外科结肠Ca的治疗课件

1、诊断与治疗进展Colon cancer结肠Ca的概述大肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国恶性肿瘤死亡率排46位，西方女性恶性肿瘤死亡第二位。根治术后5年生存率50%。结肠Ca的发病原因 1.50%以上腺瘤癌变 2.高危因素：高动物脂肪、蛋白饮食运动少，纤维素少遗传因素：家族性肠息肉病(癌前病变)结肠炎性病变，异物肉芽肿结肠癌（colon cancer) 临床症状1.排便次数与大便性状改变2.腹痛：隐痛.阵发性绞痛 3.腹部肿块4.肠梗阻症状5.全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热6.转移症状结肠癌的高危人群 1.40岁以上： （1）近亲结肠癌病史 （2）本人有结肠癌史或肠腺瘤史或息肉史 （3

2、）大便潜血阳性 （4）具备下列之两项以上者： 2.粘液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性 3.阑尾炎史，精神创伤史辅助检查1.结肠镜（弯曲乙状，纤维） 早期阳性率65%2.X线肠造影3.超声、CT(梗阻病例90%），MIR（直肠癌临床分期），PET-CT（核素FDG）4.CEA（血清癌胚抗原，单克隆抗体CL58）PET-CT临床应用1.良悪性肿瘤鉴别 2.病灶早期定位及活检部位选择3.病程分期及预后判断4.治疗效果评价5.鉴别疗后残存组织性质6.复发的早期判断及部位确定结肠癌（colon cancer）的分型1.肿块型（右结肠）2.浸润型（左结肠）3.溃疡型（常见）1.腺Ca(大多数) 2.粘液C

3、 3.未分化Ca（愈后最差）大体 组织肿块型肠癌浸润型肠癌溃疡型肠癌家族性息肉病家族性息肉病结肠CaDukes分期1.A期：2.B期：侵犯浆膜但无淋巴转移3.C期：侵犯浆膜且有淋巴转移4.D期：已有腹腔或远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除A0局限在粘膜内A1侵及粘膜下层A2侵及肌层C1局部C2系膜根部结肠CaTNM分期(UICC) TNM与Dukes分期比较TNM分期法Dukes分期法0TisT1N0 M0AT2 T3BT4任何T N1 C1 N2C C2 任何T N MDN1：13个，N2：4个以上区域淋巴结结肠Ca的转移途径1.淋巴转移肠旁淋巴结系膜血管周围淋巴结系血管根部淋巴结2.血行

4、转移肝、肺、骨3.直接侵润4.种植转移结肠Ca的治疗原则 1.根治手术右半结肠切除术盲肠、升结肠、 结肠肝曲肿瘤左半结肠切除术结肠脾曲、降 结肠Ca横结肠切除术横结肠Ca乙状结肠Ca根治术根据肿瘤位置决定切除范围 2.结肠Ca急性肠梗阻的手术 根治性切除 造口，期再行根治术 3.姑息性手术：内吻合、腹壁造瘘、减瘤术以手术为首选、综合治疗剪开肠旁侧韧带回横结肠吻合乙状结肠切除范围肠系膜下血管根部向内牵开乙状结肠显露腹膜后游离系膜血管乙状结肠及系膜切除肠造口术无瘤术降结肠癌无瘤术横结肠癌无瘤术横结肠癌无瘤术直肠Ca的诊断与治疗致病因素： 1.局部慢性炎症反复刺激 2.腺瘤恶变：家族性息肉病 % 绒

5、毛状腺瘤 % 3.饮食及致Ca物质，便秘 4.遗传因素Carcinoma of rectum直肠解剖直肠血管及淋巴管直肠Ca的大体分型1.肿块型(菜花型)：分化高预后较好2.溃疡型：大于50%，早期可有溃疡，穿孔，出血，感染。转移较早3.浸润型(狭窄型)：浸润生长，转移早，预后差直肠Ca组织学分类1.腺Ca：7585%2.粘液腺癌：1020%3. 印戒细胞癌4.未分化癌：预后差5.鳞癌(肛管Ca)、恶性黑色素瘤等(少见)悪性黑色素瘤恶性黑色素瘤直肠Ca的临床分期一、Dukes 分期 A.肿瘤未侵出浆肌层（5年生存率99%） B.肿瘤侵出浆肌层，无淋巴转移（60%） C.肿瘤侵出浆肌层，有局部淋

6、巴转移（30%） D.肿瘤已有远处转移（10%）直肠Ca的临床分期二、全国大肠Ca协作组(1984年)分期 1.肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 A 2.肿瘤侵犯浅肌层 3。肿瘤侵犯深肌层 B.肿瘤侵出浆膜或侵犯邻近组织，尚能整块切除 C.肿瘤肠旁淋巴转移，供应血管根部淋巴转移，尚能根治 D.肿瘤局部广泛浸润或淋巴广泛转移，不能彻底切除或无法切除，伴有远处器官转移直肠Ca的临床症状1.直肠症状：里急后重，便频，肛门下坠2.血便3.粘液血便(烂鱼肠样)：肿瘤破溃、感染严重时出现脓血便4.肠腔狭窄症状：大便变形，细；排便困难，部分肠梗阻症状5.晚期出现：侵犯膀胱，尿道尿频、尿痛侵犯骶前N剧烈持续性疼痛转移

7、症状，恶液质（早期可无明显症状）直肠Ca的诊断1.临床症状2.直肠指诊（70%阳性）3.大便潜血阳性(重视此类病人可早期发现)4.直肠镜或乙状结肠镜检查5.钡剂灌肠6.超声、腔内B超、CT，MIR（可助临床分期）7.CEA（随访、观察愈后）直肠Ca的手术治疗根治性手术方式：早期可行局部的切除 1.经腹、会阴联合直肠Ca根治术(Miles手术) 2.经腹直肠Ca切除术(直肠前切除术Dixon手术) 3.经腹直肠Ca切除、人工肛门、远端封闭(Hartmann) 4.拉下式直肠Ca切除术 5.后盆腔清扫术：切除子宫全盆腔清扫术另加膀胱切除术 经肛门 经骶后进路肛管Ca手术须行腹股沟淋巴清扫。现在主张

8、以放化疗为主。直肠Ca的手术治疗全系膜直肠癌切除术（TEM) 降低复发率3-7% 1.直视下骶前间隙中锐性分离 2.保持盆腔筋膜脏层无破损 3.切除肿瘤远端直肠系膜大于5cm 直肠Ca的手术治疗保留植物神经手术（PANP)： 1.完全保留骨盆自主神经（TPAN-T2） 2.切除下腹神经丛，保留双侧骨盆丛（CPPN-T3） 3.切除下腹神经丛，保留单侧骨盆丛（PPPN-N+） （ 肿瘤复发率21%）直肠Ca的手术治疗姑息手术方式： 1.病灶局部电灼，冷冻，激光治疗 2.乙状结肠造口术 3.放置金属支架膀胱截石位游离骶前间隙游离直肠周围组织游离直肠切断直肠动脉切断直肠切除病灶肠管切断乙状结肠备造口切断直肠断离直肠后吻合直肠乙状结肠吻合吻 合吻合完毕吻合完毕 端侧吻合直肠端侧吻合直肠吻合器吻