重症医学资质培训脓毒症与多器官功能障碍综合征

1、重症医学资质培训脓毒症与多器官功能障碍综合征本章要点1、脓毒症相关概念2、脓毒症临床诊断标准3、MODS病理生理及临床特征4、脓毒症及MODS防治原则2相关概念 （ACCP/SCCM） 感 染(infection)： 指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。炎症反应局限，尚未向全身扩散。 菌血症(bacteremia)： 指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 3相关概念 全身炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome ，SIRS）： 任何致病因素作用机体时引起的全身炎症反应 符合

2、2个或2个以上条件： 1）T 38C or 90 次/min 3） RR20 次/min or PaCO212000/L or 10% 4相关概念 脓毒症（Sepsis）：感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock）：脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome， MODS)：即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。5发病率发生率高（美国每年约有750,000例），发病人数正以年1.5的比例增

3、长死亡率高: 28天死亡率为2850， 200000/年；发费高:每例平均费用US22000,每年US200亿当前，严重脓毒症已经成为非心脏 ICU 内病人死亡的主因。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by inf

4、ection in the presence of organ failure. 6创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤局部炎症全身炎症适度反应免疫反应紊乱MODS痊愈感染、创伤、休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克血液高凝脓毒症发病机制7脓毒症新诊断标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）“感染”及一般指标； 体温改变、寒战、气促、心率快；明显水肿或液体正平衡;意识障碍；高血糖炎症指标：白细胞数改变；C反应蛋白或

5、前降钙素增高血流动力学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低组织灌流变化： 血乳酸增高、皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍： 低氧、尿素和肌酐增高、血小板数降低或其它凝血失常、高胆红素血症、腹胀等8诊断标准严重脓毒症: 合并器官功能障碍的脓毒症;脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态,是严重脓毒症的一种特殊类型。 收缩压 40mmHg； 平均动脉压 2s； 四肢厥冷或皮肤花斑； 高乳酸血症； 尿量减少。9诊断标准多器官功能障碍综合征（ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS) MODS是严重感染、创伤、休克及重症胰腺炎等急性病理损

6、害，导致多个(2个或2个以上)器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血功能等。 临床上MODS多数由脓毒症发展而来。 10感染、SIRS、脓毒症与MODS的关系创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTIONMODSSIRSSEPSIS11历史回顾： 1973年，Tilney 序贯性系统衰竭 1975年，Baue 多系统器官衰竭 MSOF 1977年，Eiseman 多器官衰竭 MOF “七十年代综合症” 1992年，美国胸科医师协会和危重

7、病医学会（ACCP/SCCM） ，MODS，“九十年代综合症” 12MOF 到 MODS 的意义 从MOF到MODS更名的意义大，体现了人们对该综合症有了更深入的了解和认识，即器官衰竭本身并不是一个独立的事件，而是一连串病理过程的一个阶段（阶段上、程度上的诊断），此前往往先出现器官功能不全再发展到器官衰竭。 MODS即动态性生理紊乱过程，“衰竭”则趋向于静态概念。13MODS特点急性继发性序贯性 整体性可逆性病死率高“多米诺骨牌”效应14MODS诱发因素各种原因休克和再灌注损伤SIRS和SEPSIS,严重感染严重创伤、出血、大面积烧伤、SAP和大手术后严重的低氧血症缺血性损害毒物与中毒传统的多

8、系统疾病某些潜在的易发MODS因素肠功能紊乱、菌群紊乱和细菌移位医源性因素:大量输血输液、药物、呼吸机、导管、氧中毒、造影剂、内置物等）15 炎症细胞激活和炎症介质异常释放 组织缺血再灌注损伤和自由基生成 肠道屏障功能破坏和细菌/毒素移位 其它因素的二次打击 MODS发病机制与病理生理16多器官功能障碍综合征的发病机制示意图炎症细胞激活炎症介质释放组织缺血内皮细胞损伤肠道屏障衰竭毒素/细菌移位持续的异常炎症反应MODSMODS发病机制17第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 、SAP严重的SIRSSIRS原发MODS第二次打击休克、感染、缺氧恢复SIRS康复继发MODS“Dietch” MODS的

9、二次打击学说组织损伤18MODS发病机制病理生理肺功能障碍：MODS早期表现;易损器官“始动因子”肾功能障碍：主要由肾缺血和肾中毒所致肝功能障碍：易受损，易忽视胃肠道功能障碍：在MODS发病机制中是不能忽视潜在因素。 胃肠道是MODS的靶器官，同时也是病因的起源部位心功能障碍：多为可逆性,可出现高动力状态，持续高动力 状态则预后不好。 19MODS诊断诊断： 目前诊断MODS标准没统一。 主要依据：1 MODS病因、SIRS。 2 临床症状与体征 3依据病人的生理、生物化学的测定。20MODS诊断要点急性原发致病因素继发受损器官可在远隔原发伤部位致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h）

10、呈序贯性器官受累机体原有器官功能基本健康功能损害是可逆性,发病机制阻断、及时救治器官功能可望恢复21 0 1 2 3 4呼吸系统（PaO2/ FiO2：mmHg） 300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏（Cr：mol/L） 100 101 200 201 350 351 500 500 肝脏（TBIL：mol/L） 20 21 60 61 120 121 240 240 心血管（PAR：bpm） 10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液（PLT：109/L） 120 81 120 51 80 21 50 20 中枢神经系统（

