等级医院创建工作总结汇报

1、等级医院创建工作总结汇报（20XX年工作总结）尊敬的各位领导、各位专家：大家好！首先，我代表医院及医院全体员工，对医院等级评审专 家组的到来，对各位领导和专家来我院检查指导工作，表示 最热烈的欢迎！在此，也向长期以来关心、和支持我院发展的 领导和各位专家表示衷心的感谢！为迎接这次医院等级评审工作，我院做了充分的各项准 备工作，现在将由我院各院长、科室主任等人员全力配合各 位领导、各位专家的审核工作，请各位领导、各位专家直言 不讳，多对我们的工作提出批评和建议，以促进我院各项工 作的进一步开展，使我院的工作再上一个新台阶。下面，我就医院的基本情况和等级医院创建工作向各位 领导和专家进行汇报：一、

2、医院发展历史回顾：（一）医院的发展历史：医院的前身是“XXX卫生室”，逐渐从“XXX卫生室”到 “XXX专科诊所”、“XXX专科门诊部”、“XXX专科医院”，随 着病人的增多，医疗技术的提高，国家政策的许可，2000年 开始筹建医院，2003年XX市卫生局审批核准成立XXXXX专 科医院，核定床位100张，为一级XX专科医院。2010年3 月新建占地面积60余亩，建筑面积25500血，总投资1亿 元的医院新楼，开放床位300张，准入为三级甲等专科医院。 并核准成为医保和各大商业保险定点医院。（二）医院党建、文化和专科发展特色：医院在2003年建院初始就创建了医院党支部、工会， 在各级卫生健康行

3、政主管部门的正确领导和关心支持下，坚 持以人为本，以病人为中心，弘扬中华文化，以XX专科为 重点学科，坚持“科技兴院”的发展战略，坚持“仁心仁术” 的服务理念，以医疗质量与医疗安全管理为核心，强化医院 管理，以德治院，全面开创医院各项工作的新局面，通过全 院员工的共同努力，医院取得了良好的社会效益和经济效 益，为医院持续快速发展奠定了雄厚基础。医院在XX专科发展上，不仅继承和弘扬了祖传秘方、 验方等特色和专长，并且不断创新，运用中西医结合的方法 治疗XX专科疾病，引入现代XX专科领域的诊疗理论和技术， 开拓XX专科高难度手术、显微手术和微创手术，为XX专科 疾病的患者诊治提供了技术保障。到目前

4、为止，我院是XX 市以诊治XX专科疾病为主导的XX专科特色医院，为社会大 众提供医疗健康服务。二、医院基本情况：目前我院在XX地区享有明显的XX专科特色和优势。因 独具特色、疗效显著而获得社会群众的赞誉与口碑。2012年 我院通过创建并被XX市政府授予“平安医院”的称号，目 前与几家三甲医院成为医联体，现已成为集医疗、预防、教 学、科研一体的具有三级专科医院规模水平的医院，规划3 年之内通过省卫健委评审验收，晋升为三级甲等专科医院。（一）技术优势与人才保障：医院院现有员工450余名，其中专业技术人员360名， 中高级职称人员108名，开放床位300张，XX专科中的XX 科、XX科已成为省级重点

5、专科，XX科、XX科成为市级重点 专科，除了专科科室设置以外，还设有中医科、针灸理疗科、 内科、外科、妇科、眼耳鼻咽喉科、体检科、重症医学科及 与临床相匹配的医技科室和层流手术室10间。（二）设备保障：医院拥有与诊疗技术相匹配的先进医疗设备，有核磁共 振诊断系统、德国西门子螺旋CT、CR成像系统，菲利普DSA、 DR大型X光机、激光照相机、迈瑞全自动生化分析仪、血球 计数仪、多功能麻醉机、彩色多普勒诊断系统、多参数心电 监护仪等先进医疗设备。为中医康复理疗科配备了进口电脑 三围牵引床、激光疼痛治疗仪、温热磁疗仪、中频治疗仪、 电磁波治疗仪、恒温蜡疗仪、膝关节肘关节的CMP康复器、 多功能治疗仪

