肺癌的治疗及护理

1、肺癌的治疗及护理问题何为肺癌？其相关因素有哪些？怎样进行分类？有什么样的症状？如何进行治疗及护理？概 述 肺癌(lung cancer)起源于支气管黏膜上皮细胞，是临床常见的恶性肿瘤。发病年龄大多在40岁以上，男性多见，2008年美国疾控中心统计小细胞肺癌98%以上的患者与吸烟有关系，非小细胞肺癌中70%以上患者与吸烟有关系。近年来，肺癌的发病率明显增高，肺癌的发病率占全身恶性肿瘤首位。本次护理查房结合病人讨论肺癌治疗及护理要点。 患者刘某，女 60岁。住院号 756490。患者因“刺激性干咳月”入院，目前诊断：肺腺癌。月前患者无明显诱因出现咳嗽，为刺激性干咳，行胸部示：“右肺中心性占位并纵膈

2、、锁骨上淋巴结肿大”，后取锁骨上淋巴结活检，病理示：低分化腺癌。后行4周期化疗，化疗过程顺利，期间发生胃肠道反应度，骨髓抑制度。疗效评价为稳定。 近月患者无明显诱因出现颜面部浮肿，考虑上腔静脉综合症，拟行放疗于2013.4.22入住我科。查体：神志清、精神差、慢性病容，颜面部浮肿。T36.5 P80次/分 R20/次分BP 125/80mmhg右侧锁骨上可触及肿大淋巴结，约3*2厘米大小，质硬、固定、与周围组织分界清。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心腹未见明显阳性体征。诊疗经过：入院当日行肺部强化CT示：右肺上叶肿块并纵膈淋巴结肿大，拟行放疗。5.1开始行胸部局部放疗，放疗期间患者出现咽干、

3、痰多、胸闷、纳差、乏力，并出现严重电解质紊乱，低钠、低氯、低钾。右肩部持续疼痛，NRS评分3分，经过激素、化痰、补液、纠正电解质紊乱、止痛等积极治疗，目前患者基本状况较前明显好转。颜面部浮肿较前减轻，电解质紊乱纠正。血钾：4.0mmol/L 钠：130 mmol/L 氯99 mmol/L；白细胞 红细胞及血小板均在正常范围。病因发病机制1.吸烟 80%90%的男性肺癌与吸烟有关，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍。 2.大气污染 3.职业致癌因素 ：石棉等4.电离辐射 5.饮食营养 6.其他：感染（结核、真菌、病毒），遗传因素， 免疫低落。（一）解剖学分类中央型：发生在段支气管以上至主支气

4、管的肿瘤称为中央型肺癌。约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。周围型：发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型肺癌。约占1/4，以腺癌较为多见。病理和分类病理和分类（二）组织学分类 NSCLC:鳞癌、腺癌、大细胞癌等 SCLC：是恶性程度最高的一种。 病理和组织学分类 鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌发病率最常见 恶性度最高1/4少好发年龄性别老年男性较轻女性吸烟密切有关不明显解剖分类中央型中央型周围中央或周围转移晚早较早手术机会多少,化疗敏感临床表现（一）癌肿本身引起的症状 1.咳嗽:为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或咳少量黏痰 肿瘤引起支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音

5、调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。 继发感染痰量增加且呈粘液脓性 2.咯血:癌肿组织血管丰富局部组织坏死常引起咯血。 3.胸闷、气急、 喘鸣4.全身表现：晚期消瘦或恶液质，发热。临床表现(二)肿瘤压迫的表现 1.胸痛 2.呼吸困难 3.咽下困难 4.声音嘶哑 5.上腔静阻塞综合征 6.霍纳综合症上腔静脉压迫综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉，上腔静脉回流受阻，引起头面部、颈部和上肢水肿，胸前部淤血和静脉曲张，可有头痛、头晕。霍纳综合症若癌肿压迫颈部交感神经，可引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，即Horner综合征。临床表现(三)由癌远处转移引起的表现转移至脑、中枢

