现代急诊医学百草枯中毒

1、百草枯中毒发病与诊治进展 浙江省化学中毒救治基地 浙江省职业病医疗救治中心 浙江省中毒急救与防治中心 浙江大学附属一院急诊中心 丁晨彦一、一般概况 百草枯（paraquat,PQ），属季胺类除草剂，化学上属联吡啶杂环化合物，是目前全世界广泛使用有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂，接触土壤后较快失去杀草活性，无残留不会损害植物根部，也不污染环境。对人畜有较强毒性，国内外对死亡率报道不一，总体来说急性中毒的死亡率约50%80%。二、百草枯其商品名较多，又名“对草快”、“克无踪”等“克无踪” “克瑞踪” “百草枯”“立锄”“一把火”三、理化特性 百草枯纯品为白色结晶，工业品为褐色液体，常用商品以二氯化物

2、（PP148）的20%水剂或双硫酸甲酯盐（PP910）两种。化学名称为1、1，二甲基4、4，联吡啶阳离子盐。 不挥发，易溶于水，300左右能分解，在酸性及中性溶液中稳定。遇碱和土壤易水解破坏。与阴离子表面活性活性剂（肥皂，洗衣粉中的主要成份烷基苯横酸）接触也易失去活性中毒量 该品属中等毒性物质，大鼠经口LD50二氯化物为112150mg/kg，经皮肤LD50为8090mg/kg，双硫酸甲酯盐为320mg/kg，成人LD50约50mg/kg 成人口服至死量20%二氯化物水溶液为515ml或40mg/kg，也有1g致死的报道（相当于20%原液5ml）中毒途径 口服是主要的中毒途径。百草枯可经消化道

3、、呼吸道及破损皮肤吸收，不易经完整皮肤吸收。吸收与分布 百草枯在胃肠道中吸收率约为5%15%，大部分以原形随粪便、尿排出，少量经乳汁、胆汁排出。口服吸收后30min4h达血浆浓度峰值，12h后绝大部分进入血液的迅速向组织分布。但不论何种途径进入机体，极易被肺组织摄取，其浓度比血液中高1090倍。排泄 百草枯与血浆蛋白结合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，各以原形从肾脏排泄，少量经胆汁等排出。 据报道，动物经口染毒90min血浓度达高峰，24h内由肾排出50%70%，由粪排出30%。四、中毒机制 中毒机制尚不完全清楚，大多数学者认为百草枯是血液循环中的一电子受体，通过氧化还原作用产生过氧化

4、物离子（O2-），过氧化物离子直接作用于细胞膜，引起脂质过氧化作用导致细胞损伤、死亡，造成组织细胞的氧化性损害，由于肺细胞对其有主动摄取和蓄积作用，因而更易受到损害。PQ肺泡、 细胞主动转运细胞内氧化还原反应O2-/H2O2/OH-诱导脂质氧化反应肺泡毛细血管损伤、 型肺泡细胞变性肺泡表面活性物质生成ARDS含谷胱甘肽氧化NPDPH消耗结构和酶蛋白变性细胞死亡和脏器功能障碍MODS 1、氧化还原反应的一些毒性物质作用（1）超氧负离子（2）细胞NADPH的氧化作用（3）脂质过氧化反应 2、炎性细胞 3、细胞因子及趋化因子 4、百草枯直接损伤作用：大剂量口服时，高浓度PQ使组织细胞受化学性损伤变性

5、坏死、消化道充血、糜烂溃疡、出血。五、病理变化 主要病理变化为：肺出血、水肿、肺泡表面的酯酸透明膜形成和纤维细胞增生导致肺纤维化、影响肺的气体交换，导致难治性低氧血症。 局部接触表现为红斑、起泡、浓物、坏死等接触性发炎表现。六、临床表现 1、皮肤接触表现可见局部红斑、溃疡、坏死，眼接触后有结膜、角膜灼伤，口服后有口腔、咽部烧灼感，并有发热、恶心呕吐、腹痛、便血。 2、口服剂量40mg/kg，出现暴发性中毒，很快发生各器官功能衰竭。口服剂量较大者： 24h内迅速出现急性肺水肿，咳粉红色或淡血性泡沫样痰。1-3d后出现呼吸困难，出现肺纤维化。 8-14d后，在其他症状消失，而阵发性进行性加重呼吸困

6、难。常在2-3d发生急性肾功能衰竭，重症者3-7d左右发生中毒性肝病，有些早期幸存者在中毒后2-3周肺纤维化至呼吸衰竭死亡。肺损害：临床变化有三大类征象 大量口服：24h内迅速出现肺水肿、肺出血，严重因此而死。 非大量口服者：1-2周出现肺部症状，可致肺不张、肺浸润、渗出。 无明显肺浸润、不张、胸膜炎表现，缓慢发展为肺间质纤维化，肺功能随病变进展而加重。循环系统神经系统血液系统3、临床分级现有分级标准（1）轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重（3）暴发型 摄入百草枯量40毫克/kg体重七、影像学表现PQ中毒的肺部损害程度与口服剂量呈正相关中毒早期：部分患者可以无影像学的表现，约半数出现浅淡

