免疫复合物沉淀的肾小球肾炎。3、系统性红斑狼疮：诊断HCW关性肾炎首先必须排除狼疮性肾炎。较多的 狼疮性肾炎患者肾组织活检中可见有 HBsAgt积物，与HCVg关性肾炎的病理相似， 但狼疮性肾炎等无乙型肝炎的临床依据。狼疮性肾炎的临床与病理表现复杂，常表现为多系统的广泛损害，可综合其临床表现，以及检测狼疮细胞、抗核抗体、Smith抗体和肾组织活检加以鉴别。【并发症】丙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎并发症有肾功能不全、慢性肝炎、肝功能衰竭1、肾功能不全：由多种原因引起的，肾小球严