6、神经系统：头痛、呕吐等转移至肝：厌食、肝区疼痛、肝大等转移至骨骼：局部疼痛和压痛转移至淋巴、皮肤：可见右锁骨上窝、腋下淋巴结肿大。多无痛感（四）肺外症状（1）不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可以出现于肺癌发现前、后，又称为副癌综合征或伴癌综合征。（2）常见有杵状指、肥大性骨关节病及内分泌紊乱表现，如库欣综合征，抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，异位副甲状腺激素所致高钙血症，男性乳房增大，以及重症肌无力、小脑性运动失调，精神异常。辅助检查1.痰脱落细胞检查 早期诊断方法之一2.胸部影象学检查 诊断肺癌重要的方法3.纤维支气管镜 早期诊断方法之一4.活组织病理学检查：金标准5、其它：淋巴结活检、胸

7、水癌细胞检查等。诊断要点 顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。 胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。 细胞学和病理学检查找到肺癌细胞。X线胸片有肺癌的直接征象。 明确诊断 治疗1.手术治疗：早期以手术为主。2.化疗 小细胞癌最敏感。常用的药物有：足叶乙甙，顺铂，卡铂，长春瑞滨，吉西他滨，多西紫杉醇等。3.放疗 4.分子靶向药物治疗5.免疫治疗、中医中药治疗等护理诊断1.疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，注要表现为胸痛2.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关 3.气体交换受损 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关4.恐惧 与肺癌的确诊、不了

8、解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关什么是疼痛？ 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观的。疼痛程度评估数字疼痛分级法从0到10的数字表示从无痛到最痛依次加重。0 表示无痛1-3表示轻度疼痛，可耐受，不影响睡眠，可正常生活4-6表示中度疼痛，疼痛明显，不能耐受，要求服用止痛药物，睡眠受干扰7分以上表示重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药，伴有自主神经功能紊乱或被动体位，睡眠受到严重干扰面部表情疼痛分级量表这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右 各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，指出能反映你疼痛程度的那张脸（立

9、即） 无语言交流能力患者的疼痛评估护士在疼痛控制中的地位与作用护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是疼痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的具体协作者护士是患者及家属的教育者和指导者癌性疼痛止痛标准333原则：疼痛控制在3分以下，3天完成剂量滴定，每日爆发疼痛和药物解救小于3次疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，主要表现为胸痛护理措施：1.评估疼痛：疼痛的部位、性质、程度及止痛效果疼痛加重或减轻的因素影响病人对表达疼痛因素疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素：预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽及变换

10、体位引起的疼痛进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤转移有关，表现为胸痛3.用药护理：疼痛时，遵医嘱应用止痛药物给药时遵循WHO推荐的按阶梯给药注意观察用药的效果，预防药物的不良反应4.心理护理：倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪疼痛的健康宣教帮助患者走出疼痛误区鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度疼痛是可以控制的，不要忍痛运用“三阶梯止痛原则”使用止痛药物，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药三阶梯止痛原则即：口服给药 按时给药 按阶梯给药，个体化给药 注意细节疼痛的健康宣教正确对待药物的毒副反应

11、在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见。要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标和治疗措施疼痛的健康宣教患者的态度决定止痛效果主动汇报，积极配合提高患者的依从性不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案应当定期复诊和随访止痛药物的不良反应恶心及呕吐：是止痛药物常见副作用，多在4-7天后消失。便秘：需长期用药物预防。谵妄：发生率5%嗜睡或过度镇静呼吸抑制营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，化疗反应致食欲下降、摄入不足有关1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食要求，以制定合理的饮食计划2.饮食护理：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低糖、

12、低热 量的清淡饮食 多吃新鲜蔬菜。 少量多餐，戒烟酒 创造清洁、舒适的进餐环境 有吞咽困难者给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位 因化疗引起胃肠道反应而影响进食者，根据情况做相应处理3.其他支持疗法：静脉营养，补充氨基酸和白蛋白气体交换受损 与胸腔积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关1.给氧 根据缺氧情况给予中、低流量的持续吸氧2.减少氧耗 注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能做好胸穿的术前、术中和术后护理，监测病人穿刺后的反应，预防并发症的发生体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫呼吸锻炼：指导腹式呼吸病情观察:注意观察病人胸痛及呼吸困难的程度， 监测血氧饱和度或动脉血气分析。有关