6、等各种先进康复仪器设备。为患者疾病的诊治 提供了仪器设备的保障。（三）医院信息管理系统完善，医院信息化建设领先：建立和完善医院HIS系统，具有医院管理、财务管理、 住院医师工作站、门诊医生工作站、护士工作站、一通管 理系统、放射科RIS系统、PACS影像中心系统、检验LIS系 统、麦迪斯顿手麻醉系统、电子病历系统、合理用药监控系 统及后勤行政办公室工作站。实现了医院信息化管理及计算 机机房的软件更新和升级。（四）科研项目、新业务、新技术不断拓展：1、科研成果、专利技术、论文：从建院以来医院始终坚持走科技兴院之路，把新业务、 新技术的开展作为医院持续发展新的增长点，不断进行科研 创新，5项科研项

7、目已获省科技进步三等奖，8项科研已活 市级科技进步二等奖，2项临床护理创新技术获得省级专利。 医护人员积极总结诊疗护理技术经验撰写论文。论文除在国 家、省市医学学术活动中进行交流外，并且在省级以上的医 学杂志上发表论文50篇，其中10篇发表在中华系列杂志上。2、XX专科开展高难度手术、微创手术、显微手术：（1）科室开展四级手术，按照国家、省卫生健康委员会 有关规定，必须符合医疗技术准入标准，已经进行审核验收 通过，到20XX年12月四级手术占比达60%。（2）XX专科微创手术已顺利开展，微创手术占比达40%。（3）开展XX专科显微手术成功。（4）在医院开展各类疾病诊疗的同时，经常邀请国内院 士

8、专家来院进行疑难病症会诊，进行高难度手术指导，为我 院开展新业务，救治重症疑难病人起到了进一步的作用。（五）医疗质量稳步提高：1、医疗质量安全管理是医院管理的核心，是医院生存 和发展的基础，从建院初始，医院就重视医疗质量安全管理。 先后制定和完善了一系列关于加强医疗质量管理的制度、措 施，建立和健全了医疗质量管理控制体系，建立健全院科两 级质控组织。2、从抓基础质量入手，开展医务人员“三基”、“三严” 培训和考核，全面落实医疗质量安全核心制度和各项诊疗规 范和诊疗技术操作规程，注重医疗卫生相关法律法规的学习 与培训，依法治院。3、加大环节医疗质量监控，尤其是医疗关键工作岗位、 薄弱服务环节、危

9、重病人诊治等方面进行严格把控，从而确 保了医疗质量稳步提高，保障了医疗安全。病人对我院医疗 服务质量的满意率达到95%以上，未发生过医疗事故。4、开放急诊绿色通道，对急诊患者及急诊外伤患者实 行先救治后付费的原则，使患者得到及时准确的救治，我院 成为市工伤定点医院，尽量降低工伤病人的医疗成本，减轻 病人的负担，以达到低消费、高疗效的目的。目前与我院已 经和许多企业和单位建立急诊绿色通道，平均每年经绿色通 道救治的病人约150余人次，提高了危重病人抢救成功率。5、严格规范诊疗服务行为。认真落实临床技术操作 规范、临床诊疗指南、处方管理办法、抗菌药物临床 应用指导原则病历书写规范等医疗卫生法律法规

10、规章、 规范，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、 合理治疗。规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。6、大力推进单病种和临床路径的开展，目前多种种临 床路径运用于临床，实行单病种管理，达到科学、合理、有 效和降低医疗成本之目的。7、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗 质量安全和患者权益。加强医疗技术临床应用管理，按照医 疗技术临床应用管理办法要求，建立并严格执行医疗技术 准入和手术麻醉等高风险诊疗技术人员资格授权和能力动 态评估管理制度。8、建立健全院感、护理管理制度，并在运行过程中不 断完善与改进，重视医院感染和护理质量安全管理，不断提 高工作人员的安全意识，使医疗质量得

11、到持续不断改进。（六）各项医疗业务及经济指标不断增长：1、各项业务指标明显上升：全年门（急）诊人次达28600人次，出院人次达12685 人次，手术人次达8992人次。开放病床增加到300张，病 床使用率达91.38%，出院者平均住院日W12天，病床周转 次数平均2.25次。2、经济指标逐年递增：医院总收入以10%的增长速度持续增长，每门急诊人次 均诊疗费用增长率近为零，百元医疗收入消耗卫生材料费用 不高于全省同一等级医院上一年度平均值，管理费用占业务 支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值。3、员工福利明显改善：员工收入逐年增加，福利待遇明显提高，员工收入平均年增 长20%。三、创建工

