主动电极并发症及预防课件

1、于 波中国医大一院主动电极并发症及预防第1页，共43页。 主动电极的优势电极容易固定在心脏任何部位可以容易更换电极部位脱位率较低第2页，共43页。 主动电极的优势合并特殊心脏畸形或合并某些疾病时可以保证电极到位或提供新选择（如永存左上腔畸形，左室心内膜起搏，心脏房室巨大等）第3页，共43页。 主动电极的优势长久植入后可能再取出第4页，共43页。主动电极植入的并发症具有普通电极相同的并发症：导线脱位（微脱位和完全脱位）；心肌穿孔；电极磨损；绝缘层损坏和断裂；长期阈值改变主动电极导致的少见并发症：比普通电极发生率高的心包炎，心包积液伴或不伴心包填塞以及死亡右房主动电极穿孔可引起气胸，血气胸，主动脉

2、夹层第5页，共43页。 主动电极的种类心房主动起搏电极右室主动起搏电极 包括借助特殊鞘辅助植入的3830电极右室主动除颤电极左室主动电极第6页，共43页。丹麦28860例起搏病人电极并发症的危险因素分析包括所有1997到2008年的起搏器和CRT术后随访3个月电极并发症发生率3.6%, 其中 右房2.3%，右室 2.2%，左室4.3%危险因素（相对危险RR）： 心力衰竭 3.0 （CI为2.1- 4.3) 非大学医院植入 1.4（ CI为1.2-1.6) 小于25例植入经历非熟练操作者 1.6（CI为1.3-2.0) 单个右房电极 1.4（ CI 为1.1- 1.8) 双腔起搏器 1.6（ C

3、I为1.4-1.9) CRT-P 3.3（ CI为 2.4-4.4) 右房被动固定电极 2.2（ CI为1.7-2.9).Kirkfeldt RE， Heart Rhythm 2011;8(10):1622-8丹麦起搏器并发症注册研究第7页，共43页。一、电极脱位发生率5-10%可以脱位到同一心腔或其他心腔多发生于术后头几周原因：电极嵌入不牢 心房、心室扩大 术后病人上肢制动不好 Twiddlers 综合症导致脱位可以发生在植入后很久K Burneya clinical Radiology 2004；59(8) ： 699708第8页，共43页。208例病人随机观察5年JL model (n

4、= 103) 和SL model (n = 105)JL 和SL组并发症相似(6%和 9%， P = 0.45)电极脱位8例 (7.8%) ，都发生在SL组，JL组无脱位 (P = 0.004)电极功能异常和阈值异常在JL组 11例（10.7%），多于 SL 组4例（3.8%）, P = 0.055电极材料破坏 (绝缘层破损) 仅见于 SL组结论：电极脱位多见于SL组，但是电极功能异常和阈值异常远多于JL组Luria D, PACE 2005;28(9):898-902J型被动电极与直导丝主动固定电极并发症发生起搏调查第9页，共43页。入选2004 2010年1464例新植入起搏器/ICD患者

5、，915例实验组植入预先塑成J型的被动或主动心房电极或者直导丝心房螺旋电极三组分别是S-FIX组 (165例, 8%),直导丝心房螺旋电极；J-PASS组 (690例,75.4%)被动J型心房电极；J-FIX组 (60例,6.6%)植入预塑J形的心房螺旋电极 结果：每组发生1例并发症 (S-FIX 0.6% vs J-PASS 0.1% vs J-FIX 1.6%, P = 0.3, 0.1和 0.4).心房电极脱位率 J-PASS组高于S-FIX但是与J-FIX组无差别 (S-FIX 组0 vs J-PASS组 16 vs J-FIX组 例; 分别P = 0.04 和0.7)结论：直导丝心房

6、螺旋电极和预塑J形的心房螺旋电极比被动J型心房电极更稳定，同样安全Zoppo F, PACE 2011;34(3):325-30比较心房普通J电极与直导丝螺旋电极的安全性的前瞻性研究第10页，共43页。11个ICD和7个 CRT循证医学研究平均院内死亡率，在开胸和非开胸ICD研究中为 2.7%，在非开胸ICD组为0.2%，在CRT组为0.3%CS电极并发症发生率2.0% 电极脱位：CRT研究5.7%，高于非开胸ICD组1.8%急性电极脱位率： 单腔ICD为0.56% 双腔ICD为0.97%Johannes B. van Rees JACC 2011；10（30）：995-1000循证医学研究的

7、电极脱位率第11页，共43页。电极脱位的诊断与处理对比手术前后的胸片处理： 术中检验：晃动病人、咳嗽、深呼吸 主动固定导线 适当延长卧床时间K Burneya, Clinical Radiology 2004；59(8)： 699708第12页，共43页。Left panel: chest X-ray on day 1 after implantation showing the atrial, ventricular and subcutaneous leads.Dilling-Boer D et al. Europace 2003;5:419-423第13页，共43页。 二、心肌穿孔分为急

