JCI认证带来的医院质量管理理念

1、JCI 认 证带来的全新医 院质量 管 理理念2012-11-07目前国内很多医 院 也想进行 JCI 认证，但他们更想搞明白：耗时费力的 JCI 究竟能 给医院质量管理带来什么裨益？我们亲历这一过程 的体会是：理念上的不同是最大的差异 。理论指导实践，管理理念的提升是对管理的进一步认识与重新定义，也是 JCI 认证给我们带来的真正意义上的启迪。由于 JCI 标准涉及到繁复浩杂的管理层面，在此我们分别从医院管理、医疗服务和后勤保障三大维度对其进行梳理。医院 管 理篇基本质量管理系统 医院是个大的管理系统，部门和科室是子系统。医院的总目标分解到科室，科室目标又分解到个人。公立医院的管理系 统都是

2、按部门设计，是以“等级医院评审”为基础的医院宏观管理，往往把大量的医疗、护理技术内容作为检查的指标，以行政督查、专项评比活动等方法进行评审。医院评审时轰轰烈烈，甚至搞形式主义，评审后各项工作又滑回原点。究其原因是医院没有形成 以病人需求和管理功能需求为核心的基本质量管理系统。 JCI 标准正是在满足病人需求的前提下来设定符合管理功能的内容与环节， 用标准进行定性，再将标准分解为若干测量要素来定量。因此， JCI 标准的 14 个章节都是围绕与病人直接相关的一方面， JCI 对医院的硬件设备并不作硬性要求， 只要符合标准、 管理有序就可以了。系统 安 全理念医院是一个互相关 联、不可分割的多系统

3、组合，某一子系统的故障完全有可能影响到整个系统甚至导致系统瘫痪。大多数医疗问题都可以从系统性上找到根源，JCI正是从安全管理的功能要求出发来设计标准 ，要求医院鼓励员工上报不安全事件，找到系统问题并进行改进， 以完善系统的安全性。JCI 要求医院具备24 小时水电保障，要求在停电、 停水、涉及到病人抢救和手术等关键部位要有备用电和水，并有测试报告。医院消防设施和系 统要有安全保证，员工每年进行消防培训，病房进行病人救护撤离的消防演练。从科室医生操作开始，包括医用废弃物、危 险物品、生活垃圾的集中处理涉及到各部门和科室，需要对员工不 断培训，对流程和环节进行检测评估，使员工养成废弃物安全处理 的

4、习惯。院内感染的预防和 控制是医院的难点和要点，按照JCI 专家的说法，“医疗至少不能给病人带来伤害”。最重要、最难做好的工作就是洗手， JCI 要求医院持续地教育员工，掌握正确的洗手方法。同时，医院每个洗手池旁都应有一次性擦手纸，使用快速洗手液，避免交叉感染。医院药物的使用管 理被作为病人安全的六大目标之一，尤其对高危药物的管理，要求将高浓度电解质一律集中在药房保管，个别科室的确需备用的，要特别保管。对病人自带药、自理药，医院要有合理规定， 对医嘱中的简写字要明确规定，对处方和医嘱的适宜性要进行核对 ，给药时再次核对。持续 质 量 改进在医院质量管理上 ，我们传统的理念与JCI 理念有很多不

5、同。比如，我们认为医院的床位使用率越高越好，而他们则认为床位使用率太高，若超过百分之百就会影响到病人诊疗的同质性，形成安全隐患。再比如，我们在监控医院临床和管理的 20 个领域数据时经常出现检测指标满分，而实际数据并不真实，使监控失去意义。这是因为我们长期 的思维模式就是展示成绩，没有工作后的核对与评估，即 便出现问题也将之归为个人的事，不去从系统上找根源，想办法。 JCI 专家建议，医院全面质量改进与病人安全要由医院领导促进和推动。医院每年应有优先改进项目计划，各科室也要有 1-2 项质 量改进项目。医院在11 个临床领域和 9 个管理领域设立重点监控项目 ，分别设定重点测量指标，纵向进行内

