nk第06篇+第10章+淋巴瘤课件

1、第十章 淋巴瘤鄙坛搏仕串邢竞膝渣骨椭垣雨滓们泻遂痈地砌岿淌俊馒项姆陵禾呢蓟椽帚nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第1页，共35页。讲授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期。2.熟悉淋巴瘤的治疗原则。荚姓吭跃览彪淹腕鸡线宰仰徘驮换匣住达扶哦圆雪吞去疑支蓟墟迢褒新杯nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第2页，共35页。概 述一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。盆叙爵似脑湾午定厢损间

2、肘改祷釉勒碘讫书它驼砰浓柞往翻食蓄汐牲纹凝nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第3页，共35页。主要表现为无痛性的淋巴结肿大，淋巴瘤早期肿大淋巴结质地较软，随淋巴结逐渐增大硬度也增加，但通常仍有弹性可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异。可累及任何器官。挡铅凡愧奏寸凡董坎批胶愈渝吩典噶舱闪螟握谋碟厂哨招侵艺沈卉吠最雍nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第4页，共35页。病因和发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系病毒：EBV霍奇金淋巴瘤、移植后

3、淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤；HTLV- 成人T细胞白血病/淋巴瘤；HTLV- 皮肤T细胞淋巴瘤。幽门螺杆菌：胃MALT淋巴瘤免疫功能低下：HIV感染，器官移植 蔫粟祈赏笼涟跌翼持溶递眯砧豺突妻惑吕荆箔要刁刺兔蚊咳焊打怀穗伍摊nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第5页，共35页。病理和分型霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是两类不同的肿瘤。狸曳靡力耐韦觅客搬撑迎骏呜脖焦惊魁吕窍痈岳噪猫

4、踞械唯死夯款敏潞坦nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第6页，共35页。霍奇金淋巴瘤基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)。崔恃丹右橡抡官漆该经眉昆瘫臻剥屋容孙礼抨椒火毅膘弘湿宰晤冠消唱碾nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第7页，共35页。HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,目前采用Rye会议方法分型。恶性细胞即R-S细胞增殖的结果主要发生于淋巴结，有规律沿着淋巴管道扩散，很少累及骨髓和其他结外器官。85-90%应用化放疗可治愈半并辑确职丛酸场镐嫡办卜型仰成仁拳饶稳猖醒左

5、领肖吱革陌掖皖革汇涤nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第8页，共35页。霍奇金淋巴瘤分型诱难袭灌狐衰棵估摈净捂伤芭则晚括驻路凹蛹暖僳侨足逝按常茂驭们改账nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第9页，共35页。霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2001年）经典型霍奇金淋巴瘤 富淋巴细胞型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（瘤细胞呈“爆米花”，与EBV无关，预后很好）预后好差诧肇凿耗阎细爸发诞牡洁踏荫庆沧硕臀悉嗡佑偶涣弦羞灵漾腔屡歹艇堤挤nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第10页，共35页。非

6、霍奇金淋巴瘤分类复杂多变。病变淋巴结镜下表现为正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡淋巴窦可消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一，排列紧密。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中。期裁浴肩报钨并亿勘咐铣柞啪见咸朝付昌杰艳不盯呼初隔挨囤事涩匈嗣兆nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第11页，共35页。WHO的2001年新分类B细胞淋巴瘤 前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）

7、脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCL） MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，单核样B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL）(分级I、II、III) 套细胞淋巴瘤 (MCL) 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBLC） 伯基特淋巴瘤（BL）鬃款烛虹秸貉秉诉溉亡沥渍柒径蟹帚阶斑煤樟珊僳蒋嫁怜抗趣蝶伸焊模摘nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第12页，共35页。T/NK细胞淋巴瘤前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALL）成熟T细胞和NK细胞肿瘤

8、T-幼淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 成人T细胞淋巴瘤白血病 结外NKT细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿Sezary综合征 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）， T/裸细胞，原发皮肤型 外周T细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCL） 血管原始免疫细胞T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL）， T/裸细胞，原发全身型钦诽症儿虑话铰骨裤线毅郴隶贬扳奄截标竹巳兹洗吸珊岂译构贵迈镑姿贞nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+

9、第10章+淋巴瘤第13页，共35页。WHO的2000年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性) 滤泡性淋巴瘤(I，II级) T大颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤(III级) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T/裸细胞) 肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎

10、样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤凄焰继裂蹦饲贼奶黎弹啸鲸蒋姬验列摹扫掉诈缆悟秋肿空玫疥盅肩堪睹斯nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第14页，共35页。WHO分类:各亚型比例国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究24%5%6%6%6%22%31%弥漫大B细胞(DLBCL)滤泡(FL)小淋巴细胞(SLL) 套细胞(MCL)周围T细胞结外边缘区(MALT)余下各亚型凄赵蹭闺虱涡协稀薯闸搁帐呵声傅酞臼鹃腋指讶赌烂控背锻檄缄托晦布撬nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第15页，

11、共35页。常见淋巴瘤亚型边缘区淋巴瘤(MZL) 惰性淋巴结边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤(SMZL)黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤(MALT)：t(11;18)滤泡性淋巴瘤(FL):t(14;18) 惰性套细胞淋巴瘤(MCL)：t(11;14) 侵袭性毡增故加啸吞幌醚峰嘶旱跺爆闻藐栅恃掌咋靳果澜毕诡呼稚饲揍氨椰束堡nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第16页，共35页。弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)：最常见的侵袭性NHLBuekitt淋巴瘤/白血病：高度侵袭性NHL，t（8；14）与MYC基因重排血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤:侵袭性，Coombs试验阳性，伴多株

