2023放射性肺损伤

放射性肺损伤周婷2023.8.30放射治疗（RT）确定性放疗局部晚期、手术不可切无法手术的恶性肿瘤辅助放疗手术或化疗是确定性治疗放疗用于辅助/巩固治疗RILI肺癌（5%-25%）纵隔淋巴瘤（5%-10%）乳腺癌（1%-5%）放射性肺损伤（radiation-inducedlunginjury,RILI）目前认为ＲＩＬＩ是由多细胞、多因子、多基因参与的复杂、动态反应过程胸部肿瘤放疗后常发生的一种并发症，包括急性放射性肺炎（ＲＰ）和放射性肺纤维化（ＲＰＦ），主要表现为干咳、低热、气短，重者可表现为呼吸困难、胸痛、持续性干咳。ＲＰＦ放射性肺纤维化ＲＰ急性放射性肺炎发病机制、病理、危险因素？临床表现？诊断、鉴别诊断？治疗？预防？RILI发病机制、病理、危险因素1发病机制Chest.2019Jul;156(1):150-162.放射诱发细胞信号传导转化生长因子β(TGF-β)，IL-6血小板衍生生长因子（PDGF）诱导成纤维细胞胶原沉积触发纤维化病理（一）速发期：放射暴露后数小时至数日内，一般无症状：黏膜充血、淤血，白细胞浸润和毛细血管通透性增加，导致肺水肿、Ⅰ型肺泡上皮细胞脱落，渗出性肺泡炎。（二）潜伏期杯状细胞数目增多及纤毛功能障碍导致浓稠分泌物聚集（三）急性渗出期：放射性肺炎，发生于放射暴露后3-12周：内皮和上皮细胞脱落，肺毛细血管变窄和微血管血栓形成。BMCPulmMed2021Jan6;21（四）中间期：肺泡渗出液消退和透明膜溶解，成纤维细胞引起的胶原沉积，间质组织增厚。（五）纤维化：放疗后6个月开始，可进展持续数年。间质组织和肺泡腔内的肌成纤维细胞、胶原增多。肺泡腔缩小，肺体积减小，血管内膜下纤维化和变形导致毛细血管损失，可出现牵引性支气管扩张并发慢性感染危险因素接受≥20Gy（V20）≥30%的总肺容积接受≥5Gy（V5）≥65%的总肺容积平均肺剂量，>20Gy目标位置在中下部肺受照体积、剂量12014放疗增敏剂、放射回忆反应：多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺、吉西他滨、培美曲塞、贝伐珠单抗、依托泊苷同步化疗＞序贯化疗（OR=1.6）接受ICI治疗药物3常规放疗＞立体定向体部放疗适形放疗(CRT)＞调强放疗(IMRT)适形放疗(CRT)＞被动散射质子治疗（PSPT）放射方法22014年龄≥50岁自身免疫性疾病间质性肺疾病曾经或现在吸烟者慢性阻塞性肺病宿主危险因素4放射方法（二）潜伏期杯状细胞数目增多及纤毛功能障碍导致浓稠分泌物聚集Chest

2019Jul;156(1):150-162.3DCRT是适形放射治疗的初始形式，它需要使用多叶准直器手动排列光束与定制模块。IMRT：现代治疗使用最多的技术，允许逆计划计算机优化算法，以选择光束排列和多叶准直器位置的最佳配置，以根据预设的剂量测定目标产生理想的目标剂量和器官保留。PSPT：最常用的质子治疗形式，并利用了质子束中缺乏出口剂量的优势。病理TranslLungCancerRes.2022Feb;11(2):307–322.临床表现2临床表现症状、体征干咳、呼吸困难、发热、胸痛湿啰音或胸膜摩擦音少量胸腔积液，叩诊时可能呈浊音（10%）皮肤红斑可能勾勒出放射野呼吸过速、发绀化验多形核白细胞、ESR、LDH、CRP轻度升高PCT偏低SpO2、PaO2下降胸片急性期渗出期纤维化期RILI肺体积减少伴粗网状影或致密影斑片状肺泡填充影血管周围模糊影不符合解剖单位、而符合放射野边界的直线效应几乎可诊断RILI。然而，适形和立体定向治疗策略的放疗分布复杂，因此不会造成“直线效应”这种影像学表现60岁IIIb期非小细胞肺癌RILD的时间演变治疗前左肺腺癌、左肺门淋巴结转移。RT结束后2个月示放射性肺炎，放射区域内密度增高的模糊影RT结束9个月放射性肺纤维化，肺容积缩小、受限，正常和放射肺实质之间有明显界限。胸部CT