6、部数据的月、季和年度比较 ，横向与相似医院进行数据比较。这样就使医院从广度到深度形成了真正全面立体的质量监控与改进体系。以往的医院质量管 理往往采取一刀切的方法，由上级卫生部门下达评审标准 ，设定检查分值，由各级部门派专家到医院轮番检查、评定。各医院不管以往基础差异，均按照评审标准要求而努力凑分数，最后 以分数高低论英雄。JCI 推崇“ PDC”A 的质量持续改进理念，即找出医院最薄弱、最需改进的 环节，通过不断地“计划、执行、检查、行动”，使质量获得螺旋 式的提高。“缩短CK MRI检查等待时间”是华山医院质量监控和 改进项目之一，以前病人经常因 CT和MRI的等待时 间太长（超过3天）而不

7、满意。放射科用PDCA勺方法，分析了所有 预约检查的数据， 做出将当天检查同一部位的病人分时段集中预约的改进计划，缩短 了病人的等待时间。此后他们不断进行质量改进，目前基本可以做到 病人申请后 4 小时内检查，上午的病人当天完成检查，下午部分病人也能检查。通过这样的质量改 进项目，各科室看到了实实在在的成效，这也为目前推行的 单病种临床路径管理打下了坚实的基础。医疗服 务篇病人需 要与病人满 意20 世纪 90年代以来，服务管理理论已进入“顾客需求为导向”的时代。现代医疗质量的最高标准则是以病人为中心、让病人满意。门急诊病人就诊需求病人到医院来需求的是什么？我们会说医疗需 求 ，但 JCI 专

8、家则认为是医疗流程中的各项服务。病人来到 门、急诊就诊， 首先你要告诉他能不能看这病?要等多长时间？紧 急情况怎么办？医院如果没有这方面的专家和专科，那么哪个医院有？JCI 要求主动为病人服务，以病人需求为导向来设计流程、制度规程，使不同 病人到医院都能及时获得医疗服务。医院要将提供服务的信息告知社区大众，或在医院信息网上能查到。要有明显的告示，告之开诊 时间、专科和专家出诊情况，尤其是医院不开设的专科。病人就诊 时，要有护士进行预检分诊，对本院不开展的专科要详细介绍病人到有关医院就诊，甚至为病人联系好医院及交通工具。住院 病 人需求住院病人的首要需 求是什么？我们往往会说需要床位。JCI 专

9、家则说，病人需要了解 “我得了什么病，为什么要住院，住多长时间，要行什 么检查治疗，能治好吗，要花多少钱” ，其次才是“床位需要等多长时间”。病人和家属需要得到足够的信息来对住院治疗做出理智 的决定： 如何办理住院手续？谁来告知？需要做哪些入院准备？入 院后病人希望被告知：他的主管医生、主诊医生、责任护士是谁？入 院需要做什么？有什么权利与义务？什么时候可以告诉我评估情况 、诊断及治疗措施？什么时候可以出院？出院后是否还需要康复治疗？?针对上述病人需求 ，入院后接待的护士应体贴地为病人介绍主管医生、护士 及入院须知。医生要有规定内（如72 小时） 医患谈话制度，要尽快告知病人病情，拟实施的诊疗

10、方案与替代方案、预期疗效及费用 ， 出院的计划时间及康复治疗要求，对出院后要继续康复治疗或家庭保健的病人要有出院计划，落实病人出院康复的安排，尤其对病人 出院康复可能有困难的病家需要尽早有出院计划，落实出院康复事宜 。同时进行疾病相关的教育与沟通。而我们往往不重视 与病人住院治疗相关的细节，住院前开一张住院证完事， 住院等待不主动告知，住院流程在住院窗口有流程图，入院后介绍是一张入院须知。手术前谈话总是千篇一律，即“手术必须要做， 所有风险你患者承担”。评估与 循证病人评 估JCI 专家到某院门诊中医针灸科检查，看到一位病人在针灸治疗，他翻阅了一个疗程的治疗单，见只有首次治疗前的一次疼痛评估，