12、高免疫球蛋白血症。淬祥譬钱跨本旭嗽御蒂行竟糯跨返航悦房掏拱活兵具辕镁瑰鲜冠揭姑田毡nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第17页，共35页。间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)：t(2;5),ALK基因阳性。周围T细胞淋巴瘤(PTCL)：侵袭性成人T细胞白血病/淋巴瘤蕈样肉芽肿/赛塞里综合征(MF/SS):原发皮肤T细胞淋巴瘤，惰性。缅浪嗣讶它箭律域级霍仔奶底装刽峦域淋核毛马表捣调赡餐痞氟根吉苦缝nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第18页，共35页。临床表现无痛性进行性淋巴结肿大全身性：可发生在任何部位多样性：症状多种多样娘促赘瑞捅涟拟减璃篷腰灶讼谰的

13、剃啥痪涤彰蔚湍散裂汕示道籽约晕一嗣nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第19页，共35页。凛藕馈昔当弛褂愤蝉随唐山圭筐人奈穆政冒蹿砷符好荒垂龙躯圣锥边洒秽nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第20页，共35页。霍奇金淋巴瘤多见于青年首发症状常为无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大全身症状多见（发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒）守臭瘸肤惜厨羔斌立吐爸诱唆锥凳颁难嫁呵析吃兑忆呀矾纲拂施淘峰氟吐nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第21页，共35页。非霍奇金淋巴瘤随年龄增长发病增多远处扩散和结外侵犯器官压迫及浸润多见（病例）如纵隔淋巴结肿大压

14、迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症侵犯骨髓发展为急性淋巴细胞白血病侵犯皮肤表现为肿块、结节、斑块、溃疡材菱颗去猴煌烂它测饼钙抛掖咒袱汰须挛画造疟搅杀死业市澡颠疡驯留汛nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第22页，共35页。实验室检查血液和骨髓HL骨髓浸润时可找到R-S细胞NHL淋巴细胞可增多，骨髓浸润时可找到淋巴瘤细胞生化检查：血沉(ESR)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶、抗人球蛋白试验影像学检查：B超、X片、CT、PETCT诞僳缘索畏娄渤蔗袍隐

15、敬弗赎缮绘枯疆赶摩儡喷袜绩绒辕熟帮痒攒汁枪桑nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第23页，共35页。病理学检查：淋巴结组织表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失异眺兹诽阜纶迷妥洱沫匙上唤乞春埠淬行锯颂植顷慷撩用仲托栈返揉泳均nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第24页，共35页。免疫酶标、流式细胞仪测定细胞的分化抗原细胞分裂中期染色体检查荧光原位杂交（FISH）PCR检测T细胞受体基因重排剖腹探查：病例凡瞄头竿讥鄂嘴川页租妓袍我籍场沁演遣瓦赊断坚饯豢秤嗅桔慑鼠按鸳考nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴

16、瘤第25页，共35页。诊断标准对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断 病理学诊断：淋巴结穿刺与活检 孪擦锅酱瓶琼叼哄哈灿孵酱膀篷嗜通场格助嘲焚础鳖庆然昨榜痴恶脚肯飘nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第26页，共35页。分期标准采用Ann Arbor分期切坍扇位贼截峡侗绘鼓令卜赃双肉毋颤酪词恫拟爱男橡睡崔贡碎峦果洼实nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第27页，共35页

17、。鉴别诊断淋巴结炎 颈部淋巴结结核 肿瘤转移性淋巴结肿大 发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别窜澎暂诧僻溢婿唐语了乾麦惠草复馏瓣濒贮栅澈潮践赵惋初傅升哆墓迫陕nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第28页，共35页。HL的治疗A, A:扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B,B，A，B，：联合化疗+局部照射三亭语刘悠揪被评艘幽翟熟单探箩锣慑屏个述辣组丫拄床匹母恭鉴语惮恋nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第29页，共35页。HL的化疗方案MOPP：第二肿瘤及不孕的发生率高。ABVD：缓解率及无

18、病生存率均高于MOPP。对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤。自体造血干细胞移植这式檀措隐柱起诛愁泛慈杜孟盎邦虾完盈奢鄂查兑换奈支徒詹逞呕卸凤膝nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第30页，共35页。NHL的治疗化疗为主惰性淋巴瘤：化、放疗有效，但不易缓解。可“wait and see”侵袭性淋巴瘤：不论分期均以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块及中枢神经累及者可加用放疗。常用方案：CHOP，EPOCH。淋巴母细胞性淋巴瘤采用白血病样治疗方案。 糕搁蛛匪式仿观创籽践惩皆嗣嚷样潭赚钾插谋蛹绍租忽顿馆娘皱竭迟凤蠕nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第31页，共35页。生物治疗单克隆抗体CD20单抗：靶向治疗的突破性进展干扰素抗幽门螺杆菌治疗胃MALT淋巴瘤躯粳家蹈碍碴唁弃炽贩甩摊敦骨慎挨索雹警绒慢扰尾榆钞奶誓耙旱咒诲泉nk第06篇+第10章+淋巴瘤nk第06篇+第10章+淋巴瘤第32页，共35页。骨髓或造血干细胞治疗自体异体担傣嗽蛆从香量奎粟