12、作汇报20XX年开始我院就按三级医院管理开展医院工作，今年 按照国家等级医院评审标准，对照标准中三级甲等专科 医院评审的标准要求，开展了创建三级甲等专科医院的各项 工作，通过自查，无单项否决指标，准入指标合格率93.78%， 符合评审标准，向省卫健委申请三级甲等专医院等级评审。（一）提高认识，加强创建组织领导医院等级评审是对医院管理、规模、功能设施、人员技 术、医疗质量、医疗服务水平等综合素质的科学、客观、准 确评价，为做好等级医院的创建工作，首先成立了以院长为 组长、职能科室、临床及医技科室主任为成员的创三甲工作 领导小组，按照评审标准要求分九个专业小组，分别为依法 执业、综合管理、医疗管理

13、、药品管理、医技管理、护理管 理、院感管理、传染病管理、医院服务管理和以临床科室主 任为组长的科室工作小组。实行责任制，要求九个专业小组 和临床科室工作小组各司其职，各尽其责，在做好医院日常 工作的同时做好等级医院创建工作。其次，组织创三甲工作领导小组成员认真学习和理解国 家等级医院评审标准中三级甲等专科医院评审标准和要 求，对照标准逐条落实。动员全院员工积极参与，组织全院 员工培训学习，使全院员工认识到医院评审工作对医院发展 的意义和指导作用，在全院形成了“人人参与评审，事事关 系评审”的氛围。三是医院领导小组成员定期深入科室进行督导整改，并 通过院周会进行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、

14、完善 提高的工作制度，以求取得实效。（二）结合创建工作，医院管理水平不断提升创建等级医院，是一项审视自我，超越自我的过程，医 院更是以此为契机，统一思想，提高认识，明确任务，加强 学习，强化管理，全院员工共同参与，在医院管理、技术水 平上都得到显著的提升。1、医院管理方面（1）严格遵守医疗机构管理条例、中华人民共和国 执业医师法、护士条例、中华人民共和国献血法、中 华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国药品管理 法等医疗卫生管理法律法规规范标准，做到依法执业。（2）制定医院5年发展规划，并由医院员工代表大会通 过。规划把我院建设成专科特色鲜明、学科结构合理，人才 结构合理，科研能力有较大进步

15、的，在市内有一定影响的专 科医院，力争在三年内创建并通过三级甲等专科医院评审， 为人民群众提供符合三级甲等专科医院标准的医疗服务。（3）依据国家、卫生部、省市卫生健康行政部门的相关 医疗卫生管理法律法规，根据我院实际情况，对我院的管理 制度与岗位职责、各种突发事件应急预案进行修订和完善， 用以指导、规范、监督医院各项工作，促进医院发展，提高 医疗质量，保障医疗安全。（4）与医联体医院合作开展预约双向转诊服务，提高双 方合作医院的诊疗技术水平和对医疗资源的利用效率，体现 分级诊治的原则，开展急危重症患者转接服务，对急危重症 患者开通急诊绿色通道。组织义诊，接纳下级院医师来我院 进行培训进修。（5

16、）实行院务公开制度。通过公示牌、电子屏、触摸屏、 网站等，向社会公开医院及卫生技术人员的基本情况、就诊 流程、医疗服务价格、医德医风建设规定、投诉方式等，工 作人员挂牌上岗，接受群众咨询或监督。（6）及时向医院员工公布医院重大决策、重要人事任免、 重大项目安排和大额度资金使用情况；年度财预、决算主要 情况；药品集中招标采购和重点监控使用情况。（7）建立和完善医院HIS系统，实现了医院信息化管 理及计算机机房的软件更新和升级。医院管理、财务管理实 行信息化管理；医院HIS系统具有住院医师工作站、门诊医 生工作站、护士工作站、一卡通管理系统、放射科RIS系统、 PACS影像中心系统、检验LIS系统