11、每次治疗前后都没有再进行疼痛评估，也没有治疗效果的记录。他们认为我们的做法不够科学，对病人要有全面的评估和记录，对治疗的疾病要有明 确的诊断，治疗前后的效果也要评估和记录。JCI 要求，门诊的初诊病人，门诊卡上要有病人基本健康评估信息，疼痛评估、 营养评估、心理评估、康复需要。门、急诊医生在诊疗中要对病人 的病情和全身情况作进一步的评估，对治疗后的效果作评估。这样 医生在看病中对病人的健康信息就有比较全面客观的了解，对诊疗 的反应效果也能准确判断，这些评估是病人正确诊治的基础。以往，病人住院 后 ，医生的重点是病人诊断与鉴别诊断，三级查房；护士执行医 嘱，进行护理记录。除体温单和医嘱单，护理记

12、录往往不放置在住 院病历中而单独存放，医生很少看护理记录，很多医院医生护士不一起交班。而 JCI 则认为住 院 病人的诊疗重点应放在病人评估上，门、急诊对病人的评估和 护士评估记录应一起作为入院后的病人病历信息。护士对入院后病人要做疼痛评估，心理评估，营养评估，滑倒、坠床等评估并记录， 要求病人信息医护共享。主管医生经过询问病史、体格检查、影像检查等，对病人按照循证医学方法进行诊断评估，全面了解病人机体功能情况，以确定下一步的治疗方案；在此基础上要对病人能否手术、手术风险有多大、家属能否承受手术费用等情况进行再评估； 病人入院后的病情变化也要进行动态评估；治疗后有无效果要评估 ；出院后的康复去

13、向、有无困难要评估与计划；手术、麻醉前麻醉 医生要对病人进行评估，实施麻醉前最后几分钟还要对病人进行简要评估与记录；临盆产妇、精神病人、老年体弱易跌倒的病人、未成年人还要进行个性化评估。 JCI 对病人的评估不但要求从病情上完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊疗的承受能力，为病人有针对性地制定最佳的诊治计划和出院计划。JCI 评审不是简单地把检查重点放在病历书写上，专家检查病历是以病历记录为线索，去核实是否进行了这方面的评估，如现用药情况、疼痛评估、 住院前对明确诊断有决定意义的循证医学指标的检查是

14、否完成等等 。总之，按照医院对病人诊疗制度规定的评估动作与记录相互印证 ，缺一不可。循证 医 学JCI 要求按循证医学的方法建立各种标准，如急诊预检分诊标准（5类）、ICU收治标准（4级）、专科疾病诊断标准、专科疾病收治标准、专科疾病的诊疗常规等，其核心思想是：收治病人不能仅凭经验，而是要以生理指标和实验室、影像诊断结果为依据，客观科学地诊治病人。另一方面， JCI 并不硬性要求医生对每位病人都进行鉴别诊断，有些明确的 伤病如创伤、骨折等就没必要鉴别诊断，而是要关注其受伤的范围 和功能。 JCI 也没硬性要求三级查房，能三级查房很好，做不到也不必强求，但绝不能为了有记录而去伪造。但上级医生查房

15、是必须要做的，这是对下级医生工作的审核，证明按循证医学原则核对诊断与治疗没有问题即可通过。病人评估是诊疗工 作的管理核心。评估是基础，是安全的开始，贯穿病人诊疗全过程的评估使医护人员站在更高层面上全面、客观、准确地了解病人的确切情况与需求，这是从“看病”到“看病人”的医学模式 的实实在在转变。 JCI 认证给我们医疗服务带来的最大的理念转变与受益就是“评估”和“循证医学”的应用。防范高 风 险JCI 强调对高风险 病人和高风险服务的有效风险防范，保障病人安全，从而减少医疗纠纷的理念非常值得我们借鉴。我们通常把医疗重 点放在疑难、危重病人的诊治上，但JCI 认证中并没有特别要求对疑难危重病人科室

