抗感染药物治疗学：骨关节感染

1、骨、关节感染Osteomyelitis and septic arthritis1 概 述2骨髓炎以进行性炎性破坏及死骨形成为特征的难治性感染化脓性骨髓炎、真菌性骨髓炎、寄生虫性骨髓炎关节炎细菌引起化脓性关节炎破坏性最大3临 床4（一）病原菌化脓性骨髓炎血源性：通常为单一病原菌， 80%金黄色葡萄球菌（易停留以及黏附于骨骼和软骨有关）;老年，G-杆菌；药瘾者、长期留置导尿管，可能分离出铜绿假单胞菌。邻近感染灶(损伤、软组织感染)：常为混合感染，金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，G-菌；脚穿刺伤，可分离出铜绿假单胞菌。糖尿病、血管功能不全患者：常为混合感染，凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属、 G-

2、杆菌、厌氧菌。5（一）病原菌2.化脓性关节炎3个月以内婴幼儿：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌。3月-14岁儿童：金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、G-杆菌等。无性传播性疾病危险因素成人：金黄色葡萄球菌、链球菌属及G-杆菌。有性传播性疾病危险因素成人：淋病奈瑟菌、链球菌属，偶见G-杆菌。人工关节感染术后早期（围手术期）：凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌，铜绿假单胞菌、痤疮丙酸杆菌等。关节置换术后3个月后：血源性感染，金黄色葡萄球菌、链球菌属、G-需氧菌、厌氧菌。G-杆菌：静脉药瘾者、老年人、严重免疫缺陷患者。6（二）病因及病理改变1. 化脓性骨髓炎3种感染途径血流性

3、感染损伤性感染：开放性骨折、骨科手术后继发感染，多因清创不及时或操作不规范所致邻近软组织感染：由骨周围软组织感染直接扩散感染4个阶段：脓肿形成骨壳形成死骨形成修复病理特点：骨质破坏与反应性骨质增生并存，早期以骨质破坏、坏死为主，后期有新生骨。7（二）病因及病理改变2.化脓性关节炎4种感染途径：血流性感染；损伤性感染；邻近软组织感染蔓延；医源性。感染3个阶段浆液性渗出：滑膜充血、水肿、白细胞浸润，关节软骨无破坏；浆液纤维蛋白性渗出：渗出、混浊，较多白细胞，软骨不同程度损害，愈合后纤维性粘连；脓性渗出：大量中性粒细胞浸润、红细胞渗出，小血管栓塞、坏死，关节液稠、黄色混浊含有大量脓细胞，滑膜及关节软

4、骨破坏，可侵犯软骨下骨质，愈合后关节重度粘连甚至强直。8（三）临床表现1.化脓性骨髓炎急性血源性骨髓炎，儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨和髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤，有寒战，继而高热至39以上，有明显的毒血症症状。重者有昏迷与感染性休克。非血源性骨髓炎，全身毒血症症状少见。早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。骨膜下脓肿形成后脓肿穿破成为软组织深部脓肿，局部红肿热痛明显。常见的并发症有化脓性关节炎、病理性骨折、关节痉挛和强直。9（三）临床表现10骨髓炎的临床特点临床特点血源感染损伤、邻近软组织感染

5、血运不足发病年龄（岁）1-20；505050感染部位长骨、脊柱股骨、胫骨、颅骨，下颌骨足危险因素菌血症外科手术、创伤、关节假体；蜂窝织炎糖尿病，外周血管性疾病常见细菌金黄色葡萄球菌、G-，常为单一病原菌金黄色葡萄球菌、G-，厌氧菌，混合感染金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性G-，厌氧菌，混合感染临床表现发热、寒颤，局部疼痛、肿胀、活动受限发热、寒颤，局部疼痛、肿胀，关节不稳定局部疼痛、肿胀，溃疡（三）临床表现2. 化脓性关节炎：起病急骤，寒战，继而高热至39以上。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重。11(四)诊断1. 化脓性骨髓炎临

6、床诊断：急骤高热与毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，该部位有一个明显的压痛区白细胞和中性粒细胞增高MRI早期诊断病因诊断：血培养、骨培养2.化脓性关节炎白细胞和中性粒细胞增高关节液多量脓细胞病因诊断：血培养、穿刺培养12治 疗13（一）治疗原则1（血、骨、关节腔液）病原学检查经验治疗病原治疗（治疗反应、药敏试验）2应选用骨、关节腔内药物浓度高且不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。3不宜局部应用抗菌药物。4急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性化脓性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。5外科处理去除死骨或异物

7、以及脓性关节腔液引流极为重要。14（二）抗菌药物的合理应用经验治疗：覆盖金黄色葡萄球菌的基础上+抗G-菌，不能依靠三代头孢菌素或喹诺酮类治疗严重葡萄球菌感染（1）骨髓炎：血源性：MRSA可能大时，万古霉素+抗铜绿的-内酰胺类或氟喹诺酮类（头孢他啶、环丙沙星）；MRSA可能性小时，氯唑西林/苯唑西林+头孢他啶。青霉素、头孢菌素过敏氨曲南、糖肽类过敏利奈唑胺。损伤性感染：万古霉素/利奈唑胺+头孢他啶/环丙沙星；胸骨手术，万古霉素/利奈唑胺（金葡菌、表葡菌感染为主）；污染明显者可为铜绿假单胞菌感染，头孢他啶/环丙沙星。邻近软组织感染：与糖尿病足感染同，需氧菌、厌氧菌混合感染，-内酰胺类/-内酰胺酶抑

