临床医疗教学之九十二：高血压患者心率管理中国专家共识课件

1、高血压患者心率管理中国专家共识2017-10-31第1页，共20页。前言 高血压患者常常心率增快。研究显示 30以上的高血压患者静息心率 80次/分 。单纯高血 压患者中心率 80次/分者占38.2。近年来， 高血压患者的心率管理问题逐渐受到重视。然而，对于高血压患者而言，心率增快是否导致靶器官损害和心血管事件增加、减慢心率后能否改善临床预后、如何规范测量心率、如何界定心率增快以及如何适当管理心率等问题均存在着较大争议。本共识认真复习相关文献，逐个讨论上述问题，提出针对我国高血压患者心率管理的共识性建议。 第2页，共20页。心率检测方法心率检测可通过触摸脉搏、 心脏听诊、电子血压计、心电图、动

2、态血压等进行。心律失常时，触摸脉搏、电子血压计测压、动态血压测量可能造成误差，推荐通过心脏听诊计数心率。影响心率的因素包括生理因素、心理因素、环境及体位等。为最大限度地减少上述因素的影响，测量静息心率应规范化。心率测量前的注意事项见 表 1。 第3页，共20页。心率测量第4页，共20页。心率检测方法研究表明，24小时平均心率75次/分，心血管死亡和全因死亡均增加。夜间心率过快通常反映夜间交感活性增强，常见于盐敏感性高血压、夜间呼吸睡眠暂停患者，也见于部分糖尿病、慢性 肾脏病及心力衰竭患者，夜间（睡眠）平均心率较 白天（清醒）平均心率对心血管事件风险和死亡率有更好的预测价值，而清晨血压升高和心率

3、增快， 可能增加心脑血管事件，且多见于老年人 第5页，共20页。高血压患者需要心率管理的证据 心率增快可加重高血压患者靶器官损害 从流行病学角度来看，心率增快可以视为一项独立的心血管病危险因素 从临床角度来看，目前仍不能认定心率增快是高血压患者的独立的心血管危险因素。这是因为证据链尚不够完整。迄今为止，尚无高质量的前瞻性随机对照试验证实减慢心率能带来显著的临床效益。第6页，共20页。高血压患者心率干预的切点 本共识专家组综合分析现有的循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见， 建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率80次/分，24小时动态心率75次/分。第7页，共20页。高血压心率管理

4、的干预方法 首先排查引起高血压患者心率增快的诱因和病理原因 ：引起心率增快的诱因与病理原因包括生理性、药物性及一些相关疾病，对此 应针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。 第8页，共20页。高血压心率管理的干预方法对单纯高血压伴心率增快，推荐非药物干预 ： 对于静坐生活方式者、超重及肥胖或代谢综合征的高血压患者，首选改善生活方式。要有计划、渐进性地增加体育锻炼和有氧运动，控制体重，提高身体素质和运动耐力。如此可改善胰岛素抵抗，降低交感活性；同时能增加迷走张力，控制增快的静息心率。 吸烟、酗酒及大量饮用咖啡也可促进交感神经兴奋，使心率增快。因此，对于心率较快者应予以劝戒。第9页，共20页。高血压

5、心率管理的干预方法高血压伴心率增快的药物治疗： 首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物 受体阻滞剂 ：受体阻滞剂主要分为三类（详见表 3） 第一类，非选择性 （12）受体阻滞剂，代表药物有普萘洛尔，因阻断 2受体，不良反应多，且系短效药，已很少用于高血压的治疗。 第二类，选择性 1受体阻滞剂，国内主要代表药物有美托洛尔、阿替洛 尔及比索洛尔，既往基于阿替洛尔的临床研究证实 了其心血管保护作用较弱，故高血压伴心率增快患者的治疗，首先推荐有高血压相关亚组分析结果的选择性 1受体阻滞剂美托洛尔和比索洛尔。 第三类，同时作用于 和 1受体的阻滞剂，主要代表药有卡维地洛、阿罗洛尔及拉贝洛尔。拉贝洛尔为短效降

6、压药，每日需口服 23次，因其对胎儿生长发育的不良影响极小，故常用于治疗妊娠期高血压。 第10页，共20页。高血压心率管理的干预方法高血压伴心率增快的另一类常用降压药为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ： 该类药物阻断心肌细胞 L型钙通道，使其具有负性肌力、负性传导、负性频率作用。 此类药物减慢心率，但并不抑制交感活性，因此，心率较快、交感活性增强的患者应首选 受体阻滞剂，患者不能耐受 受体阻滞剂或非交感激活的快心率患者则选择缓释的非二氢吡啶类 CCB 第11页，共20页。常用药物第12页，共20页。高血压心率管理的干预方法If 通道阻滞剂伊伐布雷定，虽具有减慢心率作用，但无降压作用，故不推荐作为高血

7、压伴心率增快患者的治疗。 第13页，共20页。高血压合并特殊疾病的心率管理 高血压合并心力衰竭 ： 慢性左室射血分数下降性心力衰竭的患者 ：在血压能够耐受的情况下，建议将静息窦性心律控制于 70 次/分，首选 受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛三选一），无法达到靶心率的患者或不能耐受 受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管死亡率。 高血压心脏病合并左室射血分数保留性心力衰竭的部分患者存在心率贮备的降低（心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加），受体阻滞剂的使用宜相 对谨慎，不宜将心率降得过低。第14页，共20页。高血压合并心房颤动高血压心脏病合

8、并慢性心房颤动遵循相应指南治疗，建议将快速心房颤 动的心室率控制于110次/分 。对心房颤动的老年患者，应警惕是否存在窦性心动过缓合并阵发性心房颤动，即病态窦房结综合征的潜在风险。 第15页，共20页。高血压合并冠心病 建议将急性冠状动脉综合征（心肌梗死和不稳定型心绞痛）患者静息窦性心率维持在5060次/分。 慢性稳定性冠心病患者静息心率控制于5560次/分。 心率控制在此范围，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化斑块。 第16页，共20页。 推荐使用无内在拟交感活性的高选择性 1受体阻滞剂，该类药物不仅改善症状，而且改善冠心病患者的预后。对不能耐受 受体阻滞剂的患者或存在受体阻滞剂禁忌 证的患者，可以选择非二氢吡啶类 CCB（无该类药物禁忌证时）。劳力性心绞痛患者经受体阻滞 剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使用伊伐布雷定。第17页，共20页。高血压合并急性主动脉夹层 积极控制血压和降低心室收缩力，在防止夹层假腔扩张和撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注。急性期尽快将收缩压控制于100120 mmHg，心率控制于5