8、性，亚急性和慢性（delayed)急性是指电极植入后24小时内，常引起急性心包填塞等严重并发症亚急性是指植入后一个月内的心肌穿孔慢性是指植入后超过一个月的心肌穿孔发生率：普通起搏电极0.1-0.8% ICD电极0.6-5.2%第14页，共43页。第15页，共43页。 心肌穿孔的危险因素临时起搏电极、心房电极、主动固定电极、除颤电极（双除颤线圈）电极直径过细（单位面积用力增加）、导线过硬、植入时心内预留长度过长某些电极由于设计原因导致心肌穿孔发生率高（Riata电极）电极尖端位置可能是减少急性或迟发性穿孔危险的重要因素，右房和右室间隔部较心尖穿孔的危险性更低病人因素，如先心病，瘦老太太（BMI2

9、0Kg/m2)、心肌疾病，室壁薄，植入后7天内应用抗凝治疗和类固醇激素者除颤电极随着除颤次数增加，心肌穿孔发生率增加操作粗暴，新手，过度旋转螺旋，远端指引导丝插入，突然拔出螺旋过多旋出的电极或在放置心室电极的位置不经意放置心房电极等都与并发症发生率增加有关第16页，共43页。亚急性和慢性心肌穿孔的临床表现从无症状到头晕，疲乏死亡多种表现，主要包括：胸痛、呼吸困难起搏和感知异常，少数情况下尽管心肌穿孔，起搏参数正常晕厥（由于不起当起搏或起搏失夺获）不恰当ICD放电肌肉和膈肌刺激腹痛（由于膈肌刺激或电极移位致腹腔）呃逆乳房血肿、囊袋水肿膈肌，肺，胸壁穿孔的表现胸腔和心包腔积液第17页，共43页。

10、心肌穿孔的诊断通过前后位/侧位胸片与术后胸片对比发现电极头端前移经胸超声证实有心包、胸腔积液、胸壁血肿、乳房血肿都是电极穿孔证据经食道超声检查上述方法不能诊断时，经胸CT方法敏感性好，特异性差 诊断心肌穿孔的金标准 电极离开心腔，进入胸腔，腹腔，或胸壁 电极尖端离心包3mm 经CT诊断无症状心肌穿孔发生率，心房为15%，心室6% 第18页，共43页。电极穿孔和移位到腹腔和少见CT扫描提示电极在腹腔内在手术室拔出电极而无并发症Clinical Cardiology，2010，33；E2067岁妇女第19页，共43页。起搏器程控在最大输出时夺获胸壁，右侧或左侧 半个膈肌刺激 阻抗和电极参数改变，失

11、夺获或夺获阈值升高， 感知过低或腔内电图记录到噪声右室起搏时V1呈右束支形态，尽管起搏阈值升高应怀疑穿孔，正常阻抗和起搏 参数也不能除外穿孔。小穿孔可导致电极阴极端 临近心包，阳极临近或在心内膜内，导致起搏功 能在正常范围Marwan M. Refaat MDClinical Cardiology 2010；33（8）；466475心肌穿孔时起搏器程控参数的改变第20页，共43页。100个病人（起搏器72例和ICD 28例）进行经胸多层CT检查右室 100条(58被动, 42主动) ，右房 61条(12被动，49主动)15% (15/100)病人存在电极穿孔，穿孔率15% 其中心房占15% (

12、9/61) ，心室占 6% (6/100) (P 0.05)ICD电极穿孔率（3%）高于右室普通电极(P 65岁(67%)，12例女性 (60%)，8例男性 (40%)尽管扩大变薄心肌为高危因素，但是正常厚度心肌，甚至肥厚心肌也不是绝对保护因素合并用药，1例类固醇激素，2例华法令治疗迟发性电极穿孔多见于主动电极回顾分析130条 StJude Riata电极，1年达3.8%，可能与电极直径小，电极硬度等有关，2011年末召回心房 Accufix J电极 (Telectronics)更易穿破绝缘层导致随后的损伤和/或死亡，1994年11份召回，导致2例死亡，2例非致死性损伤除电极特征外，操作者技术

13、起重要作用，由于过度旋转主动电极或无论电极固定机制如何都无限增加电极张力操作者经验强烈影响手术结果，非心脏电生理专业医生的操作是不良事件发生率增高的主要危险Marwan M. Refaat MDClinical Cardiology 2010；33（8）；466475第23页，共43页。应用螺旋电极后可以发生在术后早期或晚期心房主动电极穿孔导致心包填塞机制：由于穿透心房肌凸出的心房螺旋反复摩擦心包脏层导致心包积血，成为心包填塞的原因之一早期处理办法主要是经皮心包穿刺放液病情稳定后开胸修补有一作者报道3例心房螺旋导致心包填塞经保守治疗，拔出电极并重置成功Pacing and Clinical E