8、制剂（或碳青霉烯类）+万古霉素15（二）抗菌药物的合理应用（2）化脓性关节炎3个月以内婴幼儿：耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+第三代头孢菌素；MRSA高发区，万古霉素+第三代头孢菌素3个月-14岁儿童：万古霉素+第三代头孢菌素，直至获得细菌培养和药敏报告。无性传播性疾病危险因素成人患者：万古霉素+第三代头孢菌素/环丙沙星有性传播性疾病危险因素成人患者：三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟）。人工关节感染：万古霉素+第三代头孢菌素/环丙沙星16（二）抗菌药物的合理应用2. 病原治疗：病原宜选药物可选药物备注金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦

9、头孢唑啉，头孢呋辛-内酰胺类过敏患者可选用利奈唑胺甲氧西林耐药糖肽类磷霉素或利福平，利奈唑胺达托霉素，复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用溶血性链球菌青霉素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类、头孢曲松肠球菌属氨苄西林或青霉素氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺或达托霉素17（二）抗菌药物的合理应用病原宜选药物可选药物备注淋病奈瑟菌第三代头孢菌素（头孢曲松等）肠杆菌科细菌氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素，哌拉西林或哌拉西林/他唑巴坦，氨基糖苷类根据药敏试验结果选药，大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见铜绿

10、假单胞菌环丙沙星或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类氨基糖苷类根据药敏试验结果选药，通常需联合用药。拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂18病案讨论19病例141岁男性，两周前在一次车祸中，左倒远端腓骨闭合性骨折。骨折给予切开复位，手术当天给予头孢唑啉治疗并持续24小时。手术后的病程无特殊，直到2天前，他的左下肢的腓肠肌开始疼痛和肿胀。有关深部静脉血栓的检查是阴性的。临床表现上，左侧腓肠肌出现红、肿、热、痛，但患者不发热。其他的体格检查部是正常范围。实验室检查包括白细胞总数、ESR，血肌酐，血尿素氮都是正常的

11、。但骨平片和骨扫描与左侧腓骨的炎症相一致。诊断：急性化脓性骨髓炎20问题1：取骨组织培养，患者既往没有药物过敏史。术后初始给予苯唑西林 2g q6h，合理吗？禁忌症：过敏有效性：致病菌：车祸中的创伤或者术中或术后的院内感染，混合感染抗生素：金黄色葡萄球菌+G-。苯唑西林耐酶青霉素：G+予以最大量12g/d，2g q4h联合三代头孢头孢他啶或喹诺酮类环丙沙星治疗方案:苯唑西林2g q4h iv gtt；头孢他啶 1g q8h iv gtt。21问题2：骨活检组织中生长出铜绿假单胞菌，对哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素和环丙沙星敏感。左下肢疼痛和两天前相比没有加重，没有发热。现在的

12、患者应该如何治疗？他适合使用口服药物治疗吗？没有G+感染，应中断使用苯唑西林传统：氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素。现在：抗铜绿假单胞菌-内酰胺类或环丙沙星氨基糖苷类。大剂量头孢他啶 2g q8h iv gtt（1g-6g/d），4周疗程，每周观察炎症临床表现和血沉、C反应蛋白水平肾功能正常，可联合庆大霉素，4-7mg/kg qd iv gtt静脉给予头孢他啶和庆大霉素4周足疗程22问题3：庆大霉素不良反应监护？耳毒：与血药浓度正相关，1012g/ml时耳毒性危险明显增加，损害前庭功能的多见，表现有眩晕、耳鸣及体位改变时的恶心、 呕吐等。耳鸣一般不伴以听力减退，有时可有眼球震颤。严重中毒可导致各种

13、频率听力损失的完全性耳聋。肾毒：常可逆，血尿、排尿次数显著减少或尿量减少、极度口渴等神经肌肉接头阻滞：少见，呼吸抑制避免与其他肾毒、耳毒、神经肌肉毒的药物联用检测庆大霉素谷浓度同期血药浓度。3. 临床应用特点：单独应用，细菌易产生耐药性。对MRSE、MRSA所致的某些严重感染如脑膜炎、心内膜炎、骨关节感染，采用万古霉素+利福平治疗。4.常见ADR：消化道反应最多1.7%4.0% ，厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等，但均能耐受；肝毒性1%，在疗程最初数周内，少数患者可出现转氨酶升高、肝肿大和黄疸，大多为无症状转氨酶升高，在疗程中可自行恢复，原有肝功能异常者较易发生。5.相互作用：肝药酶诱导剂34氨基糖苷类1. 抗菌谱特点：G-：对G-杆菌有强大的杀灭作用；对G-球菌作用差G+球菌：对MRSA有效；链球菌，无效结核杆菌：链霉素、卡那霉素