医疗美容机构项目分级管理备案审核自评表

1、 医疗美容机构项目分级管理备案审核自评表机构名称（盖章）： 法人签名： 年 月 日美容外科项目分级项目开展情况人员要求设备要求场地要求一级项目头面部重唇修复术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 招风耳矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 眉修整术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 眉提升术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 重睑成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 下睑袋矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 内眦成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合

2、 不符合 符合 不符合 隆鼻术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻尖成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 隆鼻术后硅胶取出术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻小柱及鼻孔成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 唇峰、薄唇增厚术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 唇珠美容术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 厚唇矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒窝成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 唇系带成形术已

3、开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 颞部填充术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 隆颏术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 颊脂肪垫去除术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房、躯干乳头内陷矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳头乳晕缩小术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 脂肪抽吸术（吸脂量1000ml）已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 会阴部处女膜修补术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 阴蒂肥大缩小术已开展

4、 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 小阴唇成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 其他体表小肿瘤切除术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 瘢痕切除缝合术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 穿耳孔术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒渣鼻切割术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮肤肿物切除术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 腋臭手术已开展 未开展 符合

5、 不符合 符合 不符合 符合 不符合 毛发移植术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 自体脂肪注射移植术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮肤扩张器技术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 A型肉毒毒素美容注射已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 二级项目头面部隐耳矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 杯状耳矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 耳畸形矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 菜花耳矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合

6、 不符合 符合 不符合 驼峰鼻矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鹰钩鼻矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻畸形矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 鼻翼缺损修复术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 颞部除皱术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 额部除皱术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 内窥镜下除皱术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中面部除皱术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房、躯干隆乳术

7、已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房下垂矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房液态填充物取出术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 脂肪抽吸术(1000ml吸脂量2000ml)已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 会阴部阴茎延长术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 阴茎增大（增粗）术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 阴道紧缩术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 三级项目头面部全颜面皮肤磨削术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合

8、 符合 不符合 全颜面及颌颈部除皱术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 不良文饰修复术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房及躯干脂肪抽吸术(2000ml吸脂量5000ml)已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 四级项目头面部颧骨降低术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 下颌角肥大矫正术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 上下颌骨其它成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 乳房、躯干巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合

9、 不符合 腹壁成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 美容皮肤科项目项目开展情况人员要求设备要求场地要求无创治疗项目已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 有创治疗项目微创治疗项目物理治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 抽吸、注射及填充已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 化学剥脱已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 激光和其它光（电磁波）治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符

10、合 手术项目皮肤肿物切除已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 拔甲术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 刮除术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 腋臭手术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 足病修治术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒渣鼻切割术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 自体表皮移植术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 毛发移植术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 酒窝成形术已开展 未开展 符合 不符合 符合

11、不符合 符合 不符合 多汗症治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 皮肤磨削已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 白癜风治疗术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 美容中医科项目项目开展情况人员要求设备要求场地要求中药内服美容法中草药内服美容法治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中成药内服美容法治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药膳食美容法治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药外治美容技术中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗已开展 未开展 符

12、合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗中药其他剂型美容治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药浸膏外用美容治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药紫外负离子喷雾美容治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药超声波透入美容治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药直流电离子导入美容治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中药与其他现代仪器配合美容治疗已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 针灸美容技术针刺技术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 灸术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 穴位磁疗术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 耳针术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 拔罐术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 中医推拿美容技术头面部美容经穴按摩技术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符合 符合 不符合 躯体和四肢其它部位美容推拿技术已开展 未开展 符合 不符合 符合 不符