14、lectrophysiology 2007；30（4）；498501三、心包炎，心包填塞Geyfman V PACE2007;30(4):498-501第24页，共43页。1021例(平均73.4岁，45.2%为女性) 于1991-1999新植入起搏器患者，比较心房主动与被动电极并发心包炎情况79例心房主动电极，4例 (5%) 发生术后心包炎942例被动心房电极或没有心房电极病人没有术后心包炎发生 (P 0.001)仅植入心室主动电极患者 (n = 97)没有心包炎发生 所有病人在植入后没有即刻症状，术后1-28小时出现胸膜胸痛，3例有心包摩擦音而没有心包填塞临床和超声证据所有病人都采用内科保

15、守阿司匹林或布洛芬治疗。症状在1-8天消失而没有后遗症，1例(没有心包摩擦音) 在术后6天死于心包填塞，尸检提示出血性心包炎而没有大的电极穿孔证据Sivakumaran S PACE 2002;25(5):833-7 主动固定电极植入后心包炎第25页，共43页。Dilling-Boer D et al. Europace 2003;5:419-423心房主动电极导致心包积液和右侧气胸胸片没有发现，CT发现心房旋入螺旋的尖端在右房轮廓外而靠近右肺上叶在解决心包积液和气胸后电极被重置第26页，共43页。Standard transaxial (A) and reconstructed sagitt

16、al (B) images from multidetector computed tomography scan demonstrating right ventricular (RV) lead position and cardiac perforation by RV electrode.Yavari A et al. Europace 2009;11:252-254第27页，共43页。四、导线绝缘破坏绝缘破裂原因：操作不慎、锁骨与韧带摩擦当内外导体连续接触时会发生感知不良当内外导体间歇接触时会发生过感知，信号被误认为 P 波或 R 波电线暴露于体液中，引起阻抗下降300欧，肌肉跳动，

17、低阻抗增加电池消耗并缩短电池寿命电流跨越金属丝断裂所形成阻抗值增加，高阻抗减少电池消耗并延长电池寿命， 但可能影响起博功能，甚至无夺获处理：导线外表绝缘层破损特殊粘合胶修复；无法粘合时更换电极导线第28页，共43页。 五、导线断裂电极通常寿命可达20-30年电极折断发生率约2.6% 可以发生在术后的任何时间与电极固定过紧有关，锁骨与韧带摩擦，血栓形成，病人 囊袋侧胸部剧烈运动，少数情况下因twiddling综合症常见部位为锁骨下静脉内锁骨与第一肋骨之间，电极与脉 冲发生器连接点是另一重要的电极折断的部位电极断裂可以明显看到或改变轻微双极电极常经有外层线圈折断而内层线圈完好此时X线检查正常，无起

18、搏信号/间断起搏，但是，起搏器程控却异常而不得不更换电极处理： 更换导线，废置导线处理，一般不需拔除 K Burneya Clinical Radiology 2004； 59（8)： 699708第29页，共43页。30电极在锁骨处的解剖结构第一肋锁骨电极体2.01 mm1.37 mm第30页，共43页。Figure 13.(a) A lead fracture is demonstrated at a common site in the subclavian vein. (b) Magnified view. K Burneya Clinical Radiology 2004； 59（8

19、)： 699708第31页，共43页。32Stylet lead fracture due to crushStylet lead fracture due to crush更细电极可减少由于压迫导致的电极断裂Stylet lead fracture due to crush3830 电极外径0.040” 0.001”电极压迫处的最小平均直径0.046” 0.003”第32页，共43页。六、肌肉跳动原因：导线位置不佳或穿孔绝缘层破损输出电压过高处理：调整或更换电极导线第33页，共43页。七、电极钩挂于瓣膜和心肌组织第34页，共43页。 八、静脉血栓形成和闭塞 原因：静脉损伤、电极导线刺激、压迫

20、、异物反应等致血栓源性因素表现：无症状、上肢肿痛、肺栓塞处理：急性血栓形成：肝素+华法令抗凝3个月，严重者需溶栓治疗，病情进行性加重者可能需要慎重考虑取出导线慢性静脉闭塞：多因导线的持续压迫致缓慢性血栓形成，一般无须治疗，必要时静脉成形术第35页，共43页。九、感知不足原因导线移位、感知灵敏度设置过低、心肌梗死、心肌纤维化致心内电信号减低、电极故障或老化表现不感知自身心电信号、固定频率起搏处理调整导线位置、程控提高感知灵敏度、更换电极导线第36页，共43页。十、感知过度原因感知灵敏度过高、电极导线故障或连接不良、受到干扰表现感知肌电或其它信号，出现无起搏信号或两种起搏频率处理程控降低感知灵敏度、去除干扰、检查或更换电极导线第37页，共43页。38SelectSecure系统的组成（3830）SelectSecure电极最细的双极起搏电极无空腔的电极设计SelectSite鞘管 多角度的鞘管可精确的放置右室电极第38页，共43页。38