放疗结束后3-5个月照射野内片状磨玻璃影密度淡薄，边缘模糊早期不按肺叶、肺段分布的肺实变其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野机化期牵引性支气管扩张、瘢痕形成、肺体积减少纤维化期CT关键：比较治疗前CT(放射剂量测定信息)与出现症状时的CT，肺受累区域通常与照射区域紧密相符。62岁女性左肺下叶非小细胞肺癌放疗右肺下叶肺癌放疗结束后6月--实变、支气管扩张和瘢痕形成左肺下叶非小细胞肺癌放疗结束后2个月伴肺不张的毛玻璃影。62岁女性左肺下叶非小细胞肺癌放疗放疗结束后12个月放射性纤维化支气管扩张和肺体积缩小正常肺组织和纤维化区域之间的明显界限。左肺下叶非小细胞肺癌42岁女性右乳腺腺癌患者切线照射RILD放疗结束4个月后右肺上叶的周围型毛玻璃影放疗结束26个月后治疗区域附近胸膜下肺纤维化。65岁左肺下叶腺癌左肺下叶腺癌放疗结束后1个月肿块减小局部毛玻璃影放疗结束7个月后纤维化体积缩小、实变和空气支气管影53岁腺癌女性患者3D适形放疗后左肺下叶腺癌放疗结束5个月后纤维化体积缩小、实变和空气支气管影放疗结束后1个月肿块减小毛玻璃影肺功能50%75%29%肺体积（TLC)↓用力肺活量(FVC)↓肺残气容积（RV）↓肺顺应性↓弥散量（DLCO）↓BALF白细胞数目增多在RILI临床特征不典型的病例中排除感染或肿瘤淋巴管炎性播散淋巴细胞为主主要为CD4+细胞中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞也可能增多1234支气管镜检查诊断、鉴别诊断3诊断、鉴别诊断(1)肺受照射病史，多发生于从放疗开始后6个月内；(2)CT：局限在照射区域内的斑片影、通气支气管征、条索影、肺实变影或蜂窝样改变，少数伴有放射区域外的相应影像学改变；(3)至少有咳嗽、气短、发热等临床症状之一，为放疗后新出现或较前加重；(4)排除肿瘤进展、癌性淋巴管炎、肺部感染(细菌、真菌或病毒)、ILD、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、药物性肺炎等。RILI常为临床诊断，极少需要肺活检，只在无法排除替代诊断时才实施活检62岁女性左肺下叶非小细胞肺癌放疗61岁女性，右上叶大细胞癌