7、毛玻璃样密度及渗出性改变中毒一周：此期影像学变化最为明显，肺气肿、胸 腔积液、纵隔气肿、气胸、心包积液、 提示临床症状加重。中毒二周后：以肺实质性变及肺间质纤维化为主， 毛玻璃样变和炎性病变可持续存在， 肺气肿、胸腔积液、心包积液存在与 中期密切相关。此期，胸部病变重， 病死率高八、诊断 根据毒物接触、咽、口腔、皮肤接触者色泽，特异性肺部表现，实验室相关检测，诊断不困难。九、百草枯中毒治疗 目前百草枯中毒尚无特效解毒药，中毒治疗仍处于探索阶段，临床救治十分困难，病死率约25%95%。目前主要包括洗胃、导泻、血液灌流、抗自由基药物、免疫抑制，抗百草枯抗体，但所有的方法均不理想，病死率居高不下。（

8、一）催吐、洗胃、导泻 服毒后及早采取简单排毒措施包括物理刺激催吐，成功的洗胃，导泻可减少毒物吸收，阻断毒物达到致死浓度2mg/L。洗胃： 要求（1）PQ对黏膜有一定的腐蚀性，易导致穿孔操作 宜谨慎动作轻柔。 （2）1%是皂溶液，2%碳酸氢钠溶液，活性炭混 悬液，洗胃后留置适当剂量活性炭在胃中。 导泻：20%甘露醇口服或灌入胃管，每隔2-4h反复进行吸附与导泻，中药生大黄、芒硝导泻效果确定，硫酸镁1530g。（二）清洁皮肤污染 脱除衣服后，用肥皂水彻底清洗，再用清水洗净，眼部污染可用2%4%碳酸氢钠溶液冲洗15min，再用生理盐水冲洗。（三）血液净化 及时，反复血液净化治疗清除毒物，清除血液中P

9、Q有肯定效果。血液灌流（HP）作用优于血液透析，血灌对百草枯的清除是血液透析的5-7倍。血液灌流最佳时机应在中毒后6h内，最迟12h内进行，并且碳灌要每3h更换1次。 有报道在PQ中毒后6h内HP+透析，每天1次5次病死率明显低于在24h后进行。 PQ吸收入血很快分布到周围组织，而重新从周围组织回到血液中较慢。 （四）加强毒物排出 百草枯在肾小管不被吸收，故加强利尿。对排出血液中的PQ无意义，但可预防肾功能衰竭，PQ摄入后最初24h-尿中PQ排出最多，利尿剂有效。一理发生急性肾功能衰竭，利尿剂无作用。（五）药物治疗 目前药物主要通过清除氧自由基、难生素C、E，谷胱甘肽、东莨若碱、乙酰半胱氨酸，

10、最近研究姜黄素、镇静药异丙酚，茶多酚。 PQ拮抗药物：维生素B2，心得安，去铁胺。 抑制免疫反应，肺移植，但疗效均差1、VitE，C.2、去铁胺 有效地减少氧化阴离子生成，对肺有保护作用，首剂1.0g,以后0.5g缓慢iv q4hN-乙酰半胱氨酸：可使细胞内道原物质谷胱甘肽增多，临时用注射用水配成新鲜的10%溶液，每次2-3ml，加入超声雾化液吸入，3-4次/日3、激素 有研究报道，大剂量环磷酰胺和大剂量甲强龙冲击疗法可能降低患者病死率 目前推荐使用，一旦口服致死量（1g），开始应用甲强龙80mg q6h7天，之后逐减量为80mgq8h7天,逐减量。减量应从肺部病变好转后开始，疗程不少于2周。

11、存在问题： 长远看有无加重感染，诱发加重肺出血 股骨头坏死 代谢抑制 其他副作用，血糖波动4、环磷酰胺有人用CTX 2d（15mg/kg 60min滴完）甲强龙1g 3d（60min滴完）第4d改用DXM 5mg/q8h,直至动脉氧分压达到80mmHg停用目前推荐：不使用大剂量CTX 而是CTX 0.30.6 ivgtt.qd7d 肺部出现局限性病变是应用指征，弥漫 性病变出现，则无治疗效果。5、普萘洛尔（心得安）6、纤维蛋白溶解酶7、茶多酚8、姜黄素9、吸入低浓NO10、抗PQ抗体11、抗镇静药丙泊酚，乌司他丁，水杨酸， 血必净，银杏叶提取物等（六）氧疗和机械通气 PQ中毒本身具有产生氧自由

12、基作用，一般不主张高浓度吸氧以免产生更多氧自由基，加重对器官损伤。但PQ中毒致严重低氧血症会危及生命。有关学者提出PaO221%浓度吸氧或用PEEP机械通气，但低氧吸入并不能逆转肺纤维化。（七）百草枯中毒的预后判断（1）空腹吸毒，服毒量大，一旦服毒量超过 20mg/kg大多死亡（2）洗胃晚，6h（3）较早出现意识障碍或黄疸，预后不良（4）白细胞上升快，数值大，预后极差（5）肾功能衰竭出现早，程度大，中毒后几小时 或3d内即出现肾功能衰竭Cr,BUN上升快， 预后极差（6）肺部病变出现时间早、范围广，极短时间弥 漫性病变或出现气胸、纵隔气肿，预后极差十、热点问题（1）激素：剂量不断加大超势病死率有改善 股骨头坏死 感染加重 代谢抑制（2）临床分级 以口服剂量分级？还是病情严重分 级？肺部变化程度、范围分级？（3）发病机制仍需探索（4）如何体现个体化差异、时间治疗