17、、麦迪斯顿手麻醉系统、 电子病历系统、合理用药监控系统及后勤物资管理、行政办 公工作站。2、医疗质量管理方面（1）强化医疗质控管理力度。建立完善首诊负责制、会 诊制度、人员及技术准入、医患沟通等医疗质量与医疗安全 管理核心制度，定期对各项制度的执行情况及效果进行检 查，发现问题及时反馈及整改。每月信息通报，严格奖惩。 及时收集整理各类医疗质量管理数据，进行信息统计，需网 络直报的内容及时、准确上报。（2）医疗质量与安全是医院发展的基础，调整了医疗质 量管理委员会、医疗安全管理委员会等10个专家委员会， 合理配置委员会人员结构，由医院管理人员和专家组成，充 分发挥医院专家的管理作用。（3）建立院

18、、科二级质量管理组织，职责明确，院长为 医院医疗质量安全管理第一责任人，科主任为科室医疗质量 安全管理第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进 的管理职能。执行院长查房制度，及时对各科室医疗质量和 医疗安全进行检查和评价反馈。严格住院病历书写质量控 制，定期对各科病历进行检查、评价和反馈，按检查结果给 予奖惩并进行通报。（4）医疗安全是医院工作的重要环节之一，医院每年2 次以上组织全院员工进行医疗卫生相关法律法规规范政策 标准培训，不定期组织医疗服务安全教育培训，及时反馈医 院安全情况，提高员工医疗安全意识。医院近年来未发生重 大医疗过失和医疗事故，亦未发生重大医疗纠纷事件。（5）做好医疗

19、、护理、医技人员的三基培训考核工作。 医务科、护理部制定培训计划、考核、考勤、奖惩措施，并 负责组织实施。通过考核培训，医护人员的诊疗质量、诊疗 技术操作、医疗文书书写医疗活动更加规范。3、护理管理方面加强护理管理，建立健全护理管理制度，重视护理质量 与安全管理，不断提高护理人员的安全意识，使护理质量得 到持续不断改进。注重护理基础质量及危重患者护理质量， 积极开展优质护理服务，开设优质护理示范病房，加强健康 教育，注重出院健康指导，服务指导不断提高，病人满意度 也得到了提高。4、院感管理方面每年进行2次以上医院感染及传染病知识培训，加强院 内感染监控，重视院感重点科室建设，检验科、供应室建筑

20、 布局、流程合理，注重院感重点环节管理，进行全面综合把 关，使院感控制工作得到了切实加强，使院内感染现患率控 制在2%以下。消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学 监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。5、加强药事管理，推进合理用药（1）重点加强抗菌药物临床应用管理工作，明确抗菌药 物三级分类使用权限。开展抗菌药物专项培训、考核，经考 核合格授予抗菌药物使用处方权，重点加强预防性抗菌药物 及联合使用抗菌药物使用督查。（2）严格执行阳光药品采购管理制度。加强对药品不良 反应的监测、报告、分析和评价。每月对抗菌素类进行定期 监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床合理 用药。我院

21、抗菌药物占药品消耗比例控制在30%以下。6、经济信息管理工作不断完善（1）医院定期审查收费项目，严格按照国家规定的项目 和标准进行收费。加强资金运作管理，进行财务监督分析， 保持资金运转良性循环。（2）根据医院规模发展、管理功能要求，稳步推进医院 信息化管理，使医院计算机信息管理适应医院发展的需要。（三）加强专科学科建设，技术水平不断提高1、按照省级重点专科建设标准，进行以院重点专科学 科培育，将不断拓宽开展专科高难度手术、微创手术、显微 手术范围，使专科的技术水平不断提高。2、在现有的学科的基础上发展中医理疗科，发展康复 科，形成诊疗过程的一条龙服务，扩大康复科治疗范围是医 院发展的必然。3、致力打造和发展辅助科室成为市级重点专科。（四）增加设施设备投入1、完善医院现有重点专科、中医理疗科、康复科等科 室医疗设备及后勤服务设施的配置。完善重症监护室和急诊 科的设备配置。2、购进核磁共振成像系统设备等先进设备，为患者疾 病的诊治提供仪器设备的保障。3、完