2019版中国泌尿外科疾病诊断治疗指引设计

1、word2019版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2019 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南精粹之二：泌尿系统感染诊断治疗各论时间：2019-02-12 单纯尿路感染 定义 单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能 造成影响。临床表现1 .急性单纯性膀胱炎 临床表现为尿频、尿急、尿痛、 耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热。2.急性单纯性肾盂肾炎 患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状。诊断 通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。

2、治疗1 .绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗 (l)短程 疗法：可选择采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、吠喃妥因、唾诺酮类、 第二代或第三代头抱菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或 3日疗法治疗后， 尿菌可转阴。(2) 对症治疗。.绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗 治疗方案同绝经期前 非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。1 / 11word可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法。.非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和或肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或 3日疗法治疗失败的下尿路感染 患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，如此应根据药敏试验选用有效 药

3、物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，如此应根据药敏 试验改药，再治疗6周。对发热超过38.5 C、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重 的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药静脉滴 注或肌内注射，在退热72小时后，再改用口服抗菌药物唾诺酮 类、第二代或第j三代头抱菌素类等完成2周疗程。药物选择：第3代唾诺酮类如左氧氟沙星等；半合成广谱青考霉素，如 哌拉西林、磺节西林等对铜绿假单胞菌有效；第三代头抱菌素类， 如头抱他咤、头抱哌酮 等对铜绿假单胞菌有较好的疗效；对社区 高氟唾诺酮i时药和ESBs阳性的大肠杆菌的地区，初次用药必须 使用8 一内酰胺酶复合制剂、氨基糖甘类或

4、碳青霹烯类药物治疗；氨基糖甘类抗菌药物，但应严格注意其副作用。.无症状菌尿(ASB)的治疗推荐筛查和治疗孕妇或准备承受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的 ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造痿管或2 / 11word输尿管导管、脊髓损伤等患者的 ASB进展治疗。.复发性单纯性尿路感染的治疗再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg吠喃妥因50mg为防止肾 功能损害，在长期使用以上药物时应适当增加液体摄入量 或左氧氟 沙星100mg等，止匕外，亦可采用每7-10天口服 一次磷霉

5、素氨丁三 醇方法。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，如此再给予此疗 法 l2年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药。.男性急性单纯性泌尿道感染通常只需承受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂尿素导致感染的成年患者， 推荐使用唾诺酮类药 物2周，并排除其他致感染的危险因素。复杂性尿路感染定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染 伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构 或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感

6、染有2条标准：3 / 11word尿培养阳性以与表15-1所列1条或l条以上的因素。按照伴随疾病将其分为两类：.尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。.尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者， 如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状如尿急、尿 频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。复杂牲尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。诊断1 .病史采集推荐复杂性 UT

7、I的病史采集包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，与腰痛和或下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。2 .体格检查推荐3 .辅助检查（1）尿常规推荐；（2） 尿培养推荐；（3）血液检查可选：4 / 11word血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。假如怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进展相关的血液学检查。当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进展血液细菌培养和药敏试验。(4)影像学检查可选 治疗1 .抗菌药物治疗 推荐根据尿培养和药敏

8、试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对根底泌尿系统疾病的严重程度进 展评估包括对肾功能的评估。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反响和尿培养结果随时进展修正(表 15-2)。一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为 7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至 21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者， 应尽量缩短治疗时间， 以防止细菌耐药。对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾

9、脏排泄的氟唾诺酮类，也可选择B-内一内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头5 / 11word抱菌素、或者氨基糖甘类，磷霉索氨丁 i醇对复杂性尿路感染的大 肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌 活性，可用于尿路感染的经验治疗。如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临 床严重惑染的初始治疗，如此须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药 物，如氟唾诺酮如果未被用二初始治疗酰氨基青霉素哌拉西林加B 一内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头抱菌素或碳青霉烯类 抗菌药物，最后联用氨基糖甘类。2.治疗后的随访 复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解

10、剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，如此尿路 感染必然复发。为此，必须在治疗完毕的前、后行细菌培养和药敏试验。导管相关的尿路感染导管相关尿路感染的诊断1 .症状和体 征 超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染 中常见的症状是发热。2.菌尿和脓尿不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进展预测。导管相关感染的治疗1 .无症状菌尿的治疗 大多数的无症状 菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染， 而作为控制6 / 11word性治疗方案的一局部；（2）具有出现严重并发感染风险的患者如 粒细胞减少

11、症、免疫抑制等；（3）泌尿系手术的患者；（4）患者 由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌； 2 .有症 状感染的治疗（1）关于导管的处理：推荐在取尿样培养前与应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一局部。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如 阴茎套引流、耻骨上引流等。关于抗菌药物的应用：初始选择可采用经验用药通常可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进展调 整。在用药后48-72小时应对治疗情况进展评价，如果患者症状很快 消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要 10-14 天。偶

12、尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能 是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。导管相关感染的预防1 .推荐采用封闭引流系统。.严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的7 / 11word插管和不适当的长期留管。.如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐 耻骨上引流男性和间歇导尿。.导管材质的选择 含银合金导尿管可减少无症状菌尿的发生，但仅限于一周以内，在某些情况下可以考虑使用。长期留管最好选择硅酮胶材质的导管。.导管相关的管理 留置导管应在无菌的环境下进展； 操作中使用足够的润剂和尽可能小号的

13、导管； 应常规使用封闭引流；推荐对 留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更 换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导 管并进展尿培养等相关检查。.不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。.对于长期留管的患者不推荐进展膀胱冲洗。.留置尿管10年与以上者应行膀胱癌筛查。尿脓毒血症 定义 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反响征象 (systemic inflammator

14、y responsesyndrome , SIRS)即可诊断为尿 脓毒血症。流行病学约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达 1/5 。8 / 11word尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率 逐渐上升。临床表现包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三万面。诊断 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反响征象 (SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。临床感染各个阶段的诊断标准见表 15-3。尿脓毒血症的治疗推荐泌尿外科医生和重症监护专家以与 感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个根本策略：.复苏、支持治疗稳定血压和维持呼吸通畅推荐(1)扩容的标准：中心静脉压达到8

15、12mmHg尿量0.5ml/(kg-h) 以上，以与65mmH手均血压90mmHg如果平均血压不能到达6590mmHg应该应用血管活性药物。氧输送达到中心静脉血氧饱和度 70%如果中心静脉血氧饱和度不能达到700-/0 ,应该输红细胞使红细胞压积30%.抗茵药物治疗脓毒血症诱发低血压 1小时内推荐一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进展静脉途径经验性的抗 菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病9 / 11word原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者，如果治疗没有或者只有局部反 响

16、，应使用抗假单胞菌的第三代头抱菌素或哌拉西林/他嘎巴坦或碳 青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大局部细菌。.控制合并因素推荐首先采取微创治疗手段如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造痿控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用适宜的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施。免责声明1.用户明确同意其使用网络服务所存在的风险将完全由其本人承当；因其使用网络服务而产生的一切后果也由其本人承 当。对用户与任何第三方不承当任何责任。不担保或保证网络服务一定能满足用户的要求，也不担保网 络服务不会中断，对网络服务的与时性、安全性、准确性也都不作任 何担保或保证。不保证为向用户提供便利而设置的外部的准确性和完整性， 同时，对于该等外部指向的不由实际控制的任何网页上的内容，也不承当任何责任。对于因不可抗力或不能控制的原因造成的网络服务中断或其 它缺陷，不承当任何责任，但将尽力减少因此而给用户造成的损失和 影响。10 / 11word对于任何自本而获得的他人的信息、内容或者广告宣传等任何资讯