13、恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响有关1.评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现评估病人的心理状态和对疾病及治疗的认识2.加强沟通：建立良好的护患关系鼓励病人以积极的心态面对疾病3.心理与社会支持介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统安排家庭成员和朋友看望病人化疗药物的不良反应骨髓抑制胃肠道反应泌尿系统毒性反应静脉炎脱发的护理饮食指导骨髓抑制的护理（1）并发骨髓抑制的患者往往情绪消极，不能主动配合治疗，护理人员应尽可能多给予主动关心和照顾，常与患者交谈，向其解释化疗后常见的毒副作用，消除由于骨髓抑制症状的出现所带来担心病情

14、加剧的心理症结，鼓励其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使其顺利渡过化疗后骨髓抑制的难关。骨髓抑制的护理2）化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织也有不同程度的损害。加强营养对促进组织的修复，提高治疗效果，减轻毒、副反应有重要的作用。多饮水进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，禁食生冷、油腻、煎炸食品。放疗引起的腹泻，宜进少渣、低纤维饮食，避免吃产气食品如糖、豆类、鲜牛奶、碳酸类饮料。适当活动、保证充足的睡眠。预防感冒，加强个人卫生，保持口腔、会阴、肛周等处的清洁。骨髓抑制的护理（3）如白细胞低于1.0109/L，中性粒细胞低于0.5109/L时，宜采取保护性隔离，有条件者可安置于层流病房，严密监测

15、体温。血小板低于50109/L时，卧床休息，减少活动，避免磕碰，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻、剔牙、用力咳嗽、擤鼻涕等动作。血小板低于10109时，绝对卧床休息，如出现恶心、头痛等症状时及时报告。血红蛋白60g/L时，卧床休息。活动时动作要缓慢，避免突然体位改变。女性患者月经期间出血量及持续时间异常，及时报告。胃肠道反应及护理胃肠道粘膜上皮细胞增殖旺盛，故对化疗药物极为敏感，常引起严重的胃肠道症状：厌食、恶心、顽固性呕吐，腹痛、腹泻出现反应的时间、程度与病人体质有关，大多数病人在用药后34 h出现，因此，我们应密切观察。1.恶心，呕吐时采取舒服的卧位，鼓励病人做深呼吸。发生呕吐时必须仰卧，头

16、侧向一边，鼓励病人漱口，注意口腔清洁。2.遵医嘱予止吐剂，口服止吐剂应卧床休息半小时至一小时后再起床。胃肠道反应及护理3.可以利用针灸，指压来减轻症状，常用部位： 内关，足三里，天穴等。4.给予心理支持，分散注意力。5.及时去除呕吐物，保持环境清洁，安静。6.告知患者化疗前后勿大量进食，饮食清淡，饭后1-2小时坐在椅子上休息，不要马上卧床。保护静脉 1. 化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背侧向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢静脉给药。 2.避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针头在血管内。 3.根据血管直径选择针头

17、，针头越细对血管损伤面越小，一般采用5号半7号头皮针。4.化疗病人一般选用留置针输液，并每日更换。保护静脉5.药液外渗及静脉炎的处理：（1）如果注射部位刺痛、烧灼或水肿，则提示药液外渗，需立即停止用药并保留针头接注射器抽吸残留在针头、输液管中的药物及外渗的药物。（2）拔掉针头，用0.5%利多卡因局封，或用NS5ml加地塞米松5mg局封。（3）特殊化疗药物外渗时，遵医嘱注射相应的解毒剂。（4）渗液部位间断冷敷24小时，也可配合硫酸镁湿敷直到症状消失。（5）抬高患肢48小时，避免局部受压。（6）植物碱类药物及奥沙利铂外渗时不宜冷敷。（7）静脉炎发生后可行局部热敷，按血管走行给予喜辽妥或肝素钠软膏外

