再生障碍性贫血

1、再生障碍性贫血Aplastic Anemia 根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再障分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。也有学者将NSAA分为中间型及轻型。概 念再障（AA）是由于多种多种原因引起骨髓造血组织减少，造血干细胞损伤，造血微环境障碍，导致外周血全血细胞减少的贫血性疾病。临床特点为进行性贫血、出血和继发感染。从病因上AA可分为先天性和获得性先天性：（1）Fanconi贫血（2）家族性增生低下性贫血（3）胰腺功能不全性再障获得性：（1）原发性：不明原因（2）继发性 分 类根据发病机制分类：（1）造血干（祖）细胞缺陷 （2）造血微环境异常 （3）免疫机制异常 近来有学者认为：T

2、细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。 分 类在欧美发病率为4.713.7/10万日本14.724/10万我国为7.4/10万可发生于各年龄组，青壮年居多男性多于女性流行病学约50%75%病例病因不明为特发性而继发性主要与下列有关：1.化学因素 化学毒物：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞RNA及DNA的合成，导致染色体异常。 药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。病 因2.生物因素主要为病毒感染。肝炎病毒

3、及微小病毒B19等肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要为丙肝，少数为乙肝。机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等病 因3.物理因素具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭核泄漏时AA发病率明显增高4.其他因素自身免疫病与再障妊娠与再障病 因 重型再障 非重型再障 急、快、重 缓、慢、轻1.贫血 多进行性加重；症状明显 呈慢性过程，可短时改善2.感染 多有急性发热，呈高热， 高热少见，常为上感， 迅速形成败血症， 重症及

4、败血症少见 呼吸、消化、皮肤感染 3.出血 重，早期，皮肤黏膜， 皮肤黏膜为主， 可见内脏出血， 内脏出血少见， 严重时颅内出血 极个别亦可颅内出血临床表现PurpuraFace PallorPetechia EcchymosisHematoma1血象SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血网织红常在0.5%以下，且绝对值15109/L。白细胞计数常2109/L，N0.5109/L，L明显增高。血小板20109/LNSAA减少程度弱于SAA实验室检查2BMSAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生

5、减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少实验室检查再障骨髓涂片再障骨髓涂片3发病机制相关检查CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多，中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性 实验室检查4.其它检查（1）骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并可骨髓间质水肿及出血（2）造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖细胞减少，慢性AA可1/2减少（3）用核素扫描检查造血面积：可全面估计造血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减少，CAA时一般减少，可见

6、局部代偿造血实验室检查1AA的诊断标准（1）全血细胞减少，网织红1%，L比例增高（2）一般无肝脾肿大（3）BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）（4）除外引起全血减少的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等（5）一般抗贫血治疗无效诊 断2AA分型诊断标准.SAA-型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项： 网织红1%，绝对值15109/L N0.5109/L Pt20109/LBM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造

7、血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N0.2109/L则为极重型AA .NSAA型： 又称CAA，BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情加重，临床、血象及BM达到SAA-型标准则称为SAA-型诊 断一、支持治疗 1保护措施 防治感染、防止出血、终止有害因素影响、加强护理等 2对症治疗 纠正贫血：输入浓缩红细胞 控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血管药；可输入血小板；酌情补充凝血因子 抗感染：确定感染部位、程度、性质，完善药敏，及时给予强力抗生素 护肝及其它支持治疗治 疗二、针对发病机制的治疗 1免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA，应皮试、慢速。5日一疗程环孢素A（CSA）：适用于所有再障。36mg/Kg.d，疗程为612月。注意肝、肾及消化道反应其他：甲强龙、CTX等2促进造血治疗雄激素：适于全部再障。康力龙2mg.Tid，