16、必须进行讨论等规定，他们认为疑难危重病人不是医院质量管理的重点，而是 ICU与专科医生乃至上级 医疗专家的事。他们要求的是对病人病情的监护与即时评估，及时与病人及家属沟通，及时诊疗，预防院内感染及其他并发症，管理上与其他科室基本相似。高风 险 病人JCI 首先通过统计资料来界定哪些病人发生医疗不安全事件的风险最大，于是把受惊吓、思维混乱、有自杀倾向或昏迷的急诊病人、残疾人、 受虐待的病人（包括各种事件的受害者）、儿童以及因为高龄而不 能表述自己的病情、不能理解治疗过程、无法参与治疗决策的病人都归为高风险病人；传染性疾病、免疫抑制病人、需要生命支持的病人（如使用机械通气）也是高风险病人。医院对这

17、些高风险 病人要高度关注，特别对待。首先要进行个体化评估，而后按照评估结果制定防范风险的措施。如老年体衰病人的运动功能评估，坠床、跌倒的评估；气管机械通气病人、免疫抑制病人的感染风险评估。制定风险防范制度和操作规程，培训员工，积极预防 发生深静脉栓塞、褥疮、坠床、院内感染等风险。高风 险 服务JCI 标准把血液透析、输血和血制品、化疗、使用约束具、急诊、各类手术、 麻醉或中深度镇静操作界定为高风险服务。明确这些高风险医疗服务的目的是让医护人员高度重视，并实施一系列防范措施。医院要有针对性地制定制度和操作规程，培训医护人员，审核人员资质审核 ，诊疗前全面评估病人，与病人及家属充分沟通并获得他们的

18、知情同意，操作前要“ Time out ”（术前暂停），操作时病人给予监护 ，工作中集中精力，诊疗后有评估及记录。对高风险病人和 高 风险服务加强管理的理念是为了有效防范风险，保障病人安全，也是减少医疗纠纷的根本途径。后勤 保 障篇我们以往的医院 管 理以监控医疗服务风险为主，作为医疗服务保障的后勤部 门，大多是各自为政，整个医院缺乏计划、协调和相互配合的系统性管理。JCI 标准要求做好医院设施管理与安全的全过程、全方位风险防范与安全监控，尤其是最容易出现问题的有害物质管理、人身和财产的安全与保卫、消防安全、医用设备的维护保障、公用设施的维护、紧急情况预案等 6 个方面。有害 化 学 品 管理

19、国内很多医院缺乏 有害化学品管理意识。医院有多少种类有毒、有害化学品 ，分布在哪些部门，怎么保管，如何防护往往说不清；没有在医院范围内建立有害物质及废弃物清单、标识；对有害物质与废弃物外溢、暴露，无防护设备、操作程序、应急预案及措施；实验室有害物品摆放混乱；员工普遍缺乏有害物质及个人防护意识。JCI 标准则要求医院首先要明确有多少化学危险品，建立化学危险品清单和化学品安全说明书文档（MSDS ,建立有关化学危险品的性质，毒性，危害性等一览表（我院共有化学危险品105种），并根据部门 使用情况培训员工；对废弃的化学危险品、用后的废弃液集中回收 ，实行院内三联单制度，即后勤保障部派专人上门到部门收

20、取，通过计数开出三联单；要有专供废弃化学危险品作为暂存用的库房， 与环保部门联系，请有资质的废弃物处置公司定期处理；根据化学危险品的特性制定应急预案，并配备有害化学品应急处理箱（包括 ：手套、帽子、口罩、胶鞋、吸附垫、水银瓶、眼镜等）；有毒有害试剂应放置于密闭的金属柜中，在柜子外贴上相应的化学危险品 标识，并定期进行检查，实行双人双锁，进出登记的制度管理；在个人防护方面，为专职人员配备防护服、胶鞋、防护手套、口罩、 帽子等，在实验室还要配备洗眼器，安装喷淋装置，以便应急使用 。JCI 标准对放射性同位素的管理也与有害化学品管理一样严格，同位素从进到出每一步都要清楚，防护到位，不能有泄漏、污染。