18、涂或理疗。（8）有条件时化疗病人尽量选择深静脉置管以最大程度确保用药安全。泌尿系毒性反应因化疗药物所致，瘤细胞及正常组织细胞大量破坏，少数病人可出现高尿酸血症。有些药物通过肾脏以原型排出，其代谢产物在酸性环境中易沉淀甚至形成结晶造成尿路阻塞，导致肾功能衰竭，因此，治疗中必须采用水化和碱化来预防这一并发症 .水化能保证药物快速从体内排出，故除医嘱外，应鼓励病人多次饮水，保证每日入量在3 00 0 ml以上，对入量已够，但尿量少者，需给予利尿剂以促进药排泄。值得一提的是：环磷酰胺、异环磷的药物特点是以原型排出，如摄水量不足，药物在尿中过度浓缩可引起出血性膀胱炎，护理中我们除嘱病人大量饮水外，还应重

19、点观察有无膀胱刺激症状，排尿困难及血尿。并遵医嘱准确应用美司那等尿路保护剂。脱发的护理脱发常见于阿霉素、卡铂、多西他赛等药物的反应，病人因头发大量脱落甚至秃发而精神苦闷 ，应让病人了解这一可逆性反应，化疗结束后头发可再生，向病人解释因身体外表变化而引起的心理反应是正常的，化疗时，身体的某些变化是暂时的，以后会慢慢恢复。鼓励病人说出自己的感受，并给予正面的引导，告诉病人可戴假发以掩饰头发缺失，鼓励病人参加社交活动。饮食指导 1.食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、高维生素、低动物脂肪、易消化的食物，及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的食物，不吃碳酸饮料等产气食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的

20、食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻和便秘。2.为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食蛋黄、瘦肉、鱼、黄鳝、鸡、骨等；同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生等。3.提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品。4.增加食欲，防治呕吐，可采取更换食谱，改变烹调方法，增加食物的色、香、味；少量多餐，吃一些清淡爽口的生拌凉菜；也可用药膳开胃健脾，如山楂肉丁、黄芪、山药、萝卜、陈皮等。上腔静脉压迫综合征的护理临床表现：上腔静脉回流障碍的表现：头颈、上肢的非凹陷性水肿，胸壁静脉扩张，颈静脉怒张，当阻塞发展迅速，上述症状加重，可出现全身水肿，并发胸腹腔、心包积液。气管、食

21、管喉神经受压的表现：气管受压可引起咳嗽、呼吸困难、胸闷、口唇发绀甚至不能平卧，食管受压引起进食不畅，喉返神经受压引起声音嘶哑。其他表现：眶周水肿、结膜充血，脑水肿、颅内压升高，周围静脉压升高。上腔静脉压迫综合征的护理治疗措施：一般治疗：半坐位或高枕卧位，低盐饮食，使用利尿剂、吸氧，使用糖皮质激素、使用抗凝药物。化疗：小细胞肺癌的首选。放疗：对于非小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、生殖系统的肿瘤，首选放疗，尽早开始。上腔静脉压迫综合征的护理护理措施保持呼吸道通畅采取半坐位或高枕卧位，减轻对心肺的压迫。做好病情观察，监测水电解质平衡，监测生命体征，观察患者呼吸和精神状态的改变，观察颜面部、颈部及上肢肿胀消退的情况，根据患者病情准确记录出入量，观察患者皮肤颜色、温湿度、末梢血液循环。做好输液护理：选择静脉血管时，应禁用颈外静脉、上肢静脉、上腔静脉，应选择下肢静脉建立通道，以免加重水肿，静滴化疗药物时，应避免使用下肢，推荐选择中心静脉导管。进行股静脉置管术是安全的给药途径。放疗患者做好相关护理。做好饮食护理和营养指导，保证患者大便通畅。为患者提供安静舒适的环境。放疗患者的健康教育照射野皮肤的护理放疗过程中建议穿全棉柔软的内衣，最好不洗浴。若特殊情况可用温水和柔软的毛巾轻轻沾洗，禁用肥皂擦洗，禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激，放疗过程中及放疗后三月照