医院感染监测管理制度(3篇)

1、第PAGE5页共NUMPAGES5页医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的_，漏报率低于_。4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、

2、手术部位感染)制定监控指标。7.消毒灭菌效果的监测7.1压力蒸汽灭菌1、工艺监测。每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测。每包内放化学指示卡，包外粘贴_m指示胶带。3、b-d试验。每日一次。4、生物监测。每月一次。7.2紫外线1、日常监测。灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测。每半年一次。7.3消毒剂1、生物监测。碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测。氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。7.4消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。7.5内窥镜1、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)应每季监测。2、

3、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)，活检钳：必须每月监测。7.6污水、污物1、污水余氯每日_次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。医院感染监测管理制度（二）根据_部医院感染管理办法、医院感染诊断标准的要求，有计划地开展医院感染病例监测，及时统计、分析医院感染发生率、发生部位、高危因素、病原体特点、耐药性、发生发展趋势以及合理使用抗感染药物情况，为控制医院感染提供科学依据，及时采取控制措施，保证医疗安全。院内各级主管部门和临床科室应认真贯彻落实相关要求，减少、控制医院感染的发生，防止医院感染暴发流行。一、医院由专人负责对医院感染病例进行监测

4、。每月对各科室上报和兼职人员检查的感染病例进行汇总、分析。通过分析及时发现医院感染的流行倾向，需要其他科室协调解决时，应及时上报主管部门和院领导，及时解决问题，防止医院感染的流行和暴发。二、兼职人员应对口腔科等重点科室加强监测频率，以提高医院感染的监测效果。同时开展漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的_%，医院部位感染率控制在_%以下，漏报率低于_%。三、确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主任报告，同时认真填写医院感染病例登记表，并于_小时内报医院办公室。四、如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办公室立即报告院长和分管院长，并于_小时内上报上级卫生行政部门同时报区疾病预防控制中心：

5、1、经查证发现医院有_例以上医院感染暴发。2、因医院感染暴发直接导致患者死亡。3、由于医院感染暴发导致_人以上人身损害后果。4、经查证发现医院有_例以上医院感染暴发事件、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求进行报告。医院感染监测管理制度（三）一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病

6、例_小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。四、医院应每年对监测资料进行评估。五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。七、当发现医院感染暴发趋势时按我院医院感染暴发报告与控制制度中的流程进行处理。医院感染病例

7、登记报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期认定。四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于_小时内报告医院感染管理科。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按_传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定