(a)放疗结束后7个月右上叶放射性纤维化

(b)放疗结束后11个月软组织充满支气管（箭头），提示肿瘤复发。一例68岁女性，右上叶IIIb期腺癌

(a)放疗结束后15个月右上叶放射纤维化。（b）放疗结束20个月后纤维化发展为凸状轮廓，提示肿瘤复发。RILICTCAE分级系统RPRPF1级无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗轻度缺氧；影像学上肺纤维化改变不超过全肺体积25%2级有症状；需要药物治疗；工具性日常生活活动受限(如做饭、购物使用电话、理财等)中度缺氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围约占全肺的25%~50%3级有严重症状；个人日常生活活动受限(如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起);需吸氧严重缺氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的50%~75%4级有危及生命的呼吸症状；需紧急处理(如气管切开或气管插管)危及生命的并发症(如血液动力学或肺并发症)需要插管机械通气支持；肺部明显蜂窝状改变，范围超过全肺体积的75%5级死亡治疗4支持治疗点击添加标题您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴。您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴。镇咳：右美沙芬、可待因氧疗：静息SpO2≤88%的患者需要氧疗共患病治疗：COPD或心力衰竭症状轻微或无症状的患者无症状、症状轻微观察镇咳、吸氧监测症状、胸片和肺功能可能改善轻度症状吸入性糖皮质激素症状令其苦恼或肺功能下降>10%时才开始糖皮质激素治疗有症状的亚急性放射性肺炎患者糖皮质激素硫唑嘌呤/环孢素≥2级：口服泼尼松龙，1-2mg/kg/d，3-12周内逐渐减量。3-4级：静脉甲泼尼龙2-4mg/kg/天，在6周内逐渐减量。当泼尼松剂量>20mg/d且持续>1个月时，应预防肺孢子菌。不能耐受糖皮质激素有糖皮质激素难治性疾病的患者VSRP的管理流程分级治疗评估与随访1级影像学改变2级有症状（呼吸困难、咳嗽、胸痛）3/4级缺氧恶化，呼吸衰竭，危及生命，ARDS延迟治疗每2-3天监测一次症状如果恶化，则为2、3或4级延迟肿瘤治疗如果怀疑感染，则开始使用抗生素非感染：强的松1mg/kg/d口服ICS预防肺孢子菌如果48小时后恶化或无改善：按3级或4级停止肿瘤治疗住院进行CT扫描、痰培养、支气管镜检查广谱抗生素甲泼尼松龙2-4mg/kg/天ivgtt评估通气支持：氧气、+/-ICCS和支气管扩张剂胸部x光痰培养（病毒、机会性和特定细菌LFT：DLCO/肺活量测定定CT、血液化验、痰培养、+/-支气管镜检查。每周重复胸部x光检查和血液检查，肺功能检查：DLCO/肺活量测定3/4级：类固醇至少8周如果症状复发，逐步增加中国化学会剂量每3个月随访一年，进行CT扫描和LFT。定放射相关机化性肺炎--遵循COP的治疗方法症状较令其苦恼并有呼吸功能受损证据口服泼尼松0.75-1mg/kg/d4-8周病情稳定或改善4-6周将泼尼松逐渐减量至每日0.5-0.75mg/kg/d。症状轻微：观察，不进行特定治疗病情仍然稳定或改善泼尼松3-6个月逐渐减量至停用放射性肺纤维化己酮可可碱—抑制血小板聚集并增强微血管血流量，免疫调节和抗炎。秋水仙碱、青霉胺、干扰素-γ或吡非尼酮—胶原合成抑制剂氨磷汀—细胞保护剂血管紧张素转化酶抑制剂—减少肺纤维化此期的炎症并不明显，应避免抗炎治疗，特别是糖皮质激素，以防引起不必要的副作用。抑制胶原合成及沉积的药物可能可以减缓进一步纤维化RILI预后、预防放疗后3-18个月肺组织灌注和通气可能能改善MLD尽量<20Gy放疗18个月后进一步的改善少见V20＜35%-40%基本信息郭某，男，59岁，2023.8.5入院主诉确诊右肺鳞癌近2年，发热、咳嗽加重伴憋气2周患者基本信息2年余前发现右肺中叶肿块，病理：高分化鳞状细胞癌，BRAFp.V600E19.1%，EGFR扩增；PD-L13%，纵隔、右肺门淋巴结、右顶叶大脑镰旁转移。口服达拉非尼、曲美替尼。复查肿物、淋巴结、颅内转移病灶缩小。2023.2.28胸CT示右肺结节、4R淋巴结增大，3.17-4.6胸部放疗：GTV

60Gy/15次，右肺中叶原发灶+右肺门、2R、4、7组转移淋巴结，7.22海边度假后发热，咳黄白痰，气短、憋气，胸部CT：右肺中叶病灶缩小；右肺及左肺上叶新增斑片实变影，予醋酸泼尼松片36mg、莫西沙星口服8.5胸部CT示右肺弥漫性、左肺尖少量网格影、斑片影较前扩大，密度增高。现病史既往史：糖尿病、高血压1年，对青霉素过敏。吸烟40年，20支／日，戒烟半月。曾接触煤尘10余年父肝癌，母肺癌。既往、个人、家族史既往史、个人史、家族史心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及病理性杂音双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，右肺呼吸音较左侧弱，双肺未闻及干湿性啰音双下肢无浮肿。T:36.5℃;P:72次/分;R:22次/分;BP:120/65mmHg。

查体1血气23感染炎症胸部CT血气：PH7.44，PCO236mmHg,PO262mmHg，SaO290.8%，BE0mmol/L，cHCO323.8mmol/L。右肺弥漫性、左肺尖少量网格影及斑片影，双肺肺气肿、肺大泡，辅助化验、检查WBC9.3×10^9/L，NE%70.8%，EO%0.7%，CRP85mg/L。ALT113IU/L，AST62.1IU/L。放疗结束后4月化疗结束后3月1血气23感染炎症气管镜血气：氧分压62.6mmHg;乳酸2.4mmol/l;二氧化碳分压37.6mmHg。入院化验、检查新冠核酸阴性，IgG阳性(+)，IgM弱阳性。糖化6.9%。淋巴细