11、Glasgow评分） 15 13 14 10 12 7 9 6 注：1、PAR（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压； 2、计算PaO2/ FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否 应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小； 3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗； 4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。 Marshall的MODS分级诊断标准22诊断MODS需要注意： 1.MODS不仅仅只有感染或脓毒引起，其他损伤性因素如创伤、缺血缺氧等因素也可导致。2.MODS不是衰竭器官或功能障碍器官数目的简单相加

12、，虽然直接的机械损伤可以引起，如“原发性”； 3.某些传统综合症慢性失代偿，仍至临终也可发生多个器官衰竭。 其发生机制、临床特征、治疗和预后与MODS均有不同。23某些临床综合征肝肾综合征？ACS？瓣膜病、心功能不全？中毒？多发伤？24脓毒症、MODS防治原则树立积极的预防观念,监测治疗中的整体观积极治疗原发病，祛除诱因器官支持治疗避免医源性因素对脏器的损害25一、坚持预防是最好的治疗的观点1.应贯彻于疾病诊断的全过程或手术病人的围术期，而不是只限于某些特定的环节 2.应加强临床观察和监测，做到早期诊断，及早处理，早期诊治也是预防26二、积极治疗原发病，祛除诱因 纠正缺氧 纠正休克或低血压 及

13、时有效地控制感染 保持引流通畅 应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 避免大量输血及输液 控制原发病27脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南-控制感染及时诊断病源微生物培养抗生素的使用：最初1小时内 清除感染源28脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南-早期液体复苏 目标性治疗 : 做出诊断6小时内启动输液复苏治疗,并达到以下目标 CVP：8-12mmHg； MAP65mmHg； 尿量0.5ml/kg/hr； ScvO270%。 29脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南-血管活性药物和正性肌力药物分布性休克类型首选的血管加压药物：去甲肾上腺素或多巴胺；如去甲肾上腺素或多巴胺效

14、果不明显，选肾上腺素 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 30脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南肾上腺皮质激素静脉给予氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药无休克时，不用激素治疗脓毒症注意潜在危险 31脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）治疗指南控制血糖肺保护性机械通气重组人体活化蛋白C（rhAPC）血液净化血液制品使用防止DVT合理使用抗酸剂及碳酸氢钠集束化治疗（sepsis bundle）32病例男，14岁，体重：49KG10.2 发热(39-40oC)，10.4 腹痛、腹泻伴恶心呕吐oC BP60/30RR24BPM 心率120次/分；血WBC12.3 N90% pt89

15、X线排除肠梗阻；胸肺CT（）H1N1咽拭子核糖核酸阳性；诊断：重症甲型H1N1流感oC BP40/？RR28次/分 心率150次/分； 少尿，神志淡漠；腹膜剌激征（），四肢涼； CVP2cmH2O血WBC2.98 N86% pt35.8 PT18.7 APTT 74.3 ABG 7.25/89.6/33.7/BE-12；LA11.16； CR306 ；肝损TB109 LDH1346 CPK168增高 33病例7日晚两小时内输入900ml液体。 106ug/kg/min多巴胺，76/31mmHg130/70mmHg，尿量增多代酸 ,心率快10月10日37.ooC BP115/70mmHgRR30

16、次/分 心率140-150次/分；DA10ug 尿量多，头颈部水肿；腹膜剌激征（？），腹水验查（） CVP46cmH2O 血WBC24.9 N90% pt11.6 ABG 7.4/91/32/BE-9；LA9.89； CR115 ；PT21.3 APTT 77.35 FIB2.44， INR1.78， D-二聚体、3P试验均为阳性,双足趾出现疼痛、发黑等栓塞表现34病例PICCO：DA 8 ugCO8.82(4-6) ;CI 5.67(3-5); SVRI 1144(1700-2400); GEDI 562(680-800);ELVVI 8(3-7)治疗FFPPT小剂量LMWA呼吸机PS15F

17、IO20.4 P/F 22535病例主要表现循环衰竭,感染性休克早期液体复苏组织灌注改善？酸中毒乳酸高栓塞 DIC ;抗凝治疗?继发肺损伤“噬血细胞综合征”？36三、脏器支持及功能障碍防治肺：机械通气目前仍是主要的支持方法 肺保护性通气策略 保持病人一定程度自主呼吸有其优越性 应警惕输血所致的肺损伤防VAPVILI 警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛。 液体管理 ECMO是可供选择的支持呼吸的方法。 俯卧位通气 药物37三、脏器支持及功能障碍防治肾 、重点在于预防急性肾功能衰竭，重视肾损伤的高危因素；应设法保证足够的肾脏灌注。 、应避免医源性因素对肾功能的损害。 、积极控制感染 、如已确诊

18、ARF，即应作出相应处理。38三、脏器支持及功能障碍防治肝 、保持良好的内脏血流，避免或减轻对肝脏的缺血、 缺氧损伤。 、避免使用对肝脏有毒性的药物 、维护胃肠道功能 、注意对肝脏的营养支持或保护 、注意对凝血功能的监测和处理 、对肝昏迷，血液净化治疗可能有助39三、脏器支持及功能障碍防治循环: 、不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断 、合理应用心肌正性肌力药和/或降低后负荷药，对心衰病人合理应用-受体阻滞药。 、注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间的平衡。注意对心肌缺血的处理。 、注意及早控制心律失常。 、注意机械通气对循环的不利影响。40三、脏器支持及功能障碍防治胃肠和代谢：保持胃肠道屏障功能至关重要。 、在代谢亢进或已出现MODS时，高热量往往使病情恶