21、医疗 废 弃物处理医疗废弃物处理涉 及的人员多、面广，是一项很难做好的工作。除化学废弃物要按有害化学品处理外，损伤性废弃物、感染性与病理性废弃物 、药物性废弃物的分类和不同处理也很重要。为此，医院后勤保障部要专门成立“有害物质管理组”，负责对医疗废弃物的管理。首先要加强人员培训，即负责医疗废弃物处理的人员要有资质；其次要加强检查，如定期检查废弃物分类是否合理，各科室、病房送入 的废弃物暂存库房中的医疗废弃物是否有小标签，运送医疗废弃物流程是否合理等。我们检查最多的问题是损伤性废弃物不按分类放置到利器盒中，如感染性病人用过的针头、化疗后废弃物针头等，未按规定放到双层的黄色塑料袋中，并贴上“化疗后

22、废弃物”标签。 此外，医疗废弃物存放、清运、移交、处置和人员防护中都有大量工作要做。有害化学品和医 疗 废弃物的管理往往是牵涉到医院和社会环境安全的源头问题，难点在于员工培训，是一个长期、反复培训与监督下习惯养成 的过程。医用 设 备维护保养医院的医疗设备应 用越来越广，但国内医院大多由医院设备科 / 装备科来采购与登记管理，使用科室维护。但医院有许多便携式POCT仪器如血糖测试仪和研究室的仪器设备，有的由公司赠送，有的用于科研，往往由不同厂家生产，型号也不同。但各科室只使用，没有标准测试 、校对，没有专业的质控管理，有的仪器连医院设备科都没有登记 。JCI 专家要求所有与病人检查有关的仪器设

23、备医院都要正规管理，登记建档 造册，做到来路明确，性能可靠，有操作规程，使用人员有资质， 管理有归口，有定期维护制度；质控部门要对仪器设备进行定期标准测试、校对并记录；按照仪器设备说明书要求进行定期维护保养 ，并在机器上贴注下次保养日期；除颤仪等抢救设备每天进行检试并记录，使其处于随时备用状态；对不合格的仪器设备要及时告示 “设备故障”，并报送维修，使医用设备随时处于符合质控要求的 可使用状态，降低仪器设备的风险，保障医疗工作需求。公用 设 施设备保障医院停电、停水、 停氧气时怎么办？对医院的病人救治有多大影响？对医院的哪些部门有重大影响？这是美国1977年纽约大停电以来三次大范 围停电给医院

24、带来的经验教训。所以 JCI 标准要求医院对此进行评估，要确保24 小 时 水、电正常供应，要有备用发电机，备用水， 至少要在医院停电时满足急诊、 ICU、 手术室、病人抢救等重要地方的 用电、用水和氧气。为此，医院要有 备用发电机，并配备多套EPS系统和UPS蓄电池，以保证麻醉机、呼吸机、除颤仪、监护仪以及信息科、电话总机、血库、医 学检验中心停电时有备用电；备用水要确保血透，手术室等重要部位 的供应；要有对医院医用气体、电线负荷、照明、电梯、通风等公用 设施的评估和制度化维护保养，进行长效管理。消防安全的管、 防 、练医院消防工作我们也做，但远没有JCI 专家要求的那么严格。首先是管：对医院的消防设施设备要检查，消防水泵、烟感、温感消防报警设备以及灭火器分布、数量是否合理和符合要求 ，消防喷淋是否符合要求和有效，自动喷淋口下方是否留有50 公分以上的空间。吸烟是否严格管理。甚至“安全出口”标牌的放置位置的正确性与有效性都在管理的范围中。其次是防：专家带 着梯子和手电掀开天花板查看管道穿墙的洞是否填塞处理 ，查隔断的密封性，消防门是否密封，锁是否合格，消防通道是否通畅，停电时“安全出口”标牌是否能使人看清，病房和医生办公室 有无不安全的电线拖板插座。电线负荷与用电是否有超负荷评估， 保险丝的安全作用，监控设备的